安效先教授運(yùn)用平肝法診治兒科疾病的經(jīng)驗(yàn)介紹

張麗 潘璐 芮娜

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·名醫(yī)心鑒·

安效先教授運(yùn)用平肝法診治兒科疾病的經(jīng)驗(yàn)介紹

張麗 潘璐 芮娜

小兒肝常有余，臨床易見肝風(fēng)病證。安效先教授認(rèn)為小兒為“少陽之體”，故肝氣未盛，易為邪擾，從而表現(xiàn)為夜啼、不寐、躁擾不安、抽動等癥狀，與肝氣不調(diào)、心神不安有關(guān)。從而選用平肝為大法，配以寧心、化痰、祛風(fēng)等法治療小兒雜病，取得較好臨床療效。

名老中醫(yī)； 安效先； 平肝法； 小兒； 臨床經(jīng)驗(yàn)

1 安效先教授有關(guān)小兒體質(zhì)學(xué)說

小兒之病種類繁多，與成人有相似之處，但因其生理病理特點(diǎn)均異于成人，故其治療亦與成人有別。有關(guān)小兒體質(zhì)學(xué)說影響較大的是兒科專著《顱囟經(jīng)》中提出的小兒體屬“純陽”的觀點(diǎn)以及清代吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中提出的“稚陰稚陽”的觀點(diǎn)，這兩種學(xué)說在解釋小兒體質(zhì)特點(diǎn)方面都有一定的道理，在臨床實(shí)踐中亦有一定的指導(dǎo)價(jià)值。在這兩種觀點(diǎn)之外，明代醫(yī)家萬全認(rèn)為“肝屬木，旺于春，春得少陽之氣，萬物之所以發(fā)生者也，兒之初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣之初，其氣方盛，亦少陽之氣方長而未已，故曰肝有余，有余者，乃陽自然有余也”[1]，并且系統(tǒng)提出了心肝常有余，肺脾腎常不足的“三有余，四不足”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。安效先教授認(rèn)為小兒為“少陽之體”[2]，一方面指小兒初生猶如草木方萌之嫩芽，機(jī)體內(nèi)部各種生理功能(陽氣)及其物質(zhì)基礎(chǔ)(陰精)都處于稚弱狀態(tài)，另一方面指的是小兒時(shí)期無論是形體還是功能都處于快速生長發(fā)育階段，年齡愈小其生長發(fā)育愈快。小兒的這種生理特點(diǎn)猶如欣欣向榮、生機(jī)勃勃的春天，在天為春，在地為木，萬物蓬勃生長卻易化熱化燥。心肝常有余為相對而言，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易為邪擾，邪擾之后心肝癥狀表現(xiàn)較為明顯，可表現(xiàn)為夜啼、不寐、躁擾不安、抽動等癥狀，諸多癥狀與肝氣不調(diào)、心神不安有關(guān)。安效先教授從事中醫(yī)臨床工作近五十年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅用調(diào)肝寧心法治療小兒雜病，療效頗佳，茲錄于下。

2 平肝寧心法診治夜啼

小兒白天安靜，入夜啼哭，或每夜定時(shí)啼哭者稱為夜啼。本病需要與其他疾病所引起的身體不適或護(hù)理不當(dāng)引起的夜啼相鑒別。夜啼為兒科常見病，多發(fā)生于1歲以內(nèi)嬰幼兒，常與“不寐”并存。元代醫(yī)家王履曰“小兒夜啼有四癥，一曰寒，二曰熱，三曰口瘡重舌，四曰客忤”，明代醫(yī)家萬全按照病因?qū)⒁固錃w納為“驚啼、熱煩啼、腹痛啼、神不安啼”四種。安效先教授認(rèn)為小兒夜啼多與心肝受擾、神魂不安、氣血不調(diào)有關(guān)，臨床常用桂枝湯加減治療，桂枝湯外能調(diào)和營衛(wèi)，內(nèi)能調(diào)和氣血，桂枝具有調(diào)暢肝木的作用，芍藥、甘草酸甘化陰，養(yǎng)肝且能調(diào)暢營血；蟬蛻、鉤藤合用清肝經(jīng)之風(fēng)熱，加強(qiáng)平肝之功；哭鬧較重，燥擾不眠者，加半夏、夏枯草平肝斂陰，調(diào)和陰陽，促進(jìn)入眠；心神不安，時(shí)時(shí)驚醒者可加用甘麥大棗湯柔肝寧心。諸藥合用，氣血調(diào)和而夜啼止，且能使燥擾之陽氣收斂，使陽入于陰而寐。

驗(yàn)案舉例：患者，男，4歲2月，初診時(shí)間：2012年9月11日。自幼入睡慢，夜間睡眠不實(shí)，易醒，哭鬧不安，每夜3小時(shí)醒一次，汗多，納食少，食欲欠佳，二便正常。生長發(fā)育緩慢，注射生長激素治療，目前身高95.5 cm，體重13 kg，既往先心病手術(shù)治療。查體：咽(-)，舌黯紅，苔白，肺心(-)，腹壁脂肪<1 cm。處方：桂枝6 g、白芍10 g、炙甘草3 g、生龍骨先煎20 g、生牡蠣先煎20 g、蟬蛻6 g、鉤藤6 g、首烏藤10 g、浮小麥20 g、大棗6枚、酸棗仁10 g、夏枯草6 g、法半夏3 g，7劑，水煎服，每天1劑。

7日后復(fù)診，患兒藥后小便量增加，睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，夜寐轉(zhuǎn)安，結(jié)合患兒生長發(fā)育遲滯，納食少，食欲欠佳，處方以健脾消食為法，促進(jìn)其開胃進(jìn)食、生長發(fā)育。

按 患兒夜寐不實(shí)，時(shí)時(shí)驚醒，方用桂枝湯調(diào)和氣血，甘麥大棗湯養(yǎng)心安神，蟬蛻、鉤藤平肝息風(fēng)，酸棗仁寧心安神，“半夏得陰而生，夏枯草得陽而長，是陰陽配合之妙”，兩藥合用調(diào)和陰陽，平肝斂陰；方中蟬蛻為治療夜啼要藥，蟬蛻藥性甘寒，主入肝經(jīng)，《本草綱目》云“治頭風(fēng)眩暈，皮膚風(fēng)熱、痘疹作癢，破傷風(fēng)及疔腫毒瘡，大人失音，小兒噤風(fēng)天吊，驚哭夜啼，陰腫”，張錫純云“蟬之為物飲而不食，有小便而無大便，是以其蛻亦有利小便固大便之力也”。[3]蟬蛻的主要成分為甲殼質(zhì)，有降低橫紋肌緊張度，又能降低反射反應(yīng)，并有神經(jīng)阻斷的作用，有解熱、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痙的功效。諸藥合用，心神得寧，肝木得平而能驚悸止，安神入睡。

3 平肝化痰法診治抽動障礙

抽動障礙是指兒童或青少年時(shí)期起病，以運(yùn)動性抽動和(或)發(fā)生性抽動為特征的神經(jīng)精神疾病?；颊呱眢w任何部位肌群出現(xiàn)不自主、重復(fù)和快速的收縮動作，抽動癥狀通常從面部開始，逐漸發(fā)展到頭、頸、肩部肌肉，而后波及軀干、上肢、下肢，呈現(xiàn)多樣化。抽動形式不斷改變，抽動頻度和輕度在病程中呈現(xiàn)波動性特征。安效先教授認(rèn)為抽動障礙的基本病機(jī)為肝風(fēng)挾痰，病位主要在肝。風(fēng)性主動，肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，小兒肝常有余，但自身臟腑嬌嫩，生長發(fā)育未趨完善，在情志緊張等條件下肝木疏泄不及，而致肝風(fēng)內(nèi)作則發(fā)為抽動。風(fēng)木疏泄不及則氣機(jī)不能暢達(dá)，津液不得正常疏布，蘊(yùn)而生痰，風(fēng)痰停滯經(jīng)絡(luò)，則使病情纏綿難愈，或愈而復(fù)發(fā)。小兒抽動病位主要在肝，但根據(jù)其兼夾癥狀，病位可波及心、脾、腎等。抽動患兒若兼有注意力不集中、小動作較多，夜間睡眠不安等心神不寧癥狀，在平肝化痰基礎(chǔ)上常加用梔子豉湯、甘麥大棗湯、酸棗仁、珍珠母等寧心安神之品；若患者平素脾虛，痰多，納食欠佳，大便溏薄，舌淡胖大苔白膩或有齒痕等癥狀臨床常加重茯苓、法半夏用量，同時(shí)加用炙黃芪、炒白術(shù)、山藥等健脾之品；若痰液較多可加用膽南星、竹茹；若小兒病程纏綿難愈，或小兒素體虧虛，則可用滋水涵木法，合用六味地黃丸加減以滋腎陰平肝木。安效先教授臨床常用方中天麻、鉤藤、蟬蛻、菊花平息肝風(fēng)，甘寒之品平木但不過度抑遏其生機(jī)，生白芍、炙甘草柔肝陰，緩解其痙攣抽動，使其肝木條暢；茯苓、法半夏、石菖蒲等化痰，使其經(jīng)絡(luò)條暢；酸棗仁、生龍牡等養(yǎng)肝、平肝而安神?？傆^其方，使肝木條暢、肝陰得養(yǎng)而風(fēng)痰不兼夾為患則病痊。

驗(yàn)案舉例：患者，男，15歲，2012年2月28日初診。肢體抽動，腹肌抽動明顯，喉中發(fā)聲，吼叫不能自制2年，時(shí)有聳肩、眨眼、搖頭，學(xué)習(xí)成績差，精力不能集中，睡眠尚可，大便正常。查體：舌紅苔白，肺心(-)，脈弦滑。處方：天麻10 g、鉤藤10 g、蟬蛻10 g、白僵蠶10 g、全蝎6 g、生白芍30 g、炙甘草6 g、法半夏10 g、茯苓10 g、木瓜10 g、葛根10 g、石菖蒲10 g、酸棗仁10 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g，15劑；羚羊角膠囊0.15 g，2次/天，2盒。

2012年3月20日二診：藥后喊叫明顯減輕，偶有發(fā)作，肢體抽動仍較明顯，睡眠好。查體：舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。處方：2月28日方加當(dāng)歸10 g、川芎10 g，15劑，羚羊角膠囊0.15 g，2次/天，2盒。

2012年4月17日三診：病情減輕，抖動輕，喊叫間歇時(shí)間長，睡眠好。查體：舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑弦細(xì)。處方：天麻10 g、鉤藤10 g、白僵蠶10 g、蟬蛻10 g、全蝎6 g、法半夏10 g、茯苓10 g、生白芍30 g、炙甘草6 g、木瓜10 g、酸棗仁15 g、伸筋草10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、石菖蒲10 g、生石決明先煎30 g，30劑；羚羊角膠囊0.15 g，2次/天，5盒。

按 患兒為抽動障礙，病位在肝，病機(jī)為肝風(fēng)挾痰，腹肌抽動，吼叫不能自制，“肝其聲為呼”，宜加重其平肝之力，方用天麻、鉤藤、蟬蛻、僵蠶平肝息風(fēng)，白芍、甘草柔肝緩急，緩解肌肉痙攣，法半夏、茯苓、石菖蒲化痰，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，屬養(yǎng)血息風(fēng)之品，患兒抽動癥狀較重，加用搜風(fēng)之全蝎；諸藥合用共奏平肝化痰息風(fēng)之功。

4 平肝祛風(fēng)法診治驚風(fēng)

驚風(fēng)不是一個病，而是一個證，臨床上出現(xiàn)抽搐都屬于驚風(fēng)的范疇，可由多種原因及多種疾病引起。古代把驚風(fēng)的證候概括為四證八候，四證是指痰、熱、風(fēng)、驚；八候是指搐、溺、掣、顫、反、引、竄、視。根據(jù)驚風(fēng)發(fā)病的急緩，證候的虛實(shí)寒熱，可分為急驚風(fēng)和慢驚風(fēng)兩類，病勢急暴，臨床表現(xiàn)為實(shí)證者，稱之為急驚風(fēng)；病勢緩慢，臨床表現(xiàn)為虛證者，稱之為慢驚風(fēng)。急驚風(fēng)的病位主要在心肝，慢驚風(fēng)的病位主要在脾胃。小兒陽常有余，生機(jī)旺盛，心肝常有余，感受邪氣之后起病急，傳變快，風(fēng)木易動，心火上炎而發(fā)驚風(fēng)。急驚風(fēng)可由外感時(shí)邪、食積、驚杵等原因引起，安效先教授認(rèn)為急驚風(fēng)的病機(jī)多為“熱盛生痰，痰盛生驚，驚盛生風(fēng)，風(fēng)盛發(fā)搐”。急驚風(fēng)多屬于熱、痰、風(fēng)、驚四證，四者又為致病因素，相互影響、互為因果，煽動肝風(fēng)，心火上炎而導(dǎo)致驚風(fēng)發(fā)作，治療以祛風(fēng)、祛痰、解熱、定驚、平肝、寧心為法，達(dá)到肝木平、心火息而風(fēng)停驚止的目的。臨證時(shí)需根據(jù)其臨床表現(xiàn)，分清主次，在治法上有所側(cè)重，統(tǒng)籌兼顧。

驗(yàn)案舉例：患者，男，7月齡，2015年2月7日初診?；颊呓鼉稍路磸?fù)抽搐，在外院行腦CT、遺傳代謝檢查，診斷為“戊二酸血癥”“腦積水”“大腦發(fā)育不全”。目前抽搐每4～5小時(shí)發(fā)作1次，發(fā)作時(shí)雙眼直視、唇紫、角弓反張或肢體抖動、身體陣陣發(fā)緊，每次持續(xù)約30秒～1分鐘左右，無發(fā)熱，影響納乳，有痰，大便稀。查體：哭鬧不安，反復(fù)抽搐，肢體陣陣抖動，心肺腹查體未見明顯異常。處方：天麻6 g、鉤藤6 g、蟬蛻6 g、白菊花10 g、法半夏3 g、茯苓10 g、生白芍10 g、炙甘草3 g、石菖蒲6 g、川貝母6 g、生龍骨先煎20 g、生牡蠣先煎20 g、木瓜6 g，7劑。

2015年3月2日二診：家長訴抽動哭鬧明顯減輕，納乳好，大便稀，4～5次/天。查體：睡眠狀態(tài)，心肺腹查體未見異常。處方天麻6 g、鉤藤6 g、蟬蛻6 g、白菊花6 g、法半夏3 g、茯苓10 g、生白芍6 g、炙甘草3 g、生山藥10 g、芡實(shí)10 g、石菖蒲6 g、木瓜6 g、遠(yuǎn)志3 g、太子參10 g、川貝母6 g、生龍骨先煎20 g、生牡蠣先煎20 g，7劑；羚羊角膠囊 0.15 g，2次/天，2盒。

按 患兒為戊二酸血癥，戊二酸血癥I型是常染色體隱性遺傳病，因戊二酰輔酶A脫氫酶缺陷，導(dǎo)致賴氨酸、羥基賴氨酸、色氨酸代謝紊亂，從而引起3-羥基戊二酸和戊二酸堆積而引發(fā)疾病。大多數(shù)患兒在6～18月齡之間可因發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、預(yù)防接種等應(yīng)激情況而誘發(fā)此病，主要表現(xiàn)為腦萎縮、大頭畸形及紋狀體變性所致的急性肌張力障礙?；純喊Y狀表現(xiàn)以驚風(fēng)為主，屬急驚風(fēng)范疇，方用天麻、鉤藤平肝息風(fēng)，蟬蛻平肝清心，菊花疏散肝風(fēng)，芍藥、甘草柔肝緩急，緩解筋脈肌肉痙攣，法半夏、茯苓化痰，使氣機(jī)調(diào)達(dá)。羚羊角性味咸寒，具有平肝清熱之功，既能消痙又能清熱，使木清痙止?；純捍蟊闫。街屑佑媒∑⒗麧裰?，同時(shí)減少白芍用量，以平肝息風(fēng)為主同時(shí)加用健脾益腎之品，以健壯其先后天之本。

5 結(jié)語

安效先教授認(rèn)為小兒為“少陽之體”，在天為春，在地為木，蓬勃生長卻易化熱化燥，心肝常相對有余而出現(xiàn)多種病證。安效先教授臨證以小兒少陽之體為基礎(chǔ)，通過分析患兒的癥狀從中把握其主證，進(jìn)而分析其病因病機(jī)，處方用藥清靈、活潑，直切病機(jī)，藥簡力專，辨證的同時(shí)結(jié)合辨病，中西醫(yī)互參，對疾病的認(rèn)識更為全面，臨證處方精確把握理法方藥，驗(yàn)之臨床常獲佳效。

[1] 萬全. 萬氏家藏育嬰秘訣[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1986：24-25.

[2] 安效先. 試論小兒為少陽之體[J].中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1986，1(1)，11-13.

[3] 清·張錫純. 醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，2007：51.

(本文編輯： 董歷華)

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張麗(1988- )，女，碩士，住院醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)兒科。E-mail：zhangli10101@163.com

潘璐(1975- )，女，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合兒科。E-mail：jiahe522@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.020

2016-01-20)