肝膽管結石外科治療進展

王金鵬 劉雙 潘毅誠

肝膽管結石外科治療進展

王金鵬 劉雙 潘毅誠

肝膽管結石是我國較為常見的疾病，病情復雜，治療較為困難，且手術后并發(fā)癥多、復發(fā)率高。因此，關于肝膽管結石的治療方法一直是醫(yī)學界的一個重要課題。目前臨床上治療肝膽管結石的主要方法為膽管切開取石、切除肝部等常規(guī)外科手術，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，腹腔鏡手術、膽道鏡下聯(lián)合多種方法碎石的微創(chuàng)治療、數(shù)字化微創(chuàng)技術等相繼運用到肝膽管結石的治療中。本文主要對近五年肝膽管結石外科手術治療的進展進行綜述，旨在為臨床治療方案的選擇提供有效的參考意見。

肝膽管結石；外科；手術治療

肝膽管結石也稱肝內膽管結石或原發(fā)性膽管結石，一般特指始發(fā)于肝內膽管系統(tǒng)的結石，是膽管結石之一，指左右肝管匯合部以上各分支膽管內的結石?？蓡为毚嬖?，也可以與肝外膽管結石并存。其發(fā)病原因與膽道細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關。此外，膽汁中的黏蛋白、酸性黏多糖、免疫蛋白等大分子物質、炎性滲出物，脫落的上皮細胞、真菌、膽汁中的金屬離子等均可參與結石的形成過程[1-3]。肝膽管結石如不及時治療會產生各種并發(fā)癥，嚴重影響患者生存質量。目前臨床上治療肝膽管結石的手術方法較多，但是大多數(shù)手術治療后患者會出現(xiàn)殘留病變、結石復發(fā)、膽道感染等多種并發(fā)癥，因此尋求一種安全有效的治療方法極為重要，本文主要對各種手術方法的利弊做一個系統(tǒng)的綜述，以進一步提高治療效果，改善患者預后。

1 肝膽管臨床病理分型

根據(jù)肝膽管結石的結石位置、化學成分，膽管狹窄位置以及是否合并肝外膽管結石等具有多種分型方法，但這些分型方法均無法對肝膽管結石病的基本病理變化進行全面的描述。董家鴻等[1]則根據(jù)肝內結石的分布于對肝臟與肝管的累計程度提出了新的分型，區(qū)域型（Ⅰ型）：結石沿著肝內膽管樹形成局限分布，位于一個或者多個肝段，并往往合并病變區(qū)段狹窄與累計肝段出現(xiàn)萎縮；彌漫型（Ⅱ型）：結石廣泛分布于雙側肝葉膽管內；附加型（E型），合并肝外膽管結石。通過這種病理分型，有利于進行臨床推廣和應用，同時促進了肝膽管結石病的規(guī)范化和標準化，對該病的治療起到了指導作用。

2 肝膽管結石外科治療方法

到目前為止，肝膽管結石病采用手術治療最為有效，因此該疾病的治療主要依靠外科手術，目的在于取盡結石，將病灶去除，解除梗阻，通暢引流，防治復發(fā)。

2.1 常規(guī)手術治療 目前臨床上治療肝膽管結石的常規(guī)方法主要有以下幾種。

2.1.1 膽管切開取石術。即在可視的狀態(tài)下切開患者膽管將結石取出，該方法的優(yōu)勢是操作簡單，但是單獨應用該手術時，切口較大，患者所需承受的痛苦較大、恢復較慢，且經(jīng)肝外膽管的器械取石容易造成殘留率高的現(xiàn)象。因此，該手術常與其它方法聯(lián)合應用。

2.1.2 肝葉（段）切除術。肝葉（段）切除術根據(jù)病灶的不同，常有右半肝切除、左半肝切除、肝右三葉切除、肝左中葉切除等[4-5]。根據(jù)結石所在的部位以及病變組織，在保證剩余肝功能的情況下選擇合適的切除部位。該方法的優(yōu)勢是能夠較為徹底地清除包括結石在內的病變組織，有效防止結石復發(fā)。該方法對醫(yī)院醫(yī)療條件以及操作者的水平要求較高，一般情況下不予使用，在特殊情況下可聯(lián)合探查術以及膽道鏡進行取石[6]。肝切除術以去除病灶為根本目的，因此清除結石率較高。

2.1.3 肝門部膽管狹窄修復重建術。治療肝膽管結石面臨的主要問題是肝膽管狹窄，因此消除狹窄是取石的首要措施，肝葉或肝段切除可達到消除狹窄的目的[7-8]。膽腸吻合術長期以來被用于肝外膽管病變切除后的重建、膽道損傷的修復，但多項臨床實踐表明，膽腸吻合術在一定程度上會誘發(fā)反流性膽管炎，加重感染概率，導致結石復發(fā)。有研究表明，肝膽管盆式內引流術對消除肝膽管狹窄有較好的效果，可有助于結石的排出，用膽囊、胃、空腸瓣或其它組織補片修復的方法也可較好地糾正肝門部膽管狹窄[9-10]。

2.1.4 肝移植術。該手術主要適用于終末期肝膽管結石患者，如彌漫型合并膽汁性肝硬化、門靜脈高壓等。該類患者由于無法實施常規(guī)手術，且手術預后極差，而選擇異體原位肝移植術，但該方法實施十分困難，臨床上用的較少。

2.2 腹腔鏡手術 腹腔鏡手術是一門新型的微創(chuàng)方法，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，許多開放性手術已被腔內手術取代，腹腔鏡手術的發(fā)展是一個必然趨勢[11]。該方法主要是在患者腰部作3個1cm左右的切口，各插入1根特制管道作為工作通道，經(jīng)由次通道并在電視監(jiān)視下進行取石。該方法切口較小，給患者帶來的痛苦小，瘢痕小，且愈合時間快，是較為理想的治療肝膽管結石的手術方法。該方法的不足之處為在腹腔鏡下許多操作技巧無法實施，對于肝十二指腸韌帶和膽囊三角粘連嚴重而無法顯露和解剖的膽總管，或者腹腔內存在廣泛腹膜炎癥狀的患者均不適宜[12-13]。

2.3 纖維膽道鏡手術 纖維膽道鏡主要用于對胰膽管的內窺鏡檢查以及內窺鏡手術，裝配有光學組件，成像質量極高，帶有治療、手術的工作槽，同時還可以靈活彎曲，觀察到肉眼不能看到的肝內膽管內部情況。該方法不僅能取出傳統(tǒng)器械無法取出的結石，還能治療膽道狹窄或做病理學檢查。有文獻表明[14-15]，纖維膽道鏡手術治療肝膽管結石具有碎石效果好、創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復快以及電凝止血等多項功能，但可能會引起膽道出血和膽道穿孔。隨著近年來內鏡手術的發(fā)展，已有臨床實踐表明使用膽道鏡聯(lián)合U100雙頻激光治療肝膽管結石的療效顯著，且沒有出現(xiàn)膽道出血或穿孔的現(xiàn)象。

3 合并病變處理與術后殘留、復發(fā)的防治

3.1 合并病變處理

3.1.1 肝外膽管結石處理。手術過程中，使用膽道鏡將肝內外膽管結石盡量取盡，可留置T管作為術后的膽道鏡取石。進行膽管下端探查時，將容易殘留的膽管下端結石進行清除，避免醫(yī)源性膽管損傷。針對肝管結石與狹窄，由于Oddi括約肌切開后往往容易造成反流性膽管炎，因此應作為禁忌。

3.1.2 膽管下端Oddi括約肌縮窄。膽管下端Oddi括約肌縮窄情況較為少見，可采用膽道鏡進行檢查以排除膽管下端結石梗阻，當患者被確認為膽管下端狹窄時，可采用膽管空腸Rouxen-Y吻合術。

3.1.3 膽管下端Oddi括約肌松弛。當患者合并Oddi括約肌重度松弛，或者有膽管十二指腸吻合術、Oddi括約肌成形術史的，往往容易發(fā)生反流性膽管炎，因此可考慮對膽總管橫斷或者膽管十二指腸吻合口以上進行阻斷，然后實施膽管空腸吻合術。

3.2 殘留、復發(fā)的防治 目前，肝膽結石外科治療技術與治療效果在不斷的提高，但術后結石殘留、殘留膽管狹窄與復發(fā)等癥狀仍是需要解決的問題。在手術過程中，應將結石盡量除盡，并對肝膽管狹窄進行妥善的處理，要求患者術后定期復查，對患者開展長期隨訪工作，進而盡早發(fā)現(xiàn)與處理患者出現(xiàn)的結石殘留與復發(fā)，改善遠期療效。重視術前準備，強調手術目的性是預防肝膽結石結石殘留與復發(fā)的關鍵，而在發(fā)現(xiàn)結石殘留于結石復發(fā)后，應根據(jù)患者的病情情況考慮進行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道取石、經(jīng)皮下盲拌膽道鏡取石、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管現(xiàn)在部擴張術等治療。針對大于竇道孔徑的膽管結石，可采用機械碎石、液電碎石術與激光碎石等聯(lián)合治療。

4 小結

肝內膽管結石早期、合理地治療，達到治愈之目的，預防結石殘留，復發(fā)，防治向終末期膽病發(fā)展是具有挑戰(zhàn)性的目標。肝膽管結石的治療方法較多，且近年來內鏡技術的發(fā)展為結石的治療提供了更多的方案。在臨床治療方案的選擇中，應充分了解患者的病變程度以及病灶情況，選擇取石效果好、創(chuàng)傷小、痛苦小、復發(fā)率低、并發(fā)癥低的手術方式。

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吉林 138000 吉林油田總醫(yī)院普外科 （王金鵬 劉雙 潘毅誠）