慢性閉塞性病變介入術(shù)中并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及護(hù)理

席愛(ài)雪　李淑榮　欒雪冰　許　娜

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慢性閉塞性病變介入術(shù)中并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及護(hù)理

席愛(ài)雪李淑榮欒雪冰許娜

目的：對(duì)慢性閉塞性病變患者行介入治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，及早采取預(yù)防措施，給予相應(yīng)護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，避免造成嚴(yán)重后果。方法：回顧性分析我導(dǎo)管室432例慢性閉塞性病變患者行介入治療的術(shù)中資料，著重分析總結(jié)術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。對(duì)冠狀動(dòng)脈穿孔、冠狀動(dòng)脈夾層、邊支血管閉塞、介入器械嵌頓、慢血流、無(wú)復(fù)流、對(duì)比劑腎病、放射性損傷7大并發(fā)癥進(jìn)行分析并找出并發(fā)癥發(fā)生的原因、影像學(xué)特點(diǎn)、患者的癥狀體征、護(hù)理預(yù)防方法、護(hù)理觀察、急救措施。結(jié)果：成功開(kāi)通慢性閉塞性病變靶病變379例，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)者21例，其余32例導(dǎo)絲未通過(guò)病變，術(shù)中出現(xiàn)慢血流26例，無(wú)復(fù)流6例，冠狀動(dòng)脈穿孔5例，心包填塞1例，血管夾層15例，邊支血管閉塞11例，腎功能損害9例，嚴(yán)重心律失常4例，放射性損傷1例，旋磨導(dǎo)管嵌頓1例，無(wú)死亡病例。結(jié)論：導(dǎo)管室護(hù)士豐富的術(shù)中配合經(jīng)驗(yàn)、介入知識(shí)，對(duì)慢性閉塞性病變的介入治療手術(shù)策略、過(guò)程，術(shù)中并發(fā)癥表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)的熟悉程度，對(duì)介入器械特點(diǎn)、功能及使用的了解及急救措施的熟練程度，能幫助我們對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有護(hù)理預(yù)見(jiàn)性，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理，才能預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生，使手術(shù)結(jié)果更為圓滿。

慢性閉塞性病變；并發(fā)癥；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.029

慢性閉塞性病變(CTO)是介入治療領(lǐng)域難點(diǎn)之一，因其病變復(fù)雜，無(wú)影像學(xué)指引，處理難度大，成功率相對(duì)較低，治療時(shí)間長(zhǎng)，使用介入器械、材料較多，故術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率較高，如在術(shù)前對(duì)患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，及早采取預(yù)防措施，給予相應(yīng)護(hù)理，則可大大降低并發(fā)癥的發(fā)生。為總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我導(dǎo)管室近3年來(lái)432例CTO患者行介入治療的術(shù)中護(hù)理進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

2011年3月～2014年2月432例CTO患者在我院進(jìn)行介入治療，男289例，女143例。年齡39～83歲。冠脈造影顯示前降支病變171例，左旋支病變78例，左主干病變6例，右冠病變162例，雙支血管病變15例。

2　手術(shù)方法

265例常規(guī)穿刺橈動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，以5F泰爾茂多功能造影管行常規(guī)左右冠脈造影，發(fā)現(xiàn)CTO病變，送入指引導(dǎo)管后，使用由軟到硬各型鋼絲及特殊導(dǎo)管正向開(kāi)通血管。167例經(jīng)橈動(dòng)脈造影后，根據(jù)CTO病變難度，穿刺一側(cè)或雙側(cè)股動(dòng)脈，置入6F或7F動(dòng)脈鞘，送入6F或7F指引導(dǎo)管，行雙側(cè)動(dòng)脈對(duì)照造影，其中橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈132例，雙側(cè)股動(dòng)脈35例。由逆向經(jīng)側(cè)支循環(huán)，采取導(dǎo)絲對(duì)吻技術(shù)、雙腔微導(dǎo)管等技術(shù)開(kāi)通閉塞血管68例。術(shù)中根據(jù)患者血管病變使用冠脈血管內(nèi)超聲確定真腔，鈣化嚴(yán)重患者給予血管內(nèi)旋磨，病情較重者給予臨時(shí)起搏及主動(dòng)脈球囊反搏保障手術(shù)安全。

3　術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及護(hù)理

3.1冠狀動(dòng)脈穿孔冠狀動(dòng)脈穿孔多見(jiàn)于血管鈣化、閉塞時(shí)間久、閉塞段長(zhǎng)、閉塞病變處無(wú)鼠尾狀殘端、伴有橋側(cè)支血管形成等病變中，及術(shù)中使用超強(qiáng)硬度導(dǎo)引鋼絲，容易進(jìn)入血管假腔或者薄壁滋養(yǎng)血管而導(dǎo)致穿孔。X線下影像顯示血管腔外局限性造影劑滯留或造影劑外滲，心包或心肌內(nèi)染色，造影劑噴射性外滲。單純導(dǎo)絲穿孔很少引起心包填塞，多為球囊或其他器械損傷所致[1]。穿孔較小，術(shù)者可將球囊置于穿孔處長(zhǎng)時(shí)間壓迫；穿孔較大應(yīng)迅速將球囊送至穿孔部位，以2～6 atm壓力持續(xù)擴(kuò)張以封堵破口，根據(jù)患者的耐受情況決定擴(kuò)張時(shí)間10～30 min[2]；小血管末端漏可用彈簧圈栓堵或乙醇消融；球囊封堵無(wú)效的大血管近端穿孔，需植入帶膜支架；穿孔通向心腔可不予處理。高齡、合并有糖尿病患者，冠狀動(dòng)脈造影顯示血管鈣化嚴(yán)重，無(wú)殘端，閉塞段長(zhǎng)的病變，在術(shù)中術(shù)者使用高強(qiáng)度導(dǎo)引鋼絲時(shí)，應(yīng)高度警惕冠狀動(dòng)脈穿孔，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征及影像學(xué)變化，可借助血管內(nèi)超聲(IVUS)尋找真腔。術(shù)中應(yīng)重視患者主訴，如有煩躁、面色蒼白、胸悶、氣短、大汗、心律失常，血壓進(jìn)行性下降立即報(bào)告醫(yī)師，備好魚(yú)精蛋白、明膠海綿、帶膜支架、除顫儀、胸穿包等急救措施，聯(lián)系急診床旁心臟超聲檢查，一旦明確診斷，立即行心包穿刺引流。我導(dǎo)管室發(fā)生冠脈穿孔5例，經(jīng)球囊低壓力長(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)張壓迫穿孔處及靶血管內(nèi)注射魚(yú)精蛋白中和肝素，造影顯示無(wú)造影劑外滲后，終止手術(shù)，其中3例擇期再次手術(shù)成功，1例出現(xiàn)心包填塞，行心包穿刺引流及對(duì)癥處理后，擇期行外科搭橋，其他患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

3.1冠狀動(dòng)脈夾層在CTO介入術(shù)中往往使用高強(qiáng)度導(dǎo)引鋼絲通過(guò)鈣化、扭曲病變，且在無(wú)法判斷閉塞遠(yuǎn)端血管走行情況下，極易將導(dǎo)絲送入血管內(nèi)膜下造成冠狀動(dòng)脈夾層。輕度冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂無(wú)任何臨床癥狀，僅在冠脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁毛絮狀突起，或兩個(gè)平行的管腔，中重度冠狀動(dòng)脈夾層可有心絞痛甚至急性冠脈綜合征的表現(xiàn)，造影可見(jiàn)撕裂處遠(yuǎn)端血流減慢或受阻[3]。IVUS的實(shí)時(shí)觀察可以精確地了解CTO行PCI過(guò)程中血管腔和血管壁的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，可用于識(shí)別閉塞病變的起始部位、判斷真假腔、測(cè)量血管直徑及指導(dǎo)支架的選擇、評(píng)價(jià)PCI效果及識(shí)別并發(fā)癥的發(fā)生等[4]。對(duì)于輕度的冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，無(wú)臨床癥狀，無(wú)心電圖改變患者，其預(yù)后相對(duì)較好，一般不需特殊處理；對(duì)于中重度冠狀動(dòng)脈夾層患者應(yīng)及時(shí)植入支架以覆蓋內(nèi)膜撕裂片，穩(wěn)定血管腔，防止夾層擴(kuò)展；對(duì)于夾層位于大血管口部、近端夾層導(dǎo)致大面積心梗或缺血，特別是合并低血壓、休克而球囊擴(kuò)張或支架植入不成功時(shí)，立即行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。此類(lèi)患者行介入治療應(yīng)高度警惕冠狀動(dòng)脈夾層，尤其是術(shù)者使用高強(qiáng)度鋼絲時(shí)，應(yīng)密切觀察影像、心電監(jiān)測(cè)、臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告術(shù)者。作為一名優(yōu)秀的配臺(tái)護(hù)士，還應(yīng)了解術(shù)者意圖，各環(huán)節(jié)需要配合使用的器械及材料，并在出現(xiàn)意外情況時(shí)，迅速做出反應(yīng)的能力。我導(dǎo)管室32例CTO患者，在IVUS指導(dǎo)下找到真腔，成功開(kāi)通閉塞血管，包括冠狀動(dòng)脈夾層15例，其中1例為左主干夾層，因及時(shí)植入支架，未造成嚴(yán)重后果。

3.3邊支血管閉塞指在CTO介入治療過(guò)程中，由于球囊擴(kuò)張或植入支架，使冠狀動(dòng)脈病變處的分支血管血流消失的現(xiàn)象。X線影像表現(xiàn)為治療部位的分支血管無(wú)造影劑充盈。小分支閉塞患者可無(wú)明顯癥狀，若大的分支血管閉塞，患者可出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣短等缺血癥狀，甚至急性心肌梗塞表現(xiàn)，心電監(jiān)測(cè)顯示ST段突然抬高或壓低或出現(xiàn)Q波。術(shù)中密切觀察患者生命體征變化及影像變化，有異常時(shí)及早提醒術(shù)者，備好急救藥品、器材，及時(shí)處理，避免嚴(yán)重后果。對(duì)于較大分支，還可采用導(dǎo)絲預(yù)留，防止血管閉塞。我導(dǎo)管室發(fā)生邊支血管閉塞11例，6例為小血管閉塞，患者無(wú)明顯癥狀，未做特殊處理，5例為較大分支閉塞，及時(shí)用導(dǎo)絲找到閉塞血管，球囊擴(kuò)張后，血流恢復(fù)，因處理及時(shí)，手術(shù)效果均滿意。

3.4介入器械嵌頓由于閉塞病變纖維鈣化程度嚴(yán)重，一些介入器械難以通過(guò)，若術(shù)者動(dòng)作粗暴，用力推送器械，有可能導(dǎo)致介入器械嵌頓在閉塞病變中，其中以旋磨導(dǎo)管和TORNUS導(dǎo)管最為多見(jiàn)。對(duì)于嚴(yán)重鈣化、迂曲、細(xì)小血管，應(yīng)選擇直徑較小介入器械，循序漸進(jìn)，避免動(dòng)作粗暴。1例旋磨導(dǎo)管嵌頓病例，患者胸痛，大汗，給予冠脈內(nèi)推注硝酸甘油，充分鎮(zhèn)靜止痛后，旋磨導(dǎo)管順利退出，患者癥狀緩解，并植入支架，結(jié)果較好。

3.5慢血流、無(wú)復(fù)流CTO病變開(kāi)通后，TIMI血流仍為0～1級(jí)的狀況，其原因與介入器材通過(guò)閉塞病變時(shí)，導(dǎo)致組織碎片或者斑塊組織脫落有關(guān)。影像學(xué)顯示造影劑或2～3個(gè)心動(dòng)周期，血流才可到達(dá)遠(yuǎn)端。一旦出現(xiàn)慢血流或無(wú)復(fù)流，患者可無(wú)癥狀或有輕微心前區(qū)不適，可給予硝酸甘油、鈣拮抗劑、腺苷、硝普鈉、血小板糖蛋白受體拮抗劑冠脈內(nèi)推注。術(shù)中行冠脈血管內(nèi)旋磨術(shù)患者應(yīng)高度重視旋磨后，斑塊顆粒阻塞遠(yuǎn)端血管，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我導(dǎo)管室發(fā)生慢血流及無(wú)復(fù)流共23例，其中術(shù)中行血管內(nèi)旋磨患者3例，經(jīng)給予硝酸甘油等藥物，除2例術(shù)中未恢復(fù)外，其他均恢復(fù)正常血流，此2例患者3～6個(gè)月復(fù)查，顯示血流恢復(fù)。

3.6對(duì)比劑腎病(CIN)目前，對(duì)比劑腎病已發(fā)展成為繼腎灌注不足及腎毒性藥物后醫(yī)源性急性腎功能衰竭的第三位原因[5]。我導(dǎo)管室術(shù)前充分評(píng)估患者發(fā)生CIN危險(xiǎn)因素，積極控制血壓、血糖，改善心腎功能。采取術(shù)中持續(xù)靜脈水化，使用等滲對(duì)比劑，對(duì)于術(shù)中需雙側(cè)造影患者，更應(yīng)提醒術(shù)者減少對(duì)比劑用量。我導(dǎo)管室早期開(kāi)展CTO介入治療時(shí)，對(duì)比劑使用使用量較多，曾出現(xiàn)9例CIN,隨CTO介入技術(shù)日趨成熟，近1年來(lái)無(wú)患者發(fā)生對(duì)CIN。

3.7放射性損傷皮膚對(duì)放射性較為敏感，背部是常見(jiàn)損傷部位，主要表現(xiàn)為紅斑、永久性脫發(fā)、遲發(fā)型皮膚壞死等多種形式。同非閉塞性病變的治療相比，CTO的介入治療通常需要更長(zhǎng)的透視時(shí)間，攝像次數(shù)也明顯增加，因此患者所接受的放射劑量也明顯增加。我導(dǎo)管室早期曾發(fā)生1例，術(shù)后1個(gè)月患者背部出現(xiàn)5×7 cm黑色皮損，表面粗糙，發(fā)硬，遷延不愈。雖然放射性損傷發(fā)生較少，但仍應(yīng)引起臨床醫(yī)師的足夠重視。術(shù)中控制曝光持續(xù)時(shí)間，將損害降到最低，CTO術(shù)中術(shù)者應(yīng)注意改變透視的投射角度，改變光束的入射位置，減少在皮膚同一部位反復(fù)照射。術(shù)中及時(shí)提醒術(shù)者將影像放大器盡量靠近患者，以減少X線的散射量；合理利用濾過(guò)設(shè)備，調(diào)節(jié)好照射野，以便把X線束控制在臨床實(shí)際需要的最小范圍。

4　結(jié)　果

成功開(kāi)通CTO靶病變379例，行PTCA者21例，其余32例導(dǎo)絲未通過(guò)病變，術(shù)中出現(xiàn)慢血流17例，無(wú)復(fù)流6例，冠狀動(dòng)脈穿孔5例，心包填塞1例，血管夾層15例，邊支血管閉塞11例，腎功能損害9例，嚴(yán)重心律失常4例，放射性損傷1例，旋磨導(dǎo)管嵌頓1例，無(wú)死亡病例。

5　討　論

慢性閉塞性病變介入治療不僅要關(guān)注手術(shù)的成功與否，更應(yīng)注重保證患者安全，減輕患者的痛苦。導(dǎo)管室護(hù)士豐富的術(shù)中配合經(jīng)驗(yàn)、介入知識(shí)，對(duì)慢性閉塞性病變的介入治療手術(shù)策略、過(guò)程，術(shù)中并發(fā)癥表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)的熟悉程度，對(duì)介入器械特點(diǎn)、功能及使用的了解及急救措施的熟練程度，能幫助我們對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有護(hù)理預(yù)見(jiàn)性，做到早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早處理，才能預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生，使手術(shù)結(jié)果更為圓滿。

[1]馬麗賢，楊省利，郭文怡，等.冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變介入治療并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,27(11):1708-1710.

[2]陳進(jìn)業(yè)，劉發(fā)俊，沈桂東．慢性完全性閉塞冠狀動(dòng)脈病變介入治療的并發(fā)癥及其處理措施[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012,33(19):2619-2620.

[3]梁善福，劉全.繼發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層的診斷與治療[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(4):751-753.

[4]陸浩，葛均波.血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的再評(píng)價(jià)[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2015,23(9):531-534.

[5]胡玉芳，王琳，李春堅(jiān)，等.逆向?qū)Ыz技術(shù)介入治療冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變的術(shù)中護(hù)理.[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(4):340-342.

(本文編輯馮曉倩)

050000石家莊市中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院

席愛(ài)雪：女，本科，主管護(hù)師

2015-10-20)