內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善作用

廖利春，駱國(guó)才，黎慧霞

(1.深圳市坪山新區(qū)婦幼保健院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518122；2.深圳市龍崗區(qū)坪地人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518121)

內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善作用

廖利春1，駱國(guó)才2，黎慧霞1

(1.深圳市坪山新區(qū)婦幼保健院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518122；2.深圳市龍崗區(qū)坪地人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518121)

目的 觀察內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善效果。方法 將2012年12月至2014年12月在我院及協(xié)作單位接受治療的160例危重癥患者納入研究，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組79例和對(duì)照組81例，分別接受內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和鼻胃管鼻飼胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，連續(xù)治療2周后，比較兩組患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、白細(xì)胞、血紅蛋白、血清前白蛋白、白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD3+、CD4+、CD8+，以及并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果 治療后觀察組的BMI、血紅細(xì)胞、血清前白蛋白、白蛋白高于對(duì)照組[(19.33±1.84)kg/m2vs(18.67±1.56)kg/m2；(99.5±12.4)個(gè)/L vs(92.4±12.7)個(gè)/L；(246.2±26.3)g/L vs(225.7±29.9)g/L；(38.7±4.1)g/L vs (36.1±3.8)g/L]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而白細(xì)胞、CD8+明顯低于對(duì)照組[(7.32±1.32)個(gè)/Lvs(8.45±1.84)個(gè)/L；(24.84±4.08)個(gè)/μL vs(28.44±4.07)個(gè)/μL]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；在淋巴細(xì)胞、CD3+、CD4+方面，觀察組明顯高于對(duì)照組[(2.92±0.57)個(gè)/L vs(2.32±0.62)個(gè)/L；(67.84±8.33)個(gè)/μL vs(62.17±5.48)個(gè)/μL；(42.36±6.11)個(gè)/μL vs (36.18±4.92)個(gè)/μL]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為20.3%(16/79)，明顯低于對(duì)照組的50.6%(41/81)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 與傳統(tǒng)鼻飼管胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式相比，內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善危重患者營(yíng)養(yǎng)狀況的有效性和安全性更為顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

內(nèi)鏡下胃造瘺；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；危重癥；營(yíng)養(yǎng)

對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、長(zhǎng)期昏迷而無(wú)法正常進(jìn)食或接受全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)的患者來(lái)說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重不足或胃腸內(nèi)環(huán)境紊亂造成的腸黏膜萎縮、腸絨毛減少甚至潰瘍可嚴(yán)重影響患者恢復(fù)進(jìn)程[1]。全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(total enteral nutrition，TEN)以其安全、經(jīng)濟(jì)和近似生理結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)，逐漸受到臨床醫(yī)師的青睞[2]。鼻飼方式易出現(xiàn)誤吸造成吸入性肺炎，拔管率較高，不利于長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，傳統(tǒng)胃造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需開(kāi)腹，創(chuàng)傷較大，不符合現(xiàn)代微創(chuàng)，精準(zhǔn)的醫(yī)療模式。近年來(lái)，內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)在我國(guó)開(kāi)展逐漸普遍，該技術(shù)無(wú)需外科手術(shù)及麻醉，相對(duì)無(wú)創(chuàng)，應(yīng)用前景廣泛[3]。本研究擬通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式(鼻飼法)和PEG對(duì)危重癥患者營(yíng)養(yǎng)改善和并發(fā)癥情況進(jìn)行對(duì)比，以期對(duì)臨床工作提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年1月至2014年6月于我院及協(xié)作單位接受治療且符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)法自主進(jìn)食者164例危重癥患者納入研究。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組79例和對(duì)照組81例，觀察組接受內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)照組接受鼻胃管鼻飼胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：入院前胃腸功能正常，由于各種原因造成經(jīng)口進(jìn)食困難的危重癥患者；承諾堅(jiān)持至少隨訪6個(gè)月；向患者詳細(xì)交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)利和義務(wù)后，簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重門脈高壓，肝腎功能不全者；上消化道梗阻，胃部腫瘤患者；伴發(fā)急性梗阻性化膿性膽道感染(AOSC)、急性胰腺炎患者；出血傾向明顯者；拒絕接受有創(chuàng)治療或拒絕簽署知情同意書(shū)者。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法

1.2.1 觀察組 患者取平臥位，碘伏消毒、鋪巾。將胃鏡安全置入預(yù)定區(qū)域，調(diào)整胃鏡光源至理想穿刺部位。1%利多卡因麻醉滿意后，于光源位置切開(kāi)皮膚約0.5 cm，將套管針于光源旁0.2 cm處先斜形刺入組織內(nèi)，后垂直刺入胃內(nèi)，確認(rèn)套管針置入預(yù)定位置后，取除針芯，將環(huán)形導(dǎo)絲插入原針芯處，將胃鏡和導(dǎo)絲共同退出。于腹壁牽引導(dǎo)絲，將造瘺管自口腔、食管、賁門直達(dá)胃內(nèi)，使造瘺管蘑菇片與胃壁緊密貼合，用繃帶于腹壁固定造瘺管。術(shù)后8～10 h若無(wú)不良反應(yīng)產(chǎn)生則可注入少量食物，注入量由少到多，第1次100～150 mL，后逐漸增大至300～500 mL，每日注入3～5次。

1.2.2 對(duì)照組 患者取仰臥位，將鼻腔內(nèi)部異物徹底清除，將鼻胃管經(jīng)鼻腔緩慢插入，直至插入50～60 cm鼻飼管，估計(jì)進(jìn)入胃內(nèi)時(shí)，經(jīng)胃管注入20 mL左右空氣，若由預(yù)先放置于上腹壁的聽(tīng)診器中聞及氣過(guò)水音時(shí)，可確認(rèn)鼻胃管已安全置入胃內(nèi)。術(shù)后12 h若無(wú)不良反應(yīng)，可注入少量流食，每次約注入流食400 mL，每日注入3～5次。

1.3 觀察指標(biāo) 采用上述兩種營(yíng)養(yǎng)支持方式，對(duì)危重癥患者連續(xù)治療2周后，分別記錄治療前后兩組患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，白細(xì)胞，血紅蛋白，血清前白蛋白，白蛋白，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，CD3+，CD4+，CD8+，并發(fā)癥等指標(biāo)，并對(duì)各組指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和免疫指標(biāo)比較 兩組患者治療前的BMI、血紅蛋白、血清前白蛋白、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，CD3+，CD4+，CD8+免疫指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和免疫指標(biāo)比較 治療后，觀察組患者的BMI、血紅細(xì)胞、血清前白蛋白及白蛋白共4項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、CD3+、CD4+及CD8+共5項(xiàng)免疫指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療前的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和免疫指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者治療前的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和免疫指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組(n=79)對(duì)照組(n=81) t值P值BMI (kg/m2) 18.3±1.56 18.34±1.42 2.48 0.47血紅細(xì)胞(個(gè)/L) 90.7±13.9 90.2±15.3 3.48 0.54血清前白蛋白(g/L) 190.5±34.1 187.5±35.4 12.74 0.25白蛋白(g/L) 31.2±2.8 30.8±3.3 2.87 0.34白細(xì)胞(個(gè)/L) 8.97±1.53 9.01±1.45 2.25 0.74淋巴細(xì)胞(個(gè)/L) 1.48±0.51 1.52±0.48 1.44 0.42 CD3+(個(gè)/μL) 61.44±6.01 62.84±6.23 3.47 0.57 CD4+(個(gè)/μL) 34.12±5.03 34.47±4.28 1.36 0.52 CD8+(個(gè)/μL) 30.91±3.43 31.05±3.57 2.08 0.37

表3 兩組患者治療后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和免疫指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者治療后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和免疫指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組(n=79)對(duì)照組(n=81) t值P值BMI (kg/m2) 19.33±1.84 18.67±1.56 2.17＜0.05血紅細(xì)胞(個(gè)/L) 99.5±12.4 92.4±12.7 6.74＜0.05血清前白蛋白(g/L) 246.2±26.3 225.7±29.9 11.47＜0.05白蛋白(g/L) 38.7±4.1 36.1±3.8 3.73＜0.05白細(xì)胞(個(gè)/L) 7.32±1.32 8.45±1.84 1.76＜0.05淋巴細(xì)胞(個(gè)/L) 2.92±0.57 2.32±0.62 0.87＜0.05 CD3+(個(gè)/μL) 67.84±8.33 62.17±5.48 5.58＜0.05 CD4+(個(gè)/μL) 42.36±6.11 36.18±4.92 8.54＜0.05 CD8+(個(gè)/μL) 24.84±4.08 28.44±4.07 3.53＜0.05

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 兩組患者均未出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞、腹膜炎、導(dǎo)管泄漏等情況。并發(fā)癥主要局限于腹瀉、嘔吐、吸入性肺炎和鼻黏膜損傷等，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為20.3%(16/79)，明顯低于對(duì)照組的50.6%(41/81)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.54，P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)無(wú)法正常進(jìn)食的危重癥患者來(lái)說(shuō)是維持營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)的主要治療方法，可為患者提供蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、糖類和必要維生素等，使患者增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)機(jī)能恢復(fù)以縮短康復(fù)時(shí)間。傳統(tǒng)常用鼻飼胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，該方法雖然簡(jiǎn)便、有效，費(fèi)用低廉，但該方法造成鼻黏膜損傷、上消化道潰瘍、吸入性肺炎和醫(yī)源性損傷的概率較高，對(duì)患者健康造成的二次損傷較大，不利于危重癥患者快速脫離危險(xiǎn)[4]。因此，探尋一種更為有效且安全性更高的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療手段具有重要意義。PEG已廣泛應(yīng)用于國(guó)外營(yíng)養(yǎng)支持領(lǐng)域，Hirao等[5]對(duì)重度顱腦損傷患者使用PEG僅10 d后，患者血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白等指標(biāo)即可取得明顯改善。Oterdoom等[6]研究發(fā)現(xiàn)PEG療法較之單純鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)說(shuō)，可明顯提高患者淋巴細(xì)胞數(shù)目，免疫蛋白含量，進(jìn)而提高患者免疫能力。

本研究中，與鼻飼法相比，接受PEG療法的患者在BMI、血紅蛋白、血清前白蛋白、白蛋白方面具有明顯改善。尤其是血清前白蛋白方面，觀察組比對(duì)照組高9%左右，對(duì)危重癥患者來(lái)說(shuō)具有重要意義。至于免疫力改善方面，PEG組在淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，CD3+，CD4+，CD8+方面較鼻飼法均具有明顯改善，與Oterdoom等[6]研究結(jié)果相似。PEG療法明顯的原因可能為胃造瘺法使用的管腔較粗，可以接受富含纖維素等相關(guān)食物，營(yíng)養(yǎng)更為均衡；其次胃造瘺術(shù)實(shí)施過(guò)程中為定點(diǎn)精確操作，減少了對(duì)消化道黏膜的損傷，更加有利于相關(guān)食物的消化與吸收[7]。在PEG安全性方面，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥概率僅為20.3%，且多局限于誤吸、腹瀉和嘔吐等方面。此不良反應(yīng)多為營(yíng)養(yǎng)液輸入速率和配備比例不適于患者有關(guān)，經(jīng)簡(jiǎn)單的調(diào)整即可治愈，具有較高的安全性。

本研究尚有幾點(diǎn)局限性：(1)納入病例相對(duì)較少。(2)本研究仍為單中心調(diào)查，具有較強(qiáng)的地域性，下一步應(yīng)進(jìn)行多中心調(diào)查，降低各種偏倚。(3)本研究所納入的觀察指標(biāo)仍不夠全面，例如血漿脂多糖、D-乳酸濃度和尿乳果糖/甘露醇比值等尚未納入研究，下一步的研究中將對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行精確比較，以便對(duì)PEG療法進(jìn)行更為科學(xué)的評(píng)估。

綜上所述，與傳統(tǒng)鼻飼管胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式相比，內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善危重患者營(yíng)養(yǎng)狀況的有效性和安全性更為顯著，值得臨床廣泛推廣。

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Improving effect of enteral nutrition support of endoscopic gastrostomy on nutritional status of critically illpatients.

LIAO Li-chun1,LUO Guo-cai2,LI Hui-xia1.1.Department of Internal Medicine,Shenzhen Pingshan New District Maternal and Child Health Hospital,Shenzhen 518122,Guangdong,CHINA;2.Department of Internal Medicine, the Pingdi People's Hospital of Longgang District,Shenzhen 518121,Guangdong,CHINA

Objective To discuss the effect of enteral nutrition support of endoscopic gastrostomy on improving nutritional status,and provide theoretical basis for clinical work.Methods A total of 160 cases of critically ill patients hospitalized from December 2012 to December 2014 in our department,were selected as the study objects.According to the random number table,these patients were divided into experimental group(n=79)and control group(n=81), and respectively received enteral nutrition support of endoscopic gastrostomy and nasogastric tube intestinal nutrition support.After continuous treatment for two weeks,body mass index(BMI),white blood cell,hemoglobin,serum albumin,albumin,lymphocyte count,CD3+，CD4+，CD8+and complication indexes of each group were observed and compared.Results After the treatment,BMI,red blood cell,serum pre albumin,albumin in the experimental group[(19.33± 1.84)kg/m2,(99.5±12.4)/L,(246.2±26.3)g/L,(38.7±4.1)g/L,respectively]were significantly higher than those in the control group[(18.67±1.56 kg/m2,(92.4±12.7)/L,(225.7±29.9)g/L,(36.1±3.8)g/L,respectively](P＜0.05).However, white blood cells and CD8+in the experimental group[(7.32±1.32)/L and(24.84±4.08)/μL]were significantly lower than those in the control group[(8.45±1.84)/L and(28.44±4.07)/μL](P＜0.05).Lymphocyte,CD3+and CD4+in the experimental group[(2.92±0.57)/L,(67.84±8.33)/μL,(42.36±6.11)/μL,respectively]were significantly higher than those in the control group[(2.32±0.62)/L,(62.17±5.48)/μL,(36.18±4.92)/μL,respectively](P＜0.05).The incidence rate of complications in the observation group and control group were respectively 20.3%(16/79)and 50.6%(41/81),and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Compared with the traditional nasogastric tube enteral nutrition support mode,the effectiveness and safety of enteral nutrition support of endoscopic gastrostomy on improving nutritional status of critically ill patients are more significant,which is worth widely using in clinical practices.

Endoscopic gastrostomy;Enteral nutrition;Critically ill;Nutrition

R459.3

A

1003—6350（2016）15—2460—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.016

2016-02-20)

廣東省深圳市龍崗區(qū)科技創(chuàng)新局2013年度資助項(xiàng)目(編號(hào)：YS2013207)

廖利春。E-mail：2013207ys@126.com