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    平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成年女性腹股溝斜疝的臨床研究

    2016-03-12 02:04:34韓愛平
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2016年19期
    關(guān)鍵詞:腹壓平片筋膜

    韓愛平

    平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成年女性腹股溝斜疝的臨床研究

    韓愛平

    目的 觀察平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成年女性腹股溝斜疝的臨床研究。方法 選擇13例成年女性腹股溝斜疝患者使用平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療,術(shù)后跟蹤和隨訪。結(jié)果 本組病例恢復(fù)良好,舒適度佳,無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成年女性腹股溝斜疝,在充分保護(hù)女性解剖結(jié)構(gòu)(子宮圓韌帶)的基礎(chǔ)上,平片達(dá)到“腹橫筋膜化”最優(yōu)化作用,臨床效果確切。

    成年女性腹股溝斜疝;子宮圓韌帶;平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)

    成年女性腹股溝斜疝在臨床上并不多見。江蘇省東臺市時堰鎮(zhèn)后港衛(wèi)生院2009年1月~2015年5月共收治腹股溝斜疝患者患者172例,其中成年女性共13例(7.55%),對該組患者采取平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療,效果良好,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組13例,年齡25~76歲,右側(cè)斜疝8例,左側(cè)5例,病程1~41年,均有孕育史,腹股溝區(qū)腹壁均明顯薄弱,伴有不同程度的缺損,多次孕育或老齡患者尤甚。手術(shù)分型:Ⅰ型6例,Ⅱ型5例,Ⅲ型2例,其中先天性2例,無復(fù)發(fā)病例,無嵌頓病例,本組患者均為單側(cè)發(fā)病。

    1.2 手術(shù)方法 本組患者均采取平片無張力疝修補(bǔ)術(shù),患者采取腰麻或硬膜外麻醉,取患側(cè)腹股溝疝切口,逐層顯露,游離疝囊,高位結(jié)扎,注意保護(hù)子宮圓韌帶,若有損傷行修復(fù),充分顯露腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶、恥骨聯(lián)合腱膜、聯(lián)合腱、凹間韌帶、子宮圓韌帶、選用赫美自裁補(bǔ)片,裁剪塑型后,將平片墊入腹股溝管后壁,圓韌帶從補(bǔ)片遠(yuǎn)端裂隙處穿過,4號絲線將平片裂隙處縫合以稍卡壓圓韌帶為佳,采用平片改良固定法[1]固定平片,可靠、貼服,依層關(guān)閉切口。

    1.3 術(shù)后處理 切口鹽袋壓迫,手術(shù)當(dāng)天補(bǔ)液2500mL,次日正常飲食,臥床3d,常規(guī)使用抗生素3~5d,加強(qiáng)切口護(hù)理,7~9d拆線出院。

    2 結(jié)果

    所有患者康復(fù)出院,采用門診或電話隨訪1個月~6年,患處無疼痛,無腰骶部酸痛及墜脹感,無張力性尿失禁,無卡壓及異物感,舒適度佳,無復(fù)發(fā)病例。

    3 討論

    3.1 病機(jī) 現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[2],女性腹股溝斜疝病因因胚胎時期腹膜在內(nèi)環(huán)部位會形成憩室形狀樣突起,即鞘狀突(NUCK管),其同圓韌帶進(jìn)入腹股溝管,出生后未能完全閉合,在腹股溝中遺下一先天性腹膜袋,出生后腹內(nèi)容物若可進(jìn)入,則形成先天性疝,本組有2例出生后家人即發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)有包塊,只是羞于治療,成年妊娠后病情加重方就醫(yī);NUCK管雖然較小或閉合,但如有妊娠、便秘、慢性咳嗽或者負(fù)重等腹壓增高的情況,尤其妊娠后及老齡人肌肉松弛,腹壁彈性降低,深環(huán)(內(nèi)環(huán))頸口處腹橫筋膜在腹壓增高的情況下強(qiáng)度下降甚至缺損,NUCK管(疝囊)擴(kuò)大,腹內(nèi)容物進(jìn)入腹股溝管,進(jìn)而穿出淺環(huán)(外環(huán))甚或隆起于大陰唇處,即形成疝,解剖結(jié)構(gòu)先天性缺陷、腹股溝區(qū)腹壁薄弱和高腹壓是疝形成之理。

    3.2 治療 女性腹股溝疝確診后都需手術(shù)治療[3],以往多采用疝囊高位結(jié)扎加前壁修補(bǔ)術(shù)[4-5],以及Shouldice法[6],甚至有切除子宮圓韌帶封閉腹股溝管的做法,這些疝修補(bǔ)術(shù)存在縫合張力大,術(shù)后手術(shù)部位存在疼痛、牽涉感、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn),而且損傷甚至切斷子宮圓韌帶,圓韌帶損傷可導(dǎo)致子宮位置異常,形成不同程度的子宮脫垂[7],無張力疝修補(bǔ)術(shù)克服了上述缺點(diǎn)。

    3.3 無張力疝修補(bǔ)術(shù)的解剖基礎(chǔ) 腹股溝內(nèi)側(cè)1/2部分在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶之間有一空隙,該部位腹壁強(qiáng)度比較薄弱,易發(fā)腹外疝,強(qiáng)化該區(qū)域的強(qiáng)度就成為疝修補(bǔ)術(shù)的重心,而腹橫筋膜就是此中最為重要的組織,是腹股溝斜疝的第一道屏障[8],腹橫筋膜薄弱及由其產(chǎn)生的括約作用及開閉機(jī)制減弱和喪失是腹股溝疝產(chǎn)生的關(guān)鍵[9],所以腹橫筋膜的完整和堅實程度對手術(shù)效果及術(shù)后復(fù)發(fā)至關(guān)重要,疝環(huán)頸口的高位重建和腹橫筋膜的強(qiáng)化是疝修補(bǔ)術(shù)成功的基石,平片應(yīng)用于疝修補(bǔ)術(shù)目的是加強(qiáng)腹股溝后壁強(qiáng)度,最優(yōu)化作用就是“平片腹橫筋膜化[10]”,平片融合后加強(qiáng)了腹股溝管后壁強(qiáng)度,達(dá)到疝修補(bǔ)的目的。

    3.4 現(xiàn)代女性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的體會 腹股溝疝修補(bǔ)的原則為糾正病理解剖變化,恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能,女性腹股溝解剖結(jié)構(gòu)中子宮圓韌帶既往普外科醫(yī)師往往不重視,隨意損傷及切斷,這些損傷對疝修補(bǔ)可能有益處,似乎腹股溝管完全封閉沒有薄弱點(diǎn),事實疝解剖研究共識最重要的組織是腹橫筋膜,而子宮圓韌帶損傷尤其切斷后子宮位置會發(fā)生變化,嚴(yán)重者由前傾位變成后傾位,導(dǎo)致子宮體在陰道長軸方向上,當(dāng)腹壓增加或者久站,子宮會進(jìn)入陰道,出現(xiàn)不同程度的脫垂,導(dǎo)致女性同志一系列病理生理心理問題[11],子宮位置變化對妊娠也會產(chǎn)生不利,不能治療一種疾患又給患者帶來另外一種疾患的隱患,所以普外科醫(yī)生需要強(qiáng)化這種觀念,加強(qiáng)子宮圓韌帶的保護(hù),若不可避免損傷,須行子宮圓韌帶修復(fù)。

    3.5 術(shù)后要求患者臥床3d,術(shù)后早期臥床休養(yǎng)可以保持相對低腹壓狀態(tài),利于疝頸口的粘連和固定愈合,鹽袋壓迫有益于平片的融合;同時需要防治便秘、慢性咳嗽,術(shù)后2個月內(nèi)避免負(fù)重,以防腹壓增加致疝復(fù)發(fā)。

    總之,本組病例應(yīng)用平片無張力疝修補(bǔ)術(shù),在充分保護(hù)女性解剖結(jié)構(gòu)(子宮圓韌帶)的基礎(chǔ)上平片作用達(dá)到最優(yōu)化,避免手術(shù)導(dǎo)致的女性患者遠(yuǎn)期子宮脫垂風(fēng)險,取得了滿意的臨床效果,而且操作簡便,適合基層醫(yī)院尤其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用。

    [1] 韓愛平,周禮進(jìn).平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)平片固定方法的改良與探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(35):29.

    [2] 黃家駟.黃家駟外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1990:968.

    [3] 劉冰,姜洪池,許軍,等.女性腹股溝疝臨床特點(diǎn)[J].現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志, 1997,12(2):268.

    [4] 王啟軍,王金中,吳忠文.成年女性腹股溝斜疝21例報告[J].新疆醫(yī)學(xué),2007,37(3):30-31.

    [5] 庾小安.成年女性腹股溝斜疝31例報告[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2010,29(17): 37-38.

    [6] 劉冰,姜洪池,許軍,等.女性腹股溝疝臨床特點(diǎn)[J].現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,1997(4):267-268.

    [7] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:11.

    [8] 李來印,韓殿冰,李建軍,等.腹橫筋膜加固縫合治療腹股溝斜疝62例體會[J].中國局解手術(shù)學(xué)雜志,2001,10(1):39-40.

    [9] 馬傳波.腹腔鏡腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)臨床分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015(4):66-67.

    [10] 韓愛平,周禮進(jìn).平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)平片固定方法的改良與探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(35):29-30.

    [11] 劉昶,楊凱,紀(jì)艷超,等.腹腔鏡經(jīng)腹膜前修補(bǔ)股疝并子宮圓韌帶重建8例療效分析[J].中國實用外科雜志,2015,35(2):196.

    10.3969/j.issn.1009-4393.2016.19.043

    江蘇 224213 江蘇省東臺市時堰鎮(zhèn)后港衛(wèi)生院 (韓愛平)

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