李海松教授治療不射精癥藥對淺析

馬健雄 祝雨田 王繼升 李霄 董雷 王彬

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李海松教授治療不射精癥藥對淺析

馬健雄 祝雨田 王繼升 李霄 董雷 王彬

不射精癥在臨床上屬于男科的疑難雜癥之一，也是引起性功能障礙所致男性不育癥的主要原因。中醫(yī)對本病雖無單獨記載，卻對其認識較早。李海松教授認為其基本病機是“精氣虧虛為本，瘀血阻竅為標”，兼夾肝郁、痰濁、濕熱等病理變化。在臨床上，對本病的辨治經(jīng)驗豐富，見解有獨到之處，善用中藥藥對靈活加減治療本病，療效確切，現(xiàn)對其具體藥對做一淺析，以拓展本病的治療思路。

不射精癥； 藥對； 臨床應用

不射精癥(anejaculation, AE)是指男性在性交過程中陰莖能夠維持正常勃起，并可完成正常的抽送動作，但無法達到性高潮獲得性快感，也不能在陰道內(nèi)排出精液，性交后尿液檢查無精子及果糖，偶有遺精現(xiàn)象或手淫時能射精的一種性功能障礙。本病主要見于青壯年男性，常導致男性不育癥,約占性功能障礙所致不育癥的72%[1]，可嚴重影響夫妻感情,甚至引起家庭破裂,給患者精神心理造成較大的壓力。西醫(yī)主要是以加強性教育、心理疏導、經(jīng)直腸探頭電刺激誘發(fā)射精等方式治療本病，但在一定程度上受到患者的排斥，難以達到滿意的療效。

本病當屬于中醫(yī)“精瘀”“精閉”“精不泄”的范疇，其病位在精室。李海松教授認為AE以“精氣虧虛，瘀血阻竅”為基本病機，且多夾兼證，病機特點為虛實錯雜，臨床上常運用“益腎填精，溫陽化氣，活血通竅”的基本思路治療本病，每獲良效。筆者有幸跟隨李海松教授學習，受益匪淺，現(xiàn)將李海松教授治療AE的思路做一淺析，以供同道參考。

1 益腎填精，溫陽化氣

腎為先天之本，其藏精，主生殖；又為作強之官，所化腎氣能司膀胱、精關(guān)之開闔?！秲?nèi)經(jīng)》云：“二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子?！币虼耍I在男性正常射精過程中主要起兩個方面的作用：一是封藏作用，使腎中精氣保持充盈、滿溢狀態(tài)，以化生足夠的精液；二是推動作用，即腎精所化陽氣，在射精過程中把足量的精液排出體外。而不射精癥即是由于腎精不足、陽氣虧虛無以化生和推動精液所致。徐福松認為不射精的主要病機在于腎虧所致精關(guān)開合失度[2]。故李海松教授將“益腎填精，溫陽化氣”作為本病的基本治則。

1.1 肉蓯蓉—黃精

肉蓯蓉咸甘而溫，善補腎陽，益精血，其補腎益精，暖而不燥，滑而不泄，用治腎虛精虧，精液稀薄等癥?！侗静輩R言》言其“養(yǎng)命門，滋腎氣，補精血，為男子丹元虛冷而陽道久沉之平補劑也”。黃精性味甘平，能補諸虛，填精髓，為平補肺脾腎三臟之品?！侗窘?jīng)逢原》載：“黃精，寬中益氣，使五臟調(diào)和，骨髓強堅，肌肉充盛，皆是補陰之功?！?/p>

李老師重用二藥(肉蓯蓉20 g、黃精30 g)取其補腎填精之功，促使精液化生，提高精液質(zhì)量。且肉蓯蓉尚能提高性欲，降低射精閾值，研究表明肉蓯蓉所含甜菜堿及麥角甾苷具有雄性激素樣作用[3]。黃精則能夠使胰島素受體與胰島素結(jié)合率提高，從而起到調(diào)節(jié)血糖的作用[4]，因此，對糖尿病并發(fā)神經(jīng)損害所致的AE用之最佳。如在備孕期間可與枸杞子、菟絲子、沙苑子、黃芪等品聯(lián)合應用，增強補腎生精之力。

1.2 生麻黃—細辛

麻黃雖常用于發(fā)汗解表、平喘消腫，但亦有很強的溫陽通竅作用?！肚Ы鹨健分^：“麻黃治水腫氣喘，小便不利諸法，雖曰皆取解表，然以開在內(nèi)之閉塞，非以逐在外之感邪也。”細辛性味辛溫，辛者能散，溫者能通，故善走竄全身，宣泄郁滯，祛風散寒，通利九竅?！侗静菡x》言：“細辛，芳香最烈，故善開結(jié)氣，宣泄郁滯，而能上達巔頂，通利耳目，旁達百骸，無微不至，內(nèi)之宣絡脈而疏通百節(jié)，外之行孔竅而直達肌膚?！惫手委熌I氣不足、腎陽虛衰所致不射精癥用之尤宜。

李老師重用生麻黃(常用15～20 g)治療AE其意有二：一借麻黃發(fā)表之力宣上竅以利下竅，起提壺揭蓋之用，且生用通竅之力強，炙用平喘之力彰；二借麻黃溫陽化氣助精關(guān)開闔有度，使精滿則有力排出。現(xiàn)代藥理研究證實，麻黃具有興奮中樞神經(jīng)作用，能增強興奮性及精道平滑肌收縮力，同時增加膀胱括約肌肌力，有利于促進射精[5]。應用細辛時以3～5 g為佳，小劑量通竅，大劑量麻醉，且煎煮不當容易中毒。此外，臨證時若見腎陽虛衰，常畏寒肢冷、腹痛而瀉，小便頻數(shù)者，常配伍制附子、桂枝增強溫陽化氣，散寒通滯之力。

2 活血化瘀，通絡開竅

李海松教授認為“瘀血阻絡、精竅不通”為本病的重要因素，而與射精功能相關(guān)的精囊、前列腺所在之精室應歸屬中醫(yī)“奇恒之腑”，此處乃氣血交會之所，其生理特點是“亦藏亦泄”，當以氣血、津液疏通為本。但由于其結(jié)構(gòu)隱匿屈曲不利疏泄，位處下焦又常常受到“壓迫”，加之患者多年紀較輕，性知識缺乏，單純?yōu)檠娱L射精時間而強行忍精不射，均可導致精室中聚集敗精瘀血，日久阻塞精道通暢，使射精不能。另有腎氣虧虛之人，無力推動精室血行，故易釀生瘀血之變。王琦等[6]認為，不射精癥的病機一是濕熱瘀血等閉阻精巧,以致精道瘀阻,不能射精；二是肝腎虧虛,精關(guān)開合失調(diào),而致不能射精。但無論虛證還是實證,其根本又都由于精道阻滯,精巧不開,以致精液不能外泄。

2.1 馬錢子—水蛭

馬錢子苦溫，有大毒，功善散結(jié)消腫，活血通絡止痛?！夺t(yī)學衷中參西錄》言：“馬錢子開通經(jīng)絡，透達關(guān)節(jié)之力，遠勝予它藥也?！彼蜗炭嘈云?，有小毒，入肝經(jīng)，走血分，行脈絡，故善破血逐瘀，散結(jié)消癥，功效峻猛，用之治療本病能夠活血破積，通行絡脈，使精室血行通暢，敗精瘀血得除，精液盈滿自能排出。

臨證時常將二藥合用(制馬錢子粉0.3～0.5 g，水蛭6～10 g)。藥理研究表明[7]，馬錢子所含的士的寧成分對整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)都有興奮作用，首先興奮脊髓的反射機能，其次興奮延髓的呼吸中樞及血管運動中樞，并能提高大腦皮質(zhì)的感覺中樞機能。因此，用于AE患者可以提高其神經(jīng)興奮度，較快達到射精閾值，唯本品毒性較大，應用時應注意使用量最好在每天0.3～0.5 g(打粉沖服)為宜，可保證安全和療效；又因AE患者往往兼有勃起功能較差的情況，由于陰莖勃起不能達到足夠硬度，而致局部壓力過小，精液不易排出，故以水蛭活血化瘀，改善勃起，同時可適量配伍蜈蚣、鹿茸粉等活血通絡、溫腎壯陽之品，通達肝脈，引血入宗筋，使其得以氣血濡養(yǎng)而自能堅硬勃起。

2.2 琥珀—王不留行

琥珀性味甘平，能活血散瘀、利尿通淋，常治療濕熱、瘀血、癥瘕積聚阻塞溺道而致小便不利，由于精道與溺道最終相互交匯，故可用之除瘀血、開精竅?！侗静萁?jīng)疏》言：“琥珀，專入血分，能消瘀血……其從辛溫藥則行血破血、從淡滲藥則利竅利水，從金石鎮(zhèn)墜藥則鎮(zhèn)心安神。”王不留行味苦、性平，善通利血脈，性走而不守，亦有利尿通淋之功，且入下焦血分、水分，對治療AE之瘀阻精道之證尤宜。

因AE患者病程一般較長，瘀阻日久，非長期治療而瘀不得化，故李海松教授將二藥合用(琥珀3～6 g沖服、王不留行30 g)，引諸藥深入，達活血化瘀，通利精竅之功。且李老師認為精液、乳汁皆為陰血化生，各居其道，王不留行常以通行乳汁見長，故亦可通行精液，臨證時可與炮山甲、黃芪等益氣活血之品配伍用之，以增其效。

3 疏肝解郁，除濕化痰

由于AE患者在性生活過程中不能射精，甚至影響生育，因此其心理多有壓抑情緒產(chǎn)生，加之現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)偏于肥厚，易傷及脾胃，釀濕生痰，故在臨床診療時常見肝、脾、腎等多臟腑功能失調(diào)，瘀血與氣滯、痰濁、濕邪等多種病理因素夾雜，最終則影響到精竅的通暢而導致AE產(chǎn)生。因此，李老師常在“溫腎填精、活血通竅”的基礎上隨證加減，通過疏肝解郁、除濕化痰等方法，開通精竅。

3.1 柴胡—白芍—刺蒺藜

柴胡苦而微寒，善疏肝解郁，條達肝氣，疏散之中又能推陳致新；白芍酸苦而甘，其性微寒，能養(yǎng)血柔肝，行血散邪；白蒺藜辛苦而性平，主入肝經(jīng)，因本品苦泄辛散，其性宣行快便，功能疏肝而散郁結(jié)，尚入血分而活血，故可用治胸悶、脅脹、乳閉諸癥?！侗静輩R言》云：“刺蒺藜，去風下氣，行水化瘀之藥也。其性宣通快便，能運能消，行肝脾滯氣，多服久服，有去滯之功。”

臨床上常將三藥合用(柴胡10 g、白芍20 g、刺蒺藜30 g)，發(fā)揮“理氣解郁，養(yǎng)血柔肝”之功效，尤對心理壓力過大、肝郁證候表現(xiàn)明顯的AE患者效果明顯。刺蒺藜雖多治婦科乳疾，但李老師重用之，即借其長于疏通肝經(jīng)循行之處郁滯竅閉，用于本病則能開通精竅。處方時可隨癥加減，如肝郁化火可配伍牡丹皮、梔子清肝涼血；伴有失眠可配伍合歡皮、首烏藤、酸棗仁調(diào)肝養(yǎng)血。

3.2 石菖蒲—遠志—郁金

石菖蒲辛苦而溫，辛開苦泄，溫化陰邪，故善化痰開竅，除濕和胃?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載“本品主風寒濕痹，咳逆上氣，開心孔，補五臟，通九竅，明耳目，出音聲。久服輕身，不忘，不迷惑，延年”，故用于治療AE之痰濕阻滯精竅最為對證。遠志辛苦微溫，因味辛通利，故能祛痰開竅，消散癰腫。郁金辛苦微寒，因亦具辛苦之味，故能解郁開竅，且其性寒，兼有清心之功。

痰濕皆為陰邪，易下注聚集精室，阻塞精道，若與瘀血互結(jié)則病久難除，臨證時將三藥合用(石菖蒲10 g、遠志10 g、郁金10 g)，即取菖蒲郁金湯之意，增強化痰通竅之力，且三藥均有活血之功，用之尤宜。

3.3 威靈仙—路路通

威靈仙性味辛溫，辛者能散，溫者能通，既能走表祛風，又通行十二經(jīng)絡，故善祛風除濕，通絡止痛。《藥品化義》言：“靈仙，性猛急，蓋走而不守，宣通十二經(jīng)絡，主治風、濕、痰壅滯經(jīng)絡中，致成痛風走注，骨節(jié)疼痛、或腫、或麻?！甭仿吠ㄎ犊嘈云剑莒铒L活絡，利水消腫，兼可通乳?！侗静菥V目拾遺》言其“亦能通十二經(jīng)穴”，故常用于治療風濕阻絡，氣血周流不暢，水腫小便不利，婦女經(jīng)少經(jīng)閉，乳汁不暢。

李老師將二藥合用(威靈仙15 g、路路通15 g)意在增強除濕化痰，溫經(jīng)通竅之力，從而增強在泌精、射精過程中的順應性，減少排精阻力。臨證時若伴有濕熱下注，小便黃赤，尿道疼痛癥狀，可配伍通草、金錢草等清熱利濕止痛之品，達清利下焦，直開下竅之效。

4 臨證驗案

患者，男，25歲，2016年5月3日初診。主訴：婚后1年，同房性交時不能排出精液。病史：患者1年前結(jié)婚，發(fā)現(xiàn)與愛人同房時不能順利射精，伴勃起硬度稍差，性欲較低，性生活每月3～4次，婚前曾有手淫史5年，頻率較多，每周1～2次，自慰時能正常射精，射精潛伏時間約為15分鐘左右，婚后手淫也可排出精液，不射精期間并無遺精現(xiàn)象。目前雙方考慮備孕，故來就診。來診時見形體肥胖，訴近半年勃起不佳，硬度變差，常有困倦乏力，腰背痛，勞動時汗出量多，平素食欲尚可，睡眠質(zhì)量一般，小便正常，大便質(zhì)稀不成形，1～2次/天。否認糖尿病病史及煙酒史，舌淡胖有瘀點，苔白脈弦。診斷為：不射精癥。辨證為脾腎虧虛，瘀血阻竅。李海松教授以“補腎健脾，溫陽化氣，活血通竅”立法，處方：肉蓯蓉20 g、黃精30 g、生麻黃20 g、細辛3 g、柴胡10 g、白芍20 g、白蒺藜30 g、當歸15 g、川牛膝15 g、石菖蒲6 g、郁金15 g、路路通10 g、水蛭10 g、制馬錢子粉沖0.5 g、蜈蚣3 g、鹿茸粉沖2 g、黨參30 g、白術(shù)15 g，14劑，免煎，開水沖服，囑避風寒、少久坐、多飲水，戒除手淫習慣，延長性生活間隔天數(shù)，建議8～10天一次，性生活時做好性前戲，夫妻間相互配合。

2016年5月16日二診：訴用藥期間同房兩次均成功射精，唯精液量較少，射精感覺欠佳，勃起硬度較前改善，性欲增強，汗多、乏力等癥狀均有改善，余無不適。前方加生黃芪20 g、遠志10 g以益氣寧心，化痰通絡，繼服30劑，用法、調(diào)護同前。

2016年5月31日三診：訴藥后同房3次，均能射精，精液量有所增多，快感增加，勃起硬度進一步改善，晨勃增多，同房時信心增強，精神體力明顯好轉(zhuǎn)。前方繼服30劑，鞏固療效，用法、調(diào)護同前。

5 體會

不射精癥屬男科的疑難雜病之一，常嚴重影響患者的生活質(zhì)量和家庭關(guān)系，李海松教授以“精氣虧虛，瘀血阻竅”作為本病的核心病機，臨床治療時擅用精簡而效專的藥對組合，以增強藥力，直達病所，在“腎填精，溫陽化氣，活血通竅”的基礎上兼以解郁、化痰、利濕，故常能迅速取效，值得臨床進一步推廣。

[1] Ralph DJ, Wylie KR. Ejaculatory disorders and sexual function[J]. BJU Int,2005,95(9):1181-1186.

[2] 鄭懷南. 徐福松教授臨床研究男性不育癥的特色和優(yōu)勢[D].南京：南京中醫(yī)藥大學,2000:1-48．

[3] 陳飛,陳卓,邢雪飛,等.肉蓯蓉的研究進展[J].藥物評價研究,2013,36(6):469-475.

[4] 陳曄,孫曉生.黃精的藥理研究進展[J].中藥新藥與臨床藥理,2010,21(3):328-330.

[5] 趙冰，李海松，王彬，等.溫腎活血法治療不射精癥理論淺探[J].中國性科學,2014(8):63-64.

[6] 王琦.王琦男科學(第二版)[M].鄭州:河南科學技術(shù)出版社,2007:269-278.

[7] 高學敏.中藥學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：1164-1165.

(本文編輯： 禹佳)

100700 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院男科[馬健雄(碩士研究生)、祝雨田(博士研究生)、王繼升(碩士研究生)、王彬、李霄、董雷]

馬健雄(1990- )，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療男科疾病。E-mail：694785680@qq.com

王彬(1984- )，博士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療男性疾病。E-mail:dayiwangbin@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.024

2015-06-09)