一定要把“壞膽固醇”管起來(lái)

顧東風(fēng)

據(jù)國(guó)家心血管病中心發(fā)布的《中國(guó)心血管病報(bào)告2012》顯示，我國(guó)心腦血管?。ü谛牟?、腦卒中、心衰、高血壓）人數(shù)約為2.9億。也就是說(shuō)，每10個(gè)成年人中就有2人罹患心腦血管病。估計(jì)我國(guó)每天心腦血管病死亡近萬(wàn)人，每10秒就有1人死于心腦血管病。

心腦血管疾病的高發(fā)與龐大的血脂異常人群關(guān)系極為密切?！皦哪懝檀肌鄙呤枪谛牟〉刃哪X血管疾病死亡率上升的最重要的危險(xiǎn)因素之一。因此，控制“壞膽固醇”是降低心腦血管病死亡的關(guān)鍵因素。膽固醇控制管理問(wèn)題已經(jīng)成為我國(guó)積極應(yīng)對(duì)慢病負(fù)擔(dān)、積極有效進(jìn)行我國(guó)心腦血管病防治的重要支點(diǎn)。

然而與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)血脂異常的診斷率和規(guī)范治療率依舊偏低。據(jù)一組中美兩國(guó)數(shù)據(jù)對(duì)比顯示，我國(guó)人口血脂異常的診斷率只有11%，比美國(guó)低了近40%，治療率低了20%。此外，我國(guó)患者治療依從性也處于較低水平，使用他汀類藥物干預(yù)并長(zhǎng)期治療的比率很低，高水平的“壞膽固醇”對(duì)公眾健康的危害還在持續(xù)。

“壞膽固醇”是導(dǎo)致心腦血管病的重要因素

首先，對(duì)于膽固醇的認(rèn)知，大眾甚至一些醫(yī)務(wù)工作者還存在誤區(qū)，其中最重要的兩個(gè)誤區(qū)是：誤認(rèn)為“高血脂”就是“高甘油三酯”，還有就是認(rèn)為所有人膽固醇控制目標(biāo)都是一樣的。其實(shí)，膽固醇是血液中一種類似脂肪的物質(zhì)，膽固醇也分“好壞”。膽固醇主要分為高密度脂蛋白膽固醇（HDL—C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL—C）兩種。前者對(duì)心血管有保護(hù)作用，是“好膽固醇”；后者會(huì)附著在血管壁上，一旦過(guò)量，就會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，因而被稱為“壞膽固醇”。

“壞膽固醇”危害極大。它增多時(shí)，會(huì)使血液變稠，在血管壁上形成斑塊，斑塊會(huì)逐漸長(zhǎng)大，逐漸堵塞血管，使血流減少，引發(fā)冠心病和腦卒中等心腦血管疾病。更危險(xiǎn)的是，不穩(wěn)定的斑塊還會(huì)破裂或脫落，掉下來(lái)的小斑塊會(huì)在短時(shí)間內(nèi)迅速堵塞血管，導(dǎo)致急性心肌梗死或腦中風(fēng)，危及生命。有研究顯示，冠心病死亡病例中，77%歸因于膽固醇水平的增高。這一比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于高血壓、糖尿病、吸煙、BMI（體脂健康指數(shù)）等其他多個(gè)與冠心病發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

我國(guó)人群的膽固醇水平正不斷攀升，成為造成國(guó)人冠心病等心腦血管疾病發(fā)病和死亡的主要原因。以北京為例，1984～1999年冠心病死亡病例的增加，其中77%歸因于膽固醇水平的增高。雖然控制膽固醇，長(zhǎng)期以來(lái)一直是醫(yī)療工作者所關(guān)注的，但是卻最易被大眾所忽視。

控制膽固醇的關(guān)鍵是要提高防治意識(shí)，改變“三低”現(xiàn)狀。所謂“三低”是指大眾對(duì)膽固醇這一心腦血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)因素的知曉率低，血脂異常和高血壓的診斷率和規(guī)范治療率低，以及冠心病和腦卒中、他汀類二級(jí)預(yù)防藥物使用率低。這些都是我國(guó)心腦血管疾病領(lǐng)域日益凸顯的問(wèn)題，因此要重視“壞膽固醇”的管理和控制，其中的關(guān)鍵是要提高公眾對(duì)“壞膽固醇”危害的知曉率及接受干預(yù)治療的依從性。一旦發(fā)現(xiàn)“壞膽固醇”偏高，一定要到醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查和治療。

他汀類藥物是降低“壞膽固醇”的首選

早在二十世紀(jì)六七十年代，美國(guó)心腦血管疾病死亡率就出現(xiàn)了“由升轉(zhuǎn)降”的拐點(diǎn)，美國(guó)從1980年開(kāi)始，冠心病死亡率呈下降趨勢(shì)。進(jìn)一步定量分析表明，在1980～2000年減少的316100例死亡人數(shù)中，79%歸因于一級(jí)預(yù)防，其中膽固醇控制的貢獻(xiàn)率為43%、降壓的貢獻(xiàn)率為39%、戒煙的貢獻(xiàn)率為18%。因此，改變傳統(tǒng)的“重治療、輕預(yù)防”的理念，將心腦血管疾病防治的戰(zhàn)線前移，提高醫(yī)生及大眾對(duì)心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防的重視是降低心腦血管疾病發(fā)病率的有效方式。

膽固醇的管理對(duì)我國(guó)冠心病死亡率的下降同樣十分重要。國(guó)內(nèi)外的血脂防治指南均提出低密度脂蛋白膽固醇是首要的治療目標(biāo)。大量研究證實(shí)，降低“壞膽固醇”能顯著降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。而他汀類藥物是降低“壞膽固醇”的首選藥物。其在動(dòng)脈粥樣硬化的處理方面，能夠減少主要血管事件，例如在預(yù)防死亡、心肌梗死和中風(fēng)方面的療效已超越所有其他類調(diào)脂藥物。遺憾的是，與其他國(guó)家相比，我國(guó)他汀藥物的使用率很低，僅有1.7%。因此，心血管科醫(yī)生應(yīng)該充分評(píng)估患者的心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)尚未發(fā)生冠心病的高血壓、糖尿病這些高危人群，加強(qiáng)膽固醇管理，積極進(jìn)行他汀類藥物治療，使“壞膽固醇”達(dá)到管控目標(biāo)。

并非所有人膽固醇的控制目標(biāo)都一樣

需要指出的是，并非所有人的膽固醇控制目標(biāo)都是一樣的。我國(guó)目前大部分醫(yī)院的血脂化驗(yàn)報(bào)告單上，只有血總膽固醇高于6.2毫摩爾/升才標(biāo)明為異常。其實(shí)，這個(gè)數(shù)值所標(biāo)明的是健康人膽固醇的理想范圍。由于膽固醇在不同危險(xiǎn)人群中引發(fā)心血管事件的危害程度不同，因此，“壞膽固醇”水平要控制在什么范圍需要因人而異。用紅色（極高危）、橙色（高危）、黃色（中危）和綠色（低危）分別代表未來(lái)10年發(fā)生心腦血管事件的危險(xiǎn)程度，則不同危險(xiǎn)程度的人群有著不同的“壞膽固醇”管控目標(biāo)。整體危險(xiǎn)性水平越高的人群，其“壞膽固醇”的水平必須控制得越低。

不同人群膽固醇控制目標(biāo)

極高危人群（紅色）曾患有急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛等急性冠脈綜合征，或是冠心病、缺血性腦血管病、短暫性腦缺血發(fā)作合并糖尿病的患者都屬于極高危人群。此人群中每2～3人中有1人將在未來(lái)10年發(fā)生心肌梗死。在治療血脂異常時(shí)，以降低“壞膽固醇”作為首要目標(biāo)進(jìn)行調(diào)脂治療，應(yīng)盡早服用他汀類藥物，劑量可以較大，并應(yīng)將“壞膽固醇”降到 2.07毫摩爾/升以下。

高危人群（橙色）患有冠心病、糖尿病、缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、短暫性腦缺血發(fā)作、慢性腎臟疾病（2～5期），或者高血壓加3個(gè)其他危險(xiǎn)因素患者（其他危險(xiǎn)因素包括：年齡，男性大于45歲，女性大于55歲；吸煙；高密度脂蛋白指標(biāo)低；肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史）屬于高危人群。此類人群每6～7人中有1人將在未來(lái)l0年發(fā)生心肌梗死，在治療血脂異常時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行他汀類藥物降脂治療，以降低“壞膽固醇”作為首要目標(biāo)進(jìn)行調(diào)脂治療并應(yīng)將“壞膽固醇”降到 2.59毫摩爾/升以下。

中危人群（黃色） 患有高血壓加任何1個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或者同時(shí)具有3個(gè)以上其他危險(xiǎn)因素的患者屬于中危人群，在治療血脂異常時(shí)應(yīng)將“壞膽固醇”降到 3.3毫摩爾/升以下。

低危人群（綠色） 無(wú)高血壓并且其他危險(xiǎn)因素小于3個(gè)的患者屬于低危人群，應(yīng)控制“壞膽固醇”到 4.1毫摩爾/升以下。