干擾素在核苷類藥物治療應(yīng)答不佳的慢性乙型肝炎中的應(yīng)用

張茜　佘會(huì)元

?

·綜述·

干擾素在核苷類藥物治療應(yīng)答不佳的慢性乙型肝炎中的應(yīng)用

張茜佘會(huì)元

慢性乙型肝炎(CHB)在我國流行較為普遍且危害嚴(yán)重，乙肝病毒(HBV)感染是我國肝硬化和肝細(xì)胞癌的主要危險(xiǎn)因素。對于CHB患者，長期持續(xù)抑制HBV可減輕肝臟炎性反應(yīng)程度，甚至逆轉(zhuǎn)肝病進(jìn)展。因此，抑制HBV復(fù)制是治療CHB的主要目標(biāo)[1]。目前抗HBV的臨床用藥主要包括核苷(酸)類似物(NAs)和干擾素α(IFNα)兩大類。NAs因口服方便，副反應(yīng)小，能使血清HBV DNA迅速降低而廣泛應(yīng)用于CHB患者。但因其不能徹底消除cccDNA、易出現(xiàn)P基因區(qū)耐藥、HBeAg血清轉(zhuǎn)換率低，療程長，甚至終身服藥而易出現(xiàn)應(yīng)答不佳情況。大量流行病學(xué)研究證實(shí)，持續(xù)病毒復(fù)制及免疫功能紊亂是導(dǎo)致慢性乙型肝炎的重要因素，并與其疾病進(jìn)展有著密切聯(lián)系[2-4]。當(dāng)NAs應(yīng)答不佳時(shí)，個(gè)體化聯(lián)合或序貫IFNα繼續(xù)治療是目前解決此類問題的主要方法，本文對此進(jìn)行綜述。

一、NAs、IFNα的作用機(jī)制和療效預(yù)測因素

(一)NAs的作用機(jī)制和療效預(yù)測因素NAs抗HBV的主要作用機(jī)制是抑制HBV聚合酶的活性。拉米夫定(LAM)、替比夫定(LdT)是 L型核苷類似物，阿德福韋酯(ADV)是無環(huán)腺嘌呤核苷類似物，恩替卡韋(ETV)是環(huán)戊基鳥苷類似物，替諾福韋(TDF)是無環(huán)腺嘌呤核苷酸。這些藥物都是前藥，需要在細(xì)胞內(nèi)活化，生成活性磷酸鹽代謝產(chǎn)物，它們不直接作用于ccc DNA，而是作為HBV病毒聚合酶的抑制劑，通過競爭抑制作用，阻止內(nèi)源性核苷酸參與HBV DNA的復(fù)制，快速有效地減少HBV DNA的合成，從而阻斷ccc DNA的擴(kuò)增[5]。這些藥物的靶點(diǎn)在于反轉(zhuǎn)錄的起始，病毒負(fù)鏈DNA合成的反轉(zhuǎn)錄過程，或者是病毒正鏈DNA合成過程中的DNA依賴的DNA聚合酶[6]。HBV復(fù)制缺乏校正的反轉(zhuǎn)錄過程。如果HBV基因突變恰好位于HBV DNA聚合酶的反轉(zhuǎn)錄酶區(qū)域，就可能產(chǎn)生耐藥。在抗病毒藥物選擇性作用下，對藥物敏感的野生株絕對數(shù)和相對數(shù)逐漸減少，而耐藥株因?qū)λ幬锊幻舾卸@得生存，相對數(shù)增多，成為優(yōu)勢病毒株，從而在宿主與病毒相互作用方面，選擇性變異株比野生株具有更大的優(yōu)勢，產(chǎn)生耐藥[7]。HBV的復(fù)制效率很高，每天可產(chǎn)生1012～13個(gè)病毒顆粒。目前抗病毒治療的NAs均作用于HBV聚合酶基因，已知與耐藥相關(guān)的突變均位于HBV聚合酶基因的逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)(RT區(qū))，耐藥突變可分為原發(fā)耐藥突變和繼發(fā)或代償性耐藥突變[8-9]。因此，臨床耐藥已成為抗HBV治療失敗或療效不佳的主要原因。

患者使用NAs發(fā)生抗病毒療效和耐藥情況的預(yù)測因素包括以下幾點(diǎn)：(1)病毒因素：患者基線準(zhǔn)種的復(fù)雜度和病毒載量與耐藥的發(fā)生有關(guān)。在抗病毒的治療中，維持較高HBV準(zhǔn)種的復(fù)雜度的患者，耐藥性更高，部分CHB患者在治療前已預(yù)存耐藥，即體內(nèi)已有HBV耐藥突變毒株。HBV具高變異特性，對已經(jīng)采用NAs治療的CHB患者，應(yīng)充分考慮其體內(nèi)耐藥突變株，選擇合適的后續(xù)治療方案。(2)宿主因素：包括宿主體質(zhì)、機(jī)體免疫狀態(tài)、既往抗病毒治療史、治療依從性和遺傳學(xué)因素等。患者的治療依從性直接影響NAs耐藥，依從性越差，耐藥性越高。(3)藥物因素：藥物的耐藥基因屏障越高，抗病毒藥物敏感性所需同時(shí)出現(xiàn)的突變位點(diǎn)越多，發(fā)生的耐藥幾率越低[10]。藥物抑制病毒復(fù)制的能力是防止耐藥發(fā)生的關(guān)鍵因素之一?？共《拘ЯΦ偷乃幬?，其選擇壓力低，耐藥發(fā)生率也相對較低，如ADV。但抗病毒效力較強(qiáng)的藥物，選擇壓力強(qiáng)，如其耐藥基因屏障低，可較快選擇出耐藥突變毒株，則容易出現(xiàn)耐藥，如LAM、LdT，當(dāng)藥物抗病毒效力很強(qiáng)，耐藥基因屏障高，能完全抑制病毒復(fù)制，無病毒復(fù)制就不會(huì)有基因突變。因此，這類藥物發(fā)生耐藥突變率極低，比如ETV[11]。

(二)IFNα的機(jī)制和療效預(yù)測因素IFNα是由免疫細(xì)胞和某些非免疫細(xì)胞經(jīng)刺激而分泌的小分子蛋白質(zhì)，具有干擾病毒復(fù)制作用，屬細(xì)胞因子(CK)家族成員。IFNα半衰期只有4h，給藥頻率高，療程長，患者很難堅(jiān)持，同時(shí)，藥物很快被代謝，體內(nèi)的病毒又重新復(fù)制，不能持久地抑制病毒。為克服IFN的以上缺點(diǎn)，近年來開發(fā)出了很多類型的長效IFN，并有逐漸取代普通IFN的趨勢[12]。聚乙二醇化干擾素(PEG-IFN)改變藥物代謝動(dòng)力學(xué)特性，減緩排泄速度，延長半衰期，同時(shí)還縮小了體內(nèi)血藥峰谷濃度差。目前已上市的有Peg-IFNα-2a和PEG-IFNα-2b(半衰期分別為77～90 h和36～40 h)。多項(xiàng)臨床研究表明，PEG-IFNα治療乙型肝炎患者效果要優(yōu)于IFNα[13]。

當(dāng)細(xì)胞和機(jī)體受到HBV感染時(shí)，受體細(xì)胞能分泌IFN來保護(hù)其它細(xì)胞抗御多種病毒的侵襲。IFN作用的主要通路是Janus激酶信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子(JAK-STAT)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。IFN-α/β與膜上相應(yīng)受體(IFNAR1、IFNAR2)結(jié)合，介導(dǎo)下游JAK-1和TYK-2活化?；罨腏AK-1和TYK-2進(jìn)一步磷酸化激活信號傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子(STAT)1和2，STAT1和STAT2與干擾素調(diào)節(jié)因子9(IRF9)結(jié)合形成STAT1-STAT2-IRF9復(fù)合物，即干擾素刺激因子3(ISGF3)，由核定位信號通過核孔復(fù)合體進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，與核內(nèi)的干擾素刺激應(yīng)答元件(ISRE)結(jié)合，啟動(dòng)下游抗病毒蛋白基因轉(zhuǎn)錄IFN抗病毒蛋白，包括雙鏈RNA依賴的蛋白激酶(PKP)、寡腺苷酸合酶(OAS)、腺苷脫氨酶(ADAR1)和Mx蛋白等，進(jìn)一步抑制病毒蛋白的合成及病毒的復(fù)制[14]。IFNα可增強(qiáng)細(xì)胞表面人白細(xì)胞抗原Ⅰ類和Ⅱ類分子的表達(dá),并通過細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素-2(IL-2)、白細(xì)胞介素-12(IL-12)、腫瘤壞死因子(TNF)等水平，促進(jìn)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞增殖，激活自然殺傷細(xì)胞(NK)和巨噬細(xì)胞，攻擊靶細(xì)胞消除病毒。IFN治療在抗原提呈水平上可以提高機(jī)體免疫應(yīng)答的能力，能夠部分糾正樹突狀細(xì)胞(DC)的缺陷，促進(jìn)DC調(diào)節(jié)輔助性T細(xì)胞(T help，Th)0向Th2細(xì)胞的分化。

IFNα抗病毒療效預(yù)測因素包括以下幾點(diǎn)：(1)宿主因素：國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，基線ALT水平是IFNα療效的獨(dú)立預(yù)測因素，基線 ALT水平越高，病毒完全應(yīng)答率越高。10倍>ALT>5倍正常上限者，其48 周血清學(xué)應(yīng)答率明顯升高[15]。治療前肝穿刺組織學(xué)炎癥評分(HAl 評分)≥10分者，可獲得較高的HBeAg消失率和 HBe Ag血清學(xué)轉(zhuǎn)換率[16]。此外，纖維化程度低也是 IFNα治療應(yīng)答率高的主要預(yù)測因素。外周血調(diào)節(jié)性T細(xì)胞 (Treg)或單核細(xì)胞程序性細(xì)胞死亡受體1配體(PD-L1)表達(dá)水平的變化能影響IFNα抗HBV的療效，可作為療效預(yù)測的免疫學(xué)指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)IFNα治療獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答者NKT細(xì)胞表達(dá)水平明顯高于無病毒學(xué)應(yīng)答者，也高于部分病毒學(xué)應(yīng)答者[17]。完全應(yīng)答者的IL-12水平在治療前及治療過程中均顯著高于無應(yīng)答者，而IL-10水平則低于無應(yīng)答者。IFNα中和抗體可導(dǎo)致IFNα治療失敗，血清HBV DNA含量在IFNα中和抗體陽性組的治療前、后無顯著性差異，而在IFNα中和抗體陰性組則有顯著性差異。對于性別、年齡、家族史、病程等因素，目前大部分研究結(jié)果都顯示女性、小于30歲、非母嬰傳播、病程短的CHB患者能獲得更好的 IFNα治療效果。(2)病毒因素：HBV基因型與IFNα療效有關(guān)。A和B 基因型HBV感染患者在IFNα治療中更易獲得持續(xù)性HBeAg清除，且在長期隨訪中有更高機(jī)會(huì)出現(xiàn)HBsAg清除。也有研究指出，在IFNα治療過程中，A、B 基因型比 C、D 基因型感染者有更顯著的HBsAg 水平下降[18]。治療前為野生株感染者是IFNα應(yīng)答與HBsAg清除的獨(dú)立預(yù)測因素。檢測到PC和/或BCP突變的非A基因型感染者的應(yīng)答率低，并非PEG-IFNα治療的最佳人選[19]。

二、NAs應(yīng)答不佳時(shí)聯(lián)合或序貫IFNα治療的方案

NAs應(yīng)答不佳所面臨的主要問題是部分應(yīng)答、病毒耐藥和HBeAg多年不發(fā)生血清轉(zhuǎn)換。大規(guī)模的臨床注冊研究結(jié)果證實(shí)：32%的患者在48周PEG-IFNα治療結(jié)束后24周實(shí)現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，其中86%的患者在治療結(jié)束后48周仍能維持該應(yīng)答[20]。研究結(jié)果顯示，PEG-IFNα治療CHB能夠?qū)崿F(xiàn)持久免疫控制，即停藥后持久應(yīng)答，幫助患者安全停藥。德國的一項(xiàng)研究揭示了這一獲益的機(jī)制：PEG-IFNα治療能改善NAs經(jīng)治患者的免疫功能，可刺激HBV特異性T淋巴細(xì)胞應(yīng)答[21]。因此，當(dāng)出現(xiàn)NAs應(yīng)答不佳時(shí)聯(lián)合IFNα治療勢必會(huì)取得不錯(cuò)的療效。

有試驗(yàn)比較采用Peg-IFNα+NAs和NAs+NAs二種方案治療NAs治療應(yīng)答不佳/耐藥的 HBeAg陽性CHB的療效和安全性。選擇NAs抗病毒治療應(yīng)答不佳/耐藥的HBe Ag陽性CHB患者110例，根據(jù)既往NAs用藥史、耐藥檢測結(jié)果及個(gè)人意愿，采用Peg-IFNα+NAs(IFNα組)或NAs+NAs(NAs組)進(jìn)行抗病毒治療。比較2組在治療48周和96周時(shí)完全病毒學(xué)應(yīng)答(HBV DNA <2 000 IU/mL)、HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換率及HBsAg清除/血清學(xué)轉(zhuǎn)換率。結(jié)果IFN組58例，NAs組52例，2組分別有45例和42例完成96周療程。在治療48周IFN組和NAs組完全病毒學(xué)應(yīng)答率分別為96.55%和67.31%；96周分別為100%和71.43%，IFN組均高于NAs組(P均=0.001)。IFN組在治療48周和96周HBe Ag血清學(xué)轉(zhuǎn)換率(20.69%、46.67%)高于NAs組(5.77%、21.43%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023、0.013)。24、48、96 周時(shí)IFN組HBsAg水平明顯低于NAs組。截至96周IFN組8例(17.78%)HBsAg清除，其3例(6.67%)發(fā)生HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。NAs組在治療96周出現(xiàn)1例(2.38%)HBsAg清除。IFN 組的HBsAg清除率高于NAs組(P=0.045)。結(jié)論提示兩種方案均可有效抑制病毒復(fù)制，在HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換及HBsAg清除方面，Peg-IFNα+NAs聯(lián)合治療方案更具優(yōu)勢。采用以IFNα為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療可使NAs應(yīng)答不佳/耐藥患者獲得可靠的停藥終點(diǎn)[22]。

有研究比較經(jīng)NAs抗病毒治療后出現(xiàn)HBV DNA轉(zhuǎn)陰，ALT復(fù)常半年以上，但持續(xù)未出現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換的HBeAg陽性CHB患者加用IFNα組與未加用IFNα組的療效。隨機(jī)分為聯(lián)合IFNα組(n=38例)和單用NAs組(n=33例)，觀察治療4，12，24，36和48周兩組患者HBeAg陰轉(zhuǎn)率，HBeAg血清轉(zhuǎn)換率，生化及HBV DNA水平的變化，結(jié)果在治療36周時(shí)，聯(lián)合組HBeAg陰轉(zhuǎn)率為36.8%，高于單用NA組的15.2%(P=0.039)；在治療48周時(shí)，聯(lián)合組HBeAg陰轉(zhuǎn)率和HBeAg血清轉(zhuǎn)換率分別為42.1%和36.8%，明顯高于單用NAs組的18.2%和15.2%(P=0.030和0.039)；治療過程中兩組均未出現(xiàn)ALT、HBV DNA波動(dòng)及明顯的不良反應(yīng)。提示IFNα可輔助NAs治療，提高患者HBeAg血清轉(zhuǎn)換率，是一種有效的治療方法[23]。另有金瑞等[24]類似研究也提示：NAs基礎(chǔ)治療時(shí)間可能對序貫聯(lián)合IFNα后的HBeAg低于檢測下限和轉(zhuǎn)換有一定影響，但無論基礎(chǔ)治療時(shí)間長短，序貫聯(lián)合IFNα均可增加HBeAg應(yīng)答率。序貫聯(lián)合IFNα-1b有助于提高NAs經(jīng)治未達(dá)滿意治療終點(diǎn)的HBeAg陽性CHB患者的血清學(xué)應(yīng)答率。

Peg-IFNα-2a單藥聯(lián)合ADV或聯(lián)合ETV治療HBeAg陽性乙型肝炎安全性好，療效均優(yōu)于Peg-IFNα-2a單藥治療，且Peg-IFNα-2a聯(lián)合ETV療效優(yōu)于Peg-IFNα-2a聯(lián)合ADV[25]。與單用ETV相比，序貫治療在免疫控制方面能取得更為理想的療效[26]。同時(shí)也說明聯(lián)合治療較序貫治療效果好，序貫較單藥效果好。

對于NAs耐藥的患者改用Peg-IFNα治療是一種有效的治療方法[27]，聯(lián)合IFNα治療似乎也比加用NAs療效更好。例如，在侯金林等[28]對LAM耐藥患者的研究中，235例LAM耐藥(YMDD突變)的HBe Ag陽性CHB患者分別接受48周Peg-IFNα-2a治療或72周ADV治療。結(jié)果顯示：48周Peg-IFNα-2a治療的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為9%，停藥后24周達(dá)到11.6%，但換用ADV治療72周，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率僅3.8%；48周Peg-IFNα-2a治療停藥后24周HBsAg清除率為3.2%，而ADV治療組無一例出現(xiàn)HBsAg清除。研究提示，Peg-IFNα-2a治療LAM耐藥患者，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率與HBsAg清除率高于ADV治療。此外，Peg-IFNα-2a治療慢性乙型肝炎Ⅲ期臨床研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療可降低LAM耐藥發(fā)生率[20]。因此，可考慮使用Peg-IFNα-2a治療這類患者，幫助減少耐藥，提高療效。

綜上所述，無論對耐藥患者還是HBeAg多年不發(fā)生血清轉(zhuǎn)換的患者，Peg-IFNα 聯(lián)合NAs均能快速、強(qiáng)效地抑制病毒復(fù)制，增加HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率及降低HBsAg水平。

三、NAs應(yīng)答不佳時(shí)聯(lián)合或序貫 IFNα治療的方案選擇

低HBV DNA、ALT升高，A和B基因型、肝活檢高活性評分是Peg-IFN應(yīng)答的預(yù)測因素。HBeAg血清轉(zhuǎn)換的預(yù)測包括HBV DNA(< 2×108IU/mL)，ALT升高(>2～5 ULN)，HBV基因型(A好于D，B好于C)和肝活檢高活性評分(≥A2)[29]。巴斯特等人結(jié)合數(shù)據(jù)分析兩大試驗(yàn)表明，基因型A、B、C患者高ALT或低HBV DNA水平有很高的概率獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)。相反，D型患者達(dá)到SVR的幾率最低，無論ALT和HBV DNA水平[16]。HBeAg陽性的患者當(dāng)中，感染A、B基因型的乙肝患者對IFN的持續(xù)治療應(yīng)答效果明顯高于C、D基因型患者，對應(yīng)答效果的評價(jià)是通過ALT和HBeAg的血清轉(zhuǎn)化率進(jìn)行綜合評價(jià)[30]。對于HBe Ag陽性的亞洲乙肝患者，B基因型的患者更宜使用標(biāo)準(zhǔn)IFN治療方法，使用Peg-IFN或標(biāo)準(zhǔn)IFN均有效。而C基因型的患者對在使用IFN治療時(shí)，偏向使用Peg-IFN，標(biāo)準(zhǔn)IFN療效較差[20]。

HBeAg 陽性患者IFNα應(yīng)答與HBsAg基線水平并無相關(guān)性。另一方面，HBeAg陽性的CHB患者，12周Peg-IFNα治療后HBsAg水平?jīng)]有任何下降被證明具有負(fù)面預(yù)測的非反應(yīng)性價(jià)值(NPV)97%[31]。在當(dāng)前的EASL指南建議HBeAg陽性CHB患者使用PEG-IFNα 3個(gè)月未能達(dá)到血清HBsAg水平<20 000 IU/mL或HBsAg水平下降應(yīng)停止PEG-IFNα，因?yàn)榇祟惢颊哌_(dá)到抗HBe血清轉(zhuǎn)換概率很低。然而，治療早期HBsAg水平快速而顯著下降與HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換、SVR及HBsAg清除率相關(guān)。有專家認(rèn)為HBsAg聯(lián)合HBV DNA下降是接受PEG-IFNα治療達(dá)到SVR的最佳預(yù)測指標(biāo)。HBsAg無下降且HBV DNA下降幅度<2 log10IU/mL 似乎是無應(yīng)答的預(yù)測因素[32]。血清HBeAg水平對于HBeAg陽性患者，治療過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測HBeAg水平對HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的預(yù)測效果優(yōu)于血清HBsAg及HBV DNA定量測定[33]。紀(jì)永健等[34]的研究也顯示，Peg-IFNα-2a治療24周時(shí)，HBeAg水平下降>2 log10S/CO者可獲得較佳療效。

NAs經(jīng)治患者的IFNα治療應(yīng)該是以IFNα為基礎(chǔ)的治療，包括全程聯(lián)合、部分聯(lián)合及序貫治療。這三種方案都是可取的，都是以免疫調(diào)控為主，可穩(wěn)固或加強(qiáng)NAs療效，減少復(fù)發(fā)，并爭取更高的治療目標(biāo)。IFNα治療的療程須根據(jù)個(gè)體化方案進(jìn)行調(diào)整，一般不短于6個(gè)月，并須在治療過程中根據(jù)治療目標(biāo)、應(yīng)答情況、不良反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)承受能力決定療程。若以持久的 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換為治療目標(biāo)，療程至少6個(gè)月，并且應(yīng)在HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后鞏固6個(gè)月；若治療目標(biāo)為HBsAg清除，則須在HBsAg清除且抗HBs轉(zhuǎn)陽性后再鞏固6個(gè)月。新近的研究表明，HBsAg清除且抗HBs>300 IU/ml 后再鞏固6個(gè)月者未見復(fù)發(fā)[35]。

總之，IFNα治療慢乙肝的療效與諸多的影響因素有關(guān)，包括患者性別、年齡、遺傳學(xué)背景、肝臟病理情況、ALT、HBV-M、免疫學(xué)指標(biāo)、病毒基因型及耐藥情況等，在選擇IFNα治療時(shí)應(yīng)綜合考慮宿主及病毒因素，做出整體評估，故個(gè)體化治療對選擇IFNα治療的患者更為重要。在治療過程中應(yīng)定期檢測和隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并作出正確的處理，還需要根據(jù)檢測結(jié)果判斷應(yīng)答情況、預(yù)測遠(yuǎn)期療效，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整治療方案。大多數(shù)IFNα與NAs聯(lián)合或序貫治療慢乙肝的優(yōu)化方案較單藥治療顯示出了一定的優(yōu)越性，尤其是經(jīng)NAs治療后加用或換用IFNα的遠(yuǎn)期療效更佳。IFNα可改善對NAs應(yīng)答不佳或難治性慢乙肝的治療效果毋庸置疑，但是目前仍需要大量循證醫(yī)學(xué)研究去確立NAs應(yīng)答不佳患者加用IFN治療的作用機(jī)制、適應(yīng)證及合適的時(shí)機(jī)，為個(gè)體化治療提供依據(jù)。

[1]Martin P, Lau TY, Nguyen MH, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: 2015 Update. Clin Gastroenterol Hepatol,2015,13: 2071-2087.e16.

[2]Iloeje UH, Yang H, Su J, et al. Predicting cirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis B viral load. Gastroenterology, 2006, 130:678-686.

[3]Lok ASF. Chronic hepatitis B.Hepatology, 2007, 45:507-539.

[4]Chen CJ, Yang HI, Su J, et al. Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA Level. JAMA, 2006, 295: 65-73.

[5]Doong SL, Tsai CH, Schinazi RF, et al. Inhibition of the replication of hepatitis B virus in vitro by 2',3'-dideoxy-3'-thiacytidine and related analogues.Proc Natl Acad Sci USA,1991, 88:8495-8499.

[6]Fabien Z. Mechanism of viral persistence and resistance to nucleoside and nucleotide analogs in chronic hepatitis B virus infection.Antiviral Res, 2004, 64:1-15.

[7]Locarnini S. Molecular virology and the development of resistant mutants: implications for therapy.Semin Liver Dis, 2005, 25 Suppl 1:9-19.

[8]Locarnini S.Primary resistance, multidrug resistance, and cross-resistance pathways in HBV as a consequence of treatment failure. Hepatol Int,2008， 2: 147-151.

[9]Lok AS, Zoulim F, Locarnini S, et al. Antiviral drug-resistant HBV: standardization of omenclature and assays and recommendations for management.Hepatology, 2007,46: 254-265.

[10]盧明輝. 核苷類藥物抗病毒耐藥分析. 醫(yī)學(xué)信息, 2014，11：217-218.

[11]李玉芳. 核苷(酸)類似物抗乙型肝炎病毒治療耐藥的處理. 臨床內(nèi)科雜志, 2013, 30:734-736.

[12]徐丙發(fā),范清林,魏偉,等. 干擾素-α及長效干擾素抗肝炎病毒作用機(jī)制的研究進(jìn)展. 中國藥理學(xué)通報(bào), 2008, 24:1276-1279.

[13]Leemans WF, Flink HJ, Janssen HL, et al. The effect of pegylated interferon-alpha on the treatment of lamivudine resistant chronic HBeAg positive hepatitis B virus infection. J Hepatol, 2006, 44:507-511.

[14]Malathi K, Paranjape JM, Bulanova E, et al. A transcriptional signaling pathway in the IFN system mediated by 2′-5′-oligoadenylate activation of RNase L. Proc Natl Acad Sci U S A, 2005:14533-14538.

[15]郭遠(yuǎn), 陳從新. α-干擾素治療慢性乙型肝炎療效預(yù)測因素研究進(jìn)展. 實(shí)用肝臟病雜志, 2015:558-562.

[16]Buster EH, Hansen BE, Lau GK et al. Factors That Predict Response of Patients With Hepatitis B e Antigen-Positive Chronic Hepatitis B to Peginterferon-Alfa. Gastroenterology, 2009, 137: 2002-2009.

[17]黃芳, 龔環(huán)宇, 魯猛厚. 聚乙二醇干擾素治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者外周血NKT細(xì)胞的變化及療效預(yù)測. 中國感染控制雜志, 2013, 12:88-91.

[18]Sonneveld MJ, Vincent R, Yilmaz C, et al. Durable hepatitis B surface antigen decline in hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B patients treated with pegylated interferon-α 2b: relation to response and HBV genotype. Antivir Ther, 2012, 17:9-17.

[19]高國生, 徐曉珍, 胡耀仁,等. 乙型肝炎病毒基因型與聚乙二醇干擾素α治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎療效的關(guān)系. 中華內(nèi)科雜志, 2013, 52:920-923.

[20]Lau GK. Peginterferon alfa-2a, lamivudine, and the combination for HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med, 2005, 352:2682-2695.

[21]Sprinzl MF, Kittner JM, Russo C, et al. Add-on Interferon-a therapy increases HBV specific T cell responses in patients with chronic hepatitis B under efficient antiviral nucleot(s)ide therapy. Hepatology, 2012, 56(4 Suppl):1058A.

[22]金怡, 黃春洋, 魏飛力,等. 聯(lián)合治療策略在應(yīng)答不佳/耐藥HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者中的臨床研究. 傳染病信息, 2015:273-278.

[23]林琪, 余雪平, 蘇智軍,等. 核苷(酸)類似物治療慢性乙型肝炎部分應(yīng)答后加用α干擾素繼續(xù)治療療效分析. 實(shí)用肝臟病雜志, 2013, 16:232-234.

[24]金瑞, 郭新會(huì), 徐志強(qiáng),等. IFN-α 1b治療核苷(酸)類似物經(jīng)治未達(dá)滿意終點(diǎn)的CHB多中心療效分析. 中國肝臟病雜志：電子版, 2014:63-67.

[25]丁艾昆, 郭利偉, 歐陽瑞春,等. 聚乙二醇干擾素a-2a聯(lián)合核苷(酸)類似物治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎的療效觀察. 中國病原生物學(xué)雜志, 2015:272-276.

[26]唐奇遠(yuǎn), 何清, 唐情容,等. 長效干擾素序貫恩替卡韋與單用恩替卡韋治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎療效的比較. 今日藥學(xué), 2015:340-342.

[27]李聰智, 陳莉, 孟秀娟,等. 核苷類藥物耐藥慢性乙型肝炎的長效干擾素治療. 第7屆全國疑難及重癥肝病大會(huì)論文集, 2013.

[28]Sun J, Hou JL, Xie Q, et al. Randomised clinical trial: efficacy of peginterferon alfa-2a in HBeAg positive chronic hepatitis B patients with lamivudine resistance. Aliment Pharmacol Ther, 2011, 34:424-431.

[29]Wiegand J, Hasenclever D, Tillmann HL. Should treatment of hepatitis B depend on hepatitis B virus genotypes A hypothesis generated from an explorative analysis of published evidence. Antivir Ther, 2008, 13:211-220.

[30]Erhardt A, Blondin D, Hauck K, et al. Response to interferon alfa is HBV genotype dependent: genotype A is more sensitive to interferon than genotype D. Gut, 2005, 54:1009-1013.

[31]Sonneveld MJ, Rijckborst V, Boucher CA,et al. Prediction of sustained response to peginterferon alfa-2b for hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B using on-treatment hepatitis B surface antigen decline. Hepatology, 2010; 52: 1251-1257.

[32]Sonneveld MJ, Vincent R, Stefan Z, et al. Presence of precore and core promoter mutants limits the probability of response to peginterferon in hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. Hepatology, 2012, 56:67-75.

[33]Ofliver EAF. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection.J Hepatol, 2011, 55:245-264.

[34]紀(jì)永健, 李菲菲, 任萬華,等. HBeAg早期下降對聚乙二醇干擾素α-2a治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎的療效預(yù)測. 山東大學(xué), 2013.

[35]Chen XY, Cao ZH, Liu YL, et al. Potent hepatitis B surface antigen response to treatment of hepatitis-B-e-antigen-positive chronic hepatitis B with α-interferon plus a nucleos(t)ide analog. J Gastroenterol Hepatol, 2012, 27:481-486.

(本文編輯：張苗)

浦東新區(qū)科技發(fā)展基金(PKJ2015-Y54)

750004銀川寧夏醫(yī)科大學(xué)(張茜)；上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院感染病科(佘會(huì)元)

佘會(huì)元，Email:shehuiy@sina.com

2016-04-26)