輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療鹿角形腎結石療效分析

李龔龍　喬慶東　王磊　王華禮　孫旭東　鄭艷麗

1)河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院泌尿外一科　新鄉(xiāng)　453000　2)新鄉(xiāng)醫(yī)學院外國語言學系　新鄉(xiāng)　453003

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輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療鹿角形腎結石療效分析

李龔龍1)喬慶東1)王磊1)王華禮1)孫旭東1)鄭艷麗2)△

1)河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院泌尿外一科新鄉(xiāng)4530002)新鄉(xiāng)醫(yī)學院外國語言學系新鄉(xiāng)453003

目的探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療鹿角形腎結石的效果。方法對18例鹿角形結石患者，實施全麻下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術。術后1周復查KUB平片，了解碎石效果及雙J管位置。術后4周再次復查KUB平片，評估結石清除率。無碎塊殘留或殘塊<3 mm，視為碎石成功，可拔除雙J管。殘留結石>3 mm為有意義的結石殘留，需再次行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療。結果患者均一次性放置鏡鞘并置入輸尿管軟鏡。手術時間60～250 min，術后住院時間5～8 d，單次手術結石清除率為77.8%(14/18)，二次手術結石清除率為94.4%(17/18)。1例患者術后“石街”形成，3周后復查KUB結石排出。術中未發(fā)生大出血、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫、術后尿源性膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥。結論輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療鹿角形腎結石，微創(chuàng)、安全、有效。

輸尿管軟鏡；鈥激光；鹿角形結石

泌尿系結石是泌尿外科的常見病，發(fā)病率為1%～15%[1]，其中多數(shù)為上尿路結石。鹿角形結石作為上尿路結石的一種，因其病因復雜、治療困難，一直是研究的重點和難點。近年來，隨著輸尿管軟鏡技術的發(fā)展，逐漸應用于上尿路結石的治療，但大多局限于輸尿管上段結石和2 cm以內的腎臟結石的治療。輸尿管軟鏡治療鹿角形結石文獻報道有限。2011-01—2015-04間，我院應用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療鹿角形結石，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組18例患者，男6例，女12例；年齡39～67歲，平均52.5歲。其中8例因發(fā)熱、腰部疼痛不適、肉眼血尿等癥狀就診，10例為體檢時發(fā)現(xiàn)。所有患者術前均行KUB平片及泌尿系CT檢查，患腎功能良好、無腎積水或腎臟輕度積水。1例為雙腎結石，17例為單側腎結石。所有患者術前均行尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)，尿培養(yǎng)陽性給予抗感染治療至尿培養(yǎng)陰性。排除標準：嚴重的全身出血性疾病、嚴重心肺功能不全、無法截石位、嚴重的尿道和(或)輸尿管狹窄、中重度腎積水。

1.2手術方法全身麻醉，取截石位。在F8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡直視下置入斑馬導絲，探查患側輸尿管至腎盂。保留斑馬導絲后退鏡，沿斑馬導絲放置Cook F12/14輸尿管軟鏡鞘，退出鞘內芯。沿斑馬導絲置入Olympus P5輸尿管軟鏡。進鏡觀察鏡鞘位置良好，拔除斑馬導絲。控制操作手柄觀察腎盂及腎臟各盞。尋找到結石后控制操作手柄，使鏡體末端保持0°位置，置入200 μm光纖碎石。設置碎石最大功率為15 W(1.5 J×10 Hz)。術中應用0.9%氯化鈉溶液作為灌注液，灌注方式采用50 mL注射器人工灌注。注意控制水壓，將結石擊碎至2 mm以下碎塊。術畢再次檢視各腎盞，避免結石殘留。退出輸尿管軟鏡和軟鏡鞘，常規(guī)留置雙J管。術后進食后囑患者適當飲水、適當活動，并口服排石藥物促進排石。術后1周復查KUB平片了解碎石效果及雙J管位置。術后4周再次復查KUB平片評估結石清除率。無碎塊殘留或殘塊<3mm，視為碎石成功，可拔除雙J管。殘留結石>3 mm為有意義的結石殘留，需再次行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療。

2　結果

患者均一次性放置鏡鞘并置入輸尿管軟鏡。手術時間60～250 min，術后住院時間5～8 d。術后1周復查KUB平片，1例患者無結石殘留并拔除雙J管。17例患者4周后再次復查KUB平片，11例患者無結石殘留，2例患者殘留結石(4 mm)位于腎下盞，無梗阻及臨床癥狀，未行二次手術。單次手術結石清除率為77.8%(14/18)。1例患者1周后復查發(fā)現(xiàn)雙J管位置下移并“石街”形成，囑患者適當活動、適當飲水并口服排石藥物，定期來院復查KUB平片，術后3周雙J管脫落至膀胱，結石完全排出。二次手術3例，結石全部清除。未發(fā)生術中大出血、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫、術后尿源性膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥。

3　討論

對于直徑>2 cm的鹿角形結石，治療指南推薦經(jīng)皮腎鏡碎石作為首選治療方案，但此類患者多合并尿路感染和慢性腎功能不全，加之腎臟血供非常豐富及受解剖因素的影響，術中及術后出現(xiàn)大出血、穿孔、尿漏甚至發(fā)生尿源性膿毒血癥、腸管損傷、胸膜損傷等各類并發(fā)癥的風險高達50%[2]。輸尿管軟鏡碎石術是近年來的新興技術。輸尿管軟鏡鏡體纖細、柔軟，對腎盂輸尿管黏膜損傷輕。鏡體末端上下彎曲度為270°和180°，可輕松到達腎盂及腎臟各盞，配合鈥激光進行碎石治療，安全、有效，已成為治療腎臟結石的重要手段。

Dasgupta等[3]認為，輸尿管軟鏡適合于處理<2 cm的腎、輸尿管上段結石，對于直徑>2 cm的輸尿管上段和腎結石，輸尿管軟鏡僅適用于無法行PCNL患者。近年隨著輸尿管軟鏡及光纖技術的進步、手術操作的逐漸嫻熟，有學者嘗試應用輸尿管軟鏡碎石治療>2cm的腎結石。高小峰等[4]對99例大小為2～4 cm腎結石患者行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石，單次手術結石清除率76.7%，二次手術清除率94.9%。本組中應用輸尿管軟鏡治療鹿角形結石18例，單次手術結石清除率為77.8%，二次手術結石清除率為94.4%，與該報道結果相近。在單次手術結石清除率方面較PCNL更有優(yōu)勢[5]。輸尿管軟鏡碎石術可重復治療，或術后聯(lián)合ESWL治療同樣能達到理想的療效。

輸尿管軟鏡碎石成功率與結石負荷呈負相關[6]，由于結石粉碎后必須由輸尿管自行排出，如果術中碎石不徹底，結石碎片過大，將會導致“石街”形成，進而導致疼痛、感染、腎功能損害等，也是目前限制輸尿管軟鏡應用于鹿角形結石的重要原因之一。程躍等[7]提出了“粉末化碎石”理論，即通過使用“高頻低能”的激光碎石方式，將結石粉碎成<2 mm碎片后沖出，最大限度降低結石排出過程中“石街”發(fā)生率。并應用輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療447例腎結石，術后有5例患者形成“石街”，在拔出雙J管時，結石被部分帶出，殘留結石自行排出[8]。本在1例患者形成“石街”，發(fā)生在輸尿管上段，結合患者有雙J管位置下移情況發(fā)生，考慮與該因素有關。由于我們術中嚴格按照“粉末化碎石”理論進行操作，結石碎片都在2 mm以下，術后3周雙J管脫落后結石完全排出，患者未出現(xiàn)腰痛、尿路感染、腎積水等并發(fā)癥。輸尿管軟鏡碎石治療鹿角形結石手術時間較長，隨著手術的進行，結石碎片數(shù)量過多、灌注液渾濁，勢必會出現(xiàn)術者視覺疲勞，從而無法達到結石完全粉末化的效果。我們通常采用兩名輸尿管軟鏡操作嫻熟的術者輪流施術，從而保證達到理想的碎石效果。

輸尿管軟鏡碎石術并發(fā)癥總發(fā)生率約為4.4%～6.7%，其中嚴重并發(fā)癥僅占0.5%[9]，顯著低于PCNL。但由于輸尿管軟鏡碎石時間較長、術中需持續(xù)腎盂內灌注，加之鹿角形結石患者大都合并有腎積水、反復尿路感染、腎功能不全等，我們仍需嚴格把握適應證。對于尿路感染、尿培養(yǎng)陽性患者，術前常規(guī)應用抗生素。對反復腎盂腎炎伴發(fā)熱的感染性結石患者及嚴重腎積水、腎功能不全的患者，不建議輸尿管軟鏡手術。輸尿管狹窄患者，可一期留置雙J管，2周后行輸尿管軟鏡手術。對于嚴重輸尿管狹窄患者不建議輸尿管軟鏡手術。鹿角形結石體積較大，術中勢必會出現(xiàn)修剪鈥激光光纖、應用套石籃情況，為避免反復進出輸尿管造成輸尿管黏膜損傷，術中常規(guī)應用輸尿管軟鏡引導鞘。并應用50 mL注射器人工灌注，以保持視野清晰，更好控制腎盂內壓力，避免發(fā)生尿源性膿毒血癥。

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(收稿2016-03-10)

Flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy in management of renal staghorn calculi>

LIGonglong,QiaoQingdong,WangLei,WangHuali,SunXudong,ZhengYanli.>

DepartmentofUrology1,XinxiangCentralHospital,Xinxiang, 453000，China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of the flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal staghorn calculi. MethodsTotally 18 cases of renal staghorn calculi were treated with flexible ureteroscopy. Separately re-examination with KUB after operation 1 and 4 weeks is to evaluate the stone free rate and the position of Double-J. Residual stones >3mm are regarded as clinical significance of residual stone fragments. ResultsThe success rate of the ureteroscopic insertion is 100%. The average operation time is 60～250mins. The average postoperative hospital stay is5～8 d.The stone free rate is 77.8(14/18) for single procedure and 94.4%(17/18) for second procedure.1 case appears in form of “steinstrasse”. It is not serious complications such as massive hemorrhea,ureteral perforation,ureteral avulsion or severe infection occurred. ConclusionFlexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy is a safe,effective treatment for renal staghorn calculi.

Flexible ureteroscopy; Holmium laser; Staghorn calculi

鄭艷麗，新鄉(xiāng)醫(yī)學院外國語言學系新鄉(xiāng)453003

R692.4

B

1077-8991(2016)06-0006-03