音樂療法在腦卒中康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

100191　北京市　北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部

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音樂療法在腦卒中康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

宋敏侯淑肖

100191北京市北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部

1腦卒中定義

腦卒中又稱為腦血管意外或中風(fēng)，是持續(xù)時(shí)間超過24 h的局灶性腦功能障礙，可由多種病因?qū)е耓7]。由于發(fā)病位置的不同，可使患者出現(xiàn)不同功能障礙，包括運(yùn)動(dòng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙、言語功能障礙及心肺功能障礙等[8]。研究表明康復(fù)能夠改善患者的運(yùn)動(dòng)功能，幫助其盡快回歸社會(huì)[2]。針對(duì)不同的功能障礙，有不同的康復(fù)方法。Langhorne等[9]對(duì)腦卒中的常用干預(yù)方法進(jìn)行了總結(jié)，并談到音樂療法可促進(jìn)患者恢復(fù)，可以應(yīng)用于不同的康復(fù)領(lǐng)域。

2音樂療法及其機(jī)理

2.1音樂療法音樂療法是一門較新的邊緣科學(xué)，我國學(xué)者于上世紀(jì)80年代開始嘗試將音樂療法運(yùn)用于臨床及科研中，并將其與中醫(yī)文化相結(jié)合，創(chuàng)造了音樂電流療法及五行音樂療法等[8]。音樂療法可分為主動(dòng)和被動(dòng)音樂療法，主動(dòng)音樂療法是指患者在康復(fù)過程中通過唱歌、演奏樂器或隨音樂進(jìn)行活動(dòng)[10-11]；被動(dòng)音樂療法即讓患者聆聽音樂[12]，目前我國大多數(shù)采用的是被動(dòng)音樂療法[13]。

2.2音樂療法的機(jī)理張晶等[14]指出我國音樂療法的中醫(yī)理論基礎(chǔ)有陰陽學(xué)說、五行學(xué)說和臟腑學(xué)說。胡素敏則認(rèn)為音樂是利用外在規(guī)律的聲音秩序，來幫助人體恢復(fù)其內(nèi)部規(guī)律秩序。中醫(yī)認(rèn)為人體內(nèi)部秩序失衡即會(huì)導(dǎo)致不適和疾病，而音樂的調(diào)節(jié)作用可使人體內(nèi)部與體外均能維持平衡發(fā)展的狀態(tài)，從而有助于身心健康[15]。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)音樂療法可提高大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮性，從而促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)重組，音樂療法可帶來聽覺反饋，這樣連續(xù)獲得的信息又可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)的形成[16]。Johansson[17]指出神經(jīng)元在受到損傷后，血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)會(huì)上調(diào)，來促進(jìn)受損神經(jīng)元的再生和修復(fù)。隨后，Pustokhanova等[18]提出血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子等可塑性蛋白的激活對(duì)于神經(jīng)功能的康復(fù)十分重要。Babaei等[19]發(fā)現(xiàn)音樂可通過聽覺傳導(dǎo)通路將沖動(dòng)傳至腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦皮質(zhì)中樞，興奮同樣也是產(chǎn)生腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的重要部位的皮質(zhì)。王鑫等[20]發(fā)現(xiàn)接受音樂療法的腦卒中患者其血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的含量要高于對(duì)照組患者，表明音樂療法可以促進(jìn)血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的形成，有助于神經(jīng)功能的康復(fù)。此外，研究者還提出，音樂的聲音是一種和諧的聲波振動(dòng)，可和細(xì)胞及組織產(chǎn)生共振，使細(xì)胞振動(dòng)更為和諧，引起類似細(xì)胞按摩的作用，對(duì)細(xì)胞的興奮或抑制程度進(jìn)行調(diào)節(jié)。Giovagnoli等[21]發(fā)現(xiàn)積極音樂治療可改善患者的注意力、視覺運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力和記憶力以及減少其焦慮，與音樂可以增加大腦額葉皮層的活動(dòng)及大腦中的神經(jīng)連接有關(guān)。

3音樂療法的應(yīng)用進(jìn)展

3.1言語功能2011年，唐穎等[22]發(fā)現(xiàn)將音樂療法與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合有利于腦卒中患者言語康復(fù)，患者可根據(jù)喜好選擇聆聽音樂，采用中國康復(fù)研究中心制定的失語癥法評(píng)定言語功能。之后，有研究者就徵調(diào)音樂對(duì)失語癥及運(yùn)動(dòng)性失語患者的康復(fù)影響分別進(jìn)行了探討。蔡麗嬌等[23]提出聆聽徵調(diào)音樂對(duì)于腦卒中后失語癥患者的康復(fù)具有積極作用，研究中采用由中國康復(fù)研究中心制定的“漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查表”來測(cè)試患者的言語功能。林潤等[24]及馮木蘭等[25]也分別探討了徵調(diào)音樂對(duì)于腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語康復(fù)的影響。采用由中華醫(yī)學(xué)會(huì)音像出版社出版的《五行音樂盒帶》中的徵調(diào)樂曲，由患者根據(jù)喜好挑選聆聽，采用由中國康復(fù)研究中心制定的《漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查表》來測(cè)試患者的言語功能。

3.2認(rèn)知功能張龍妹等[26]通過研究發(fā)現(xiàn)音樂療法有助于改善腦卒中患者的認(rèn)知功能，增強(qiáng)其學(xué)習(xí)、溝通能力和記憶。音樂選擇根據(jù)患者喜好、修養(yǎng)及性格決定，采用神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估(HAMD評(píng)分)和腦磁圖來評(píng)估認(rèn)知情況。任蘭芬等[27]根據(jù)患者的喜好和興趣使用梅花三弄、高山流水、民歌、革命歌曲或者是地方戲劇等對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)音樂治療，以觀察其卒中后認(rèn)知功能的變化，使用由中文第二版的洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定成套測(cè)驗(yàn)來測(cè)定認(rèn)知功能，結(jié)果表明音樂療法結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)改善腦卒中后認(rèn)知功能大有裨益。王鑫等[20]發(fā)現(xiàn)音樂療法有助于改善腦卒中患者的認(rèn)知障礙，并指出音樂療法可幫助患者進(jìn)行生理、心理及情緒的整合，從而使其高級(jí)腦部功能得到改善。其音樂的選擇結(jié)合了患者性格及喜好，包括紅色革命歌曲、兒歌及流行歌曲等，使用可評(píng)價(jià)患者總體認(rèn)知功能的MoCA量表作為評(píng)價(jià)方法[28]。

3.3肢體功能

3.3.1上肢功能李晁金子等[29]于2012年就音樂療法對(duì)腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)國內(nèi)將音樂療法用于這一腦卒中后上肢功能康復(fù)的文章寥寥無幾。隨后,王騰等[30]和叢壯等[31]的研究均表明音樂療法可有效改善腦卒中患者的上肢康復(fù)功能。王騰等將音樂療法和Bobath 電針相結(jié)合，使用《飛龍走虎》波干預(yù)，并采用Ashworth痙攣量表及Fugl-Meyer功能量表測(cè)定上肢痙攣和功能。而叢壯等[31]將音樂療法和強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，根據(jù)患者文化程度、對(duì)音樂的喜好和熟悉程度來選擇音樂，在患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)讓其聆聽音樂，干預(yù)時(shí)間為4周，使用Fugl-Meyer量表評(píng)定上肢功能。

3.3.2下肢功能文獻(xiàn)表明使用音樂療法來干預(yù)腦卒中后下肢功能的方法包括使用音樂電療機(jī)、床上體操配合音樂療法、音樂節(jié)奏刺激法[32-33]及將音樂療法于日?？祻?fù)訓(xùn)練相結(jié)合[34-35]。國內(nèi)學(xué)者在選擇音樂時(shí)主要是根據(jù)患者的文化程度及對(duì)音樂的愛好，另外還會(huì)結(jié)合音樂自身的節(jié)奏和氛圍進(jìn)行選擇[35]。干預(yù)時(shí)間最短為15 d，最長30 d。使用的評(píng)價(jià)方法包括測(cè)量患者患肢肌力、使用Brunnstrom法測(cè)量運(yùn)動(dòng)功能、使用Fugl-Meyer量表評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能、使用足印法收集步態(tài)資料及使用腦卒中康復(fù)運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能。以上研究均表明音樂療法對(duì)于腦卒中患者的下肢功能康復(fù)很有幫助，值得在臨床實(shí)踐中進(jìn)行推廣。

3.4卒中后抑郁研究表明卒中后抑郁不僅會(huì)影響患者情緒，還會(huì)延誤患者卒中后康復(fù)，甚至增加患者病死率，因而對(duì)腦卒中后抑郁的康復(fù)一直備受關(guān)注。音樂療法用于卒中后抑郁康復(fù)的方法主要有感受式音樂療法、音樂電療配合心理疏導(dǎo)[36]、音樂體感振動(dòng)療法[37]、針灸聯(lián)合音樂電治療[38]、五行音樂配合八段錦治療[39]以及單獨(dú)使用音樂治療[40]。在上述研究中，509名患者參與了研究，干預(yù)時(shí)間2~6周，使用的評(píng)價(jià)方法包括使用漢密爾頓抑郁量表、抑郁自評(píng)量表、神經(jīng)功能缺損評(píng)分及焦慮自評(píng)量表來評(píng)估抑郁情況[36-39]。選擇音樂時(shí)，研究者既考慮到患者的喜好因素、欣賞程度[40]及患者的睡眠情況，也結(jié)合了音樂的性質(zhì)[37-39]來安排。研究發(fā)現(xiàn)，音樂療法對(duì)改善腦卒中患者卒中后抑郁有很大幫助，林妙君等[39]將音樂療法與我國傳統(tǒng)音樂相結(jié)合，探討使用五行音樂配合八段錦來改善患者卒中后抑郁，對(duì)于今后在科研和實(shí)踐中更好地發(fā)掘并發(fā)揮我國傳統(tǒng)音樂文化的優(yōu)勢(shì)有很大啟發(fā)。

3.5其他腦卒中引起的功能障礙還包括吞咽功能障礙，曾秋萍[41]探討了音樂療法對(duì)于卒中后吞咽功能康復(fù)的影響，讓患者傾聽舒緩音樂并跟隨音樂的節(jié)奏做空吞咽動(dòng)作，干預(yù)一周后采用簡易床邊吞水測(cè)試來評(píng)測(cè)患者吞咽情況。該研究指出音樂療法可以改變傳統(tǒng)吞咽訓(xùn)練枯燥單調(diào)的特點(diǎn)，而且可有效提高患者的吞咽功能。此外，還有研究者使用音樂療法來改善卒中患者的失眠癥狀，包括五音特色音樂療法[42]和將音樂療法與針刺相結(jié)合[43-44]，干預(yù)時(shí)間最短3周，最長2個(gè)月，干預(yù)結(jié)束后使用匹茲堡睡眠治療指數(shù)[42-43]、睡眠質(zhì)量分析儀[43]及失眠改善評(píng)定量表[44]來評(píng)估患者睡眠情況，均顯示音樂療法有助于改善患者卒中后失眠癥狀。

4小結(jié)

音樂療法可謂歷史悠久，而且在國外都獲得了大量的關(guān)注和認(rèn)可，我國也有越來越多的學(xué)者開始進(jìn)一步探索音樂療法的機(jī)理和用途。將音樂療法應(yīng)用于腦卒中康復(fù)，不僅有助于提高患者的功能康復(fù)，而且音樂療法實(shí)施簡單價(jià)格低廉，不會(huì)給患者造成傷害，對(duì)于很多腦卒中患者而言是非常好的康復(fù)選擇。此外，音樂療法可以在社區(qū)及患者家中進(jìn)行，這樣即使患者出院了也可以使用。雖然現(xiàn)在我國已有很多關(guān)于音樂療法應(yīng)用在腦卒中康復(fù)領(lǐng)域的研究，但還有一些領(lǐng)域的研究較少，例如對(duì)腦卒中后尿便功能及心肺功能康復(fù)的影響，可以進(jìn)一步開展對(duì)上述領(lǐng)域的研究，以便更好地指導(dǎo)臨床，為更多的患者造福。

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(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2015-01-20)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.009腦卒中有著高發(fā)病率及高致殘率[1]，我國腦卒中發(fā)病率逐年增加，年發(fā)病率為0.15%[2]。存活者中有75%存在不同程度的殘疾，嚴(yán)重影響其正常工作生活[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)對(duì)于改善患者的殘疾，促進(jìn)其盡快回歸社會(huì)意義重大[3]。近年來，腦卒中早期康復(fù)的概念和必要性已經(jīng)越來越深入人心。腦卒中康復(fù)作為腦卒中治療和護(hù)理的一個(gè)重要組成部分，從最初的肢體活動(dòng)到現(xiàn)在已發(fā)展了多種康復(fù)方法，包括音樂療法，從而進(jìn)一步提高腦卒中康復(fù)的效果[4]。音樂療法是一門新興的治療方法，具有簡單易行便于操作且價(jià)格低廉的特點(diǎn)[5]。音樂療法來源已久，我國的春秋時(shí)期就有人提出音樂有助于身心健康[6]。為進(jìn)一步促進(jìn)音樂療法在腦卒中患者康復(fù)中的應(yīng)用，筆者將對(duì)國內(nèi)音樂療法在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展及評(píng)價(jià)方法進(jìn)行綜述如下。

通信作者：侯淑肖

宋敏:女，碩士在讀，護(hù)士