達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的護(hù)理體會(huì)

梁偉霞 蘇麗鳳 蘇 蕾 陳智敏 陳桂玲

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的護(hù)理體會(huì)

梁偉霞 蘇麗鳳 蘇 蕾 陳智敏 陳桂玲

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

目的 探討達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)患者的護(hù)理措施和經(jīng)驗(yàn)。方法 達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)患者10例,術(shù)前做好心理護(hù)理 、腸道準(zhǔn)備、呼吸功能訓(xùn)練，術(shù)后早期進(jìn)食、早期活動(dòng)，密切觀察和預(yù)防并發(fā)癥。結(jié)果 手術(shù)順利，患者術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)食時(shí)間早，住院時(shí)間短，滿意度提高。結(jié)論 達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，全面的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施可以確保達(dá)芬奇機(jī)器人的手術(shù)效果。

前列腺癌根治術(shù)；腹腔鏡；機(jī)器人；圍術(shù)期；護(hù)理

前列腺癌是男性泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一 ，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，手術(shù)治療是目前治療前列腺癌的首選方法[1]?！拔?chuàng)醫(yī)學(xué)是21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)”，迅速應(yīng)用醫(yī)療各個(gè)領(lǐng)域[2]。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)是治療前列腺癌的新型微創(chuàng)技術(shù)，具有操作精準(zhǔn)和3D高清顯示的優(yōu)勢(shì),能夠順利完成開腹手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)所不能完成的很多操作?，F(xiàn)將我科完成的10例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年4月至2016年7月我科共完成10例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，患者年齡52～78 歲，平均 65歲，經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)均診斷為前列腺癌，ECT顯示無骨轉(zhuǎn)移，符合前列腺癌根治術(shù)的條件 。

1.2 手術(shù)方法 患者麻醉成功后，取頭低腳高傾斜25°，雙腿外展，截石位。由助手在患者腹壁取5個(gè)1～2 cm的孔做留置套管用，構(gòu)建機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)后經(jīng)套管植入機(jī)械臂開始手術(shù)。手術(shù)方式采用經(jīng)腹腔前入路順行切除方式。主刀醫(yī)生坐在控制臺(tái)中，通過操作兩個(gè)主控制器及腳踏板來控制器械和一個(gè)三維高清內(nèi)窺鏡，首先分離恥骨后間隙，切開盆底筋膜，縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體，離斷膀胱頸和尿道后，采取雙針連續(xù)縫合行膀胱尿道吻合，于手術(shù)區(qū)放置一根乳膠引流管，手術(shù)結(jié)束。

1.3 結(jié)果 10例患者手術(shù)均按計(jì)劃順利進(jìn)行，術(shù)中沒有出現(xiàn)機(jī)械故障或其他原因?qū)е碌男g(shù)式改變。平均手術(shù)時(shí)間為4 h，術(shù)中平均出血量90 mL，術(shù)后安返病房，術(shù)后平均進(jìn)食時(shí)間6 h，術(shù)后第二天均能下床活動(dòng)，平均住院時(shí)間短于8 d，無手術(shù)并發(fā)癥，患者滿意度99.0%。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，對(duì)預(yù)后的擔(dān)心，同時(shí)達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)是我院最新引進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)，患者缺乏了解，顧慮手術(shù)的安全性、有效性及費(fèi)用，進(jìn)一步加重其緊張、焦慮，甚至產(chǎn)生恐懼。因此術(shù)前心理護(hù)理，減輕患者的緊張焦慮及恐懼心理尤為重要。科室責(zé)任護(hù)士要主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽患者的想法、要求及顧慮，利用所掌握的知識(shí)及科室條件進(jìn)行充分有效的術(shù)前教育，包括：①前列腺癌疾病的相關(guān)知識(shí)，目前的治療水平、預(yù)后及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適、傷口及留置的管道，讓患者提前了解有助于減輕術(shù)后的恐懼同時(shí)有助于術(shù)后宣教，使其配合護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)。②用通俗易懂的語言向患者和家屬講解達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的先進(jìn)性、安全性，利用文字及圖片向患者簡(jiǎn)單介紹達(dá)芬奇機(jī)器人的構(gòu)造、優(yōu)勢(shì)及成功案例。③告知患者及其家屬，雖然與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高，但手術(shù)具有出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快、住院時(shí)間短等突出的優(yōu)勢(shì)，解除患者及家屬的顧慮，使患者能以積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)，積極主動(dòng)配合治療。經(jīng)過精心的心理護(hù)理，熱情關(guān)心、體貼患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，為機(jī)器人手術(shù)的順利開展及術(shù)后康復(fù)起到了積極的促進(jìn)作用。

2.1.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備及營養(yǎng)支持 由于前列腺與直腸毗鄰，術(shù)中有可能損傷直腸，因此要做好充分的腸道準(zhǔn)備[3]。指導(dǎo)患者術(shù)前3 d進(jìn)清淡流質(zhì)飲食并開始口服腸道抗生素，術(shù)前一日下午4點(diǎn)口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑，術(shù)晨行清潔灌腸，徹底清潔腸道。由于前列腺癌早期無癥狀，患者出現(xiàn)癥狀就醫(yī)時(shí)多屬中晚期，且多有不同程度的消耗，患者又多為高齡的老人，故入院后在有效治療的同時(shí)需給予營養(yǎng)支持，積極改善營養(yǎng)狀態(tài)。做腸道準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)該注意防止患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂、脫水等情況，必要情況下遵醫(yī)囑補(bǔ)充靜脈營養(yǎng)。

2.1.3 有效的呼吸功能鍛煉 患者平均年齡為 65歲，多數(shù)有吸煙史，所有患者都需要在全身麻醉時(shí)行氣管插管后再開展手術(shù)，術(shù)后麻醉清醒后才拔管送回病房，氣管插管的過程中呼吸道會(huì)有一定程度的損傷，術(shù)后患者因傷口疼痛或體力原因不敢做深呼吸及咳嗽運(yùn)動(dòng)，加上臥床時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后極易發(fā)生肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此術(shù)前健康宣教時(shí)應(yīng)講解做呼吸功能訓(xùn)練的必要性，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)有效的深呼吸，必要時(shí)遵醫(yī)囑予使用呼吸功能鍛煉器進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。本組患者術(shù)后均無肺部感染。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 ①完善常規(guī)檢查包括：血常規(guī)、血?dú)狻超、胸片、心電圖、CT等，若有異常及時(shí)處理。②備皮及衛(wèi)生護(hù)理：術(shù)前1 d給患者做備皮護(hù)理，范圍包括會(huì)陰部到雙側(cè)大腿的汗毛。此外達(dá)芬奇機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)鏡子入路在臍孔周圍，由于臍孔凹陷于身體表面，易藏污垢，若不清潔干凈將有利于細(xì)菌生長(zhǎng)，護(hù)士備完皮后應(yīng)用酒精棉球擦拭以去除污垢，并告知患者術(shù)前日做好個(gè)人衛(wèi)生：洗頭沐浴，剪短指甲，刮胡子。③機(jī)器人手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者為老年人，手術(shù)室及麻醉復(fù)蘇室環(huán)境溫度低，會(huì)引起人體外周血管收縮,進(jìn)一步加重缺血缺氧，容易導(dǎo)致壓瘡[4]。術(shù)晨在骶尾部貼減壓貼預(yù)防壓瘡。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命征監(jiān)測(cè) 術(shù)后遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測(cè)及常規(guī)低流量吸氧3 L/min至8～12 h，特別是術(shù)后6 h內(nèi)嚴(yán)密觀察血壓、心率及血氧飽和度情況，每小時(shí)做一次護(hù)理記錄。達(dá)芬奇機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中出血少、損傷小，術(shù)后生命體征平穩(wěn),大大降低了患者術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)，也減輕了護(hù)理壓力，達(dá)到醫(yī)患雙贏。

2.2.2 傷口護(hù)理 微創(chuàng)外科不等于小切口外科，他比現(xiàn)行的外科手術(shù)有更小的創(chuàng)痛、更穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境、更準(zhǔn)確的手術(shù)結(jié)果、更短的住院日以及更好的心理療效[5]，從而也對(duì)術(shù)后傷口的護(hù)理提出了更高的要求。采用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助的腹部手術(shù)，患者腹腔打了5個(gè)直徑為1～2 cm的洞，一個(gè)放置吸引器，另外4個(gè)放置機(jī)器人的機(jī)械臂，分別操縱內(nèi)鏡攝影和分離鉗、電剪等介入性手術(shù)器械，所以術(shù)后會(huì)留有5個(gè)小傷口，除引流管口處需隔天更換藥，其余手術(shù)切口無需特殊處理，既降低了傷口感染的概率又減少了醫(yī)生的工作量。由于傷口小，愈合快，沒有滲血滲液，與傳統(tǒng)的傷口對(duì)比，護(hù)理起來簡(jiǎn)單輕松。

2.2.3 管道護(hù)理 患者術(shù)后清醒返回病房后，要向患者及家屬詳細(xì)講述腹腔留置的引流管及留置尿管的目的及重要性，一方面能減輕患者的恐懼，另一方面能讓患者及家屬參與到護(hù)理中來，床頭再人性化地放置防止管道滑脫標(biāo)識(shí)，起時(shí)刻提醒作用,做好防管道脫落的預(yù)防措施。要做好引流液的觀察及記錄，患者創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后引流液少，一般術(shù)后第二天引流液在10 mL左右，術(shù)后第三天可拔除腹腔引流管。

2.2.4 活動(dòng)及飲食護(hù)理 該手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，傷口小，疼痛輕，要求患者術(shù)后第一天下床活動(dòng)。方法為：搖高床頭取半坐臥位10 min，床邊坐3 min，床邊站立2 min，床邊活動(dòng)10 min。責(zé)任護(hù)士及家屬在床邊協(xié)助患者，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，告知早期下床活動(dòng)的意義：促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。告知患者及家屬：禁食狀態(tài)下胃和小腸的蠕動(dòng)明顯下降，肌收縮波紊亂，而在進(jìn)食狀態(tài)下明顯有力和頻繁，節(jié)律規(guī)則[5]，因此早期恢復(fù)飲食可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，防止術(shù)后腹脹。我們的做法是：先讓患者喝溫開水，無嗆咳、惡心嘔吐后，再鼓勵(lì)患者進(jìn)食。告知患者及家屬，配合下床及盡早進(jìn)食可縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。

2.2.5 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.2.5.1 尿失禁 這是腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥。原因是前列腺癌根治術(shù)造成括約肌功能不全、逼尿肌功能的不穩(wěn)定和膀胱的順應(yīng)性下降的結(jié)果。為防止及改善術(shù)后尿失禁的情況，術(shù)后1 d開始指導(dǎo)患者行盆底肌鍛煉：平臥位、吸氣的同時(shí)，肛門及會(huì)陰部同時(shí)收縮，呼吸時(shí)放松，連續(xù)縮肛100下 ，每下30 s以上 ，3～5次/d。如拔除尿管后仍出現(xiàn)尿失禁情況，應(yīng)安慰和鼓勵(lì)患者繼續(xù)行盆底肌鍛煉直至治愈。本組無尿失禁發(fā)生。

2.2.5.2 下肢深靜脈血栓的預(yù)防達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的形成。預(yù)防措施為：術(shù)中穿醫(yī)用彈力長(zhǎng)襪預(yù)防血栓；術(shù)后 6 h病人清醒后即可行踝泵運(yùn)動(dòng)，方法為：盡最大角度地足背伸(讓腳尖朝向軀體，即向上勾腳 )及足跖屈 (讓腳尖向下)，足背伸10 s后，放松5 s，再足跖屈10 s，放松5 s，每次練習(xí)4 min，每天練習(xí)12次；同時(shí)每天早晚溫水泡腳兩次；行下肢肢體腓腸肌按摩，3次/d；術(shù)后一天鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。如患者訴下肢疼痛或者出現(xiàn)紅腫等下肢深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)，通知醫(yī)生行下肢靜脈彩超，做到早期預(yù)防、早期診斷、早期治療。本組無下肢深靜脈血栓發(fā)生。

2.6 出院指導(dǎo) 給患者做系統(tǒng)的出院宣教，讓患者養(yǎng)成良好的飲食、工作、生活習(xí)慣。包括：①飲食指導(dǎo)：出院后加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高纖維素、易消化的低脂飲食，同時(shí)注意少量多餐，還要交代患者忌油膩和辛辣刺激性食物。②活動(dòng)指導(dǎo)：囑患者注意休息，適當(dāng)活動(dòng)(建議休息3個(gè)月)。③尿管護(hù)理：患者出院后會(huì)帶尿管回家，要做好尿道口護(hù)理，注意清潔，防止尿路感染，同時(shí)防止?fàn)坷蚬埽乐鼓蚬艽蛘?，尿管開關(guān)要處于開房狀態(tài)，10 d后到醫(yī)院復(fù)查同時(shí)將尿管拔除。④疼痛指導(dǎo)：告知患者出院后手術(shù)部位可能出現(xiàn)隱痛現(xiàn)象，為術(shù)中牽拉所致，不必?fù)?dān)心，也不需特殊處理，約1個(gè)月隱痛自然消失，如有不適及時(shí)就診。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的引入，使手術(shù)操作更加精細(xì)，在狹窄的解剖環(huán)境中達(dá)到比傳統(tǒng)手術(shù)操作更好的效果，真正實(shí)現(xiàn)了手術(shù)者與患者分離，使手術(shù)環(huán)境更加清潔，減少了感染的機(jī)會(huì)，節(jié)約人力資源系統(tǒng)[6]；手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，疼痛輕，比傳統(tǒng)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)更為安全、有效[7]，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，既降低了患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，也減輕了術(shù)后護(hù)理工作壓力，提高了護(hù)理工作效率。充分系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理，消除患者的緊張及焦慮，積極配合治療和康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高了患者滿意度。

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梁偉霞(1973～)，女，本科，副主任護(hù)師，研究方向：泌尿外科臨床護(hù)理及重癥監(jiān)護(hù)。

R 473.6

B

1673-6575(2016)06-0959-03

10.11864/j.issn.1673.2016.06.52

2016-08-29

2016-10-26)