顴上頜復(fù)合體骨折中眶下神經(jīng)損傷的研究現(xiàn)狀

蘇佳楠 徐兵

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔顱頜面科；上海市口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海 200011

顴上頜復(fù)合體骨折中眶下神經(jīng)損傷的研究現(xiàn)狀

蘇佳楠 徐兵

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔顱頜面科；上海市口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海 200011

顴上頜復(fù)合體（ZMC）骨折是頜面部最常見的骨折類型之一，除了面部凹陷、復(fù)視等臨床癥狀外，還常常因損傷鄰近的眶下神經(jīng)導(dǎo)致患側(cè)下瞼、顴面部、鼻、上唇皮膚及黏膜的感覺異常。本文對眶下神經(jīng)損傷的解剖基礎(chǔ)、ZMC骨折中眶下神經(jīng)損傷的診斷和評估、治療及預(yù)后進(jìn)行綜述。

顴上頜復(fù)合體骨折； 眶下神經(jīng)； 兩點辨別覺； 神經(jīng)損傷

顴上頜復(fù)合體（zygomaticomaxillary complex，ZMC）位于面中部側(cè)方，位置較為突出，易受撞擊而發(fā)生骨折，是頜面部最常見的骨折類型之一[1]。ZMC除了面部凹陷、復(fù)視等臨床癥狀外，還常常因損傷鄰近的眶下神經(jīng)導(dǎo)致患側(cè)下瞼、顴面部、鼻、上唇皮膚及黏膜的感覺異常?；诓煌瑴y量方法，骨折后眶下神經(jīng)損傷發(fā)生率介于24%～94%之間[2-5]。明確此類骨折后神經(jīng)的損傷情況，對判斷神經(jīng)損傷的預(yù)后及治療方法的選擇具有較大的意義。本文對眶下神經(jīng)損傷的解剖基礎(chǔ)、ZMC骨折中眶下神經(jīng)損傷的診斷和評估、治療及預(yù)后進(jìn)行綜述。

1 眶下神經(jīng)損傷的解剖基礎(chǔ)

眶下神經(jīng)起源于上頜神經(jīng)，經(jīng)眶下裂入眼眶，與眶下動脈一起走行于眶下溝和眶下管內(nèi)?？粝鹿芏巫院笙蚯俺驶⌒巫咝?，后份向前走行中稍偏向外下方，前份稍偏向內(nèi)下方，前、后份交接處的弧度較大[6]?？粝律窠?jīng)于眶下管內(nèi)發(fā)出上牙槽中神經(jīng)和上牙槽前神經(jīng)，支配同側(cè)牙體、牙周膜、牙槽骨及唇頰側(cè)牙齦的感覺。出眶下孔后在面部軟組織分為下瞼支、內(nèi)鼻支、外鼻支和上唇支，分別支配下瞼、鼻部、上唇皮膚和黏膜的感覺功能。ZMC骨折線常累及眶下溝、眶下管及眶下孔，因此該型骨折常伴發(fā)眶下神經(jīng)損傷，導(dǎo)致患側(cè)面部眶下神經(jīng)分布區(qū)的感覺功能障礙。

2 ZMC骨折中眶下神經(jīng)損傷的診斷和評估

2.1 ZMC骨折與眶下神經(jīng)損傷的關(guān)系

累及眶下神經(jīng)損傷的骨折常見于ZMC骨折和眶底的爆裂性骨折[2]。ZMC骨折后如出現(xiàn)同側(cè)的下瞼、眶下區(qū)、顴部、牙齦、上唇等眶下神經(jīng)支配區(qū)域的感覺異常，如麻木感或痛覺過敏時，常提示眶下神經(jīng)受累。部分患者神經(jīng)損傷癥狀會在一段時間內(nèi)逐漸緩解，可能是神經(jīng)周圍水腫消退或出血已吸收，眶下管內(nèi)壓力降低，神經(jīng)壓迫解除；但仍有一些患者長期存在眶下神經(jīng)的感覺異常，可能是因為骨折片的壓迫造成神經(jīng)的擠壓傷，或神經(jīng)的完全、不完全斷裂所致。

2.2 眶下神經(jīng)損傷情況的測定與評估

眶下神經(jīng)損傷后可伴有其分布區(qū)域的感覺功能異常，具體表現(xiàn)與神經(jīng)損傷類型和程度有關(guān)。Seddon將神經(jīng)損傷分為3類：神經(jīng)失用、軸索斷裂和神經(jīng)斷裂。神經(jīng)失用的損傷較輕微，表現(xiàn)為感覺功能的部分喪失，多數(shù)可在數(shù)日內(nèi)自行恢復(fù)。軸索斷裂時，神經(jīng)軸突中斷，表現(xiàn)為神經(jīng)完全性損傷，但也可自行恢復(fù)。神經(jīng)斷裂損傷嚴(yán)重，不能自行恢復(fù)，須經(jīng)手術(shù)修復(fù)才能恢復(fù)功能。Sunderland擴(kuò)充了Seddon的分類方法，將神經(jīng)損傷分為5度，分別為傳導(dǎo)阻滯、軸突中斷、神經(jīng)纖維中斷、神經(jīng)束遭到嚴(yán)重破壞或斷裂、神經(jīng)干完全斷裂[3]。為更客觀準(zhǔn)確地評價眶下神經(jīng)的損傷情況，多種測量方法被納入?yún)⒖紭?biāo)準(zhǔn)，以求建立一個客觀的、可量化的評價體系。

評價神經(jīng)損傷情況的檢測方法主要有觸壓覺閾值檢查、兩點辨別覺檢查以及痛覺閾值檢查等，但目前尚缺乏完善的測定及評判標(biāo)準(zhǔn)。

觸壓覺閾值的測定常采用Semmes-Weinstein尼龍單絲測試。學(xué)者[7-9]應(yīng)用尼龍單絲測定了眶下區(qū)乃至三叉神經(jīng)分布區(qū)的感覺功能并給出了正常閾值；Foga?a等[10]、Benoliel等[11]分別對 ZMC骨折后眶下神經(jīng)損傷及恢復(fù)情況進(jìn)行了評估，其中Benoliel對Semmes-Weinstein尼龍單絲法進(jìn)行了改良，以使其更適合面部較敏感區(qū)域的功能測定。

兩點辨別覺檢查結(jié)果體現(xiàn)了皮膚感覺神經(jīng)分布密度大小[10]。20世紀(jì)50年代，兩點辨別覺開始被應(yīng)用于周圍神經(jīng)的測量，80年代末開始被用于面部感覺功能的測定。Siemionow等[9]應(yīng)用該法對正常人的面部感覺分區(qū)進(jìn)行了測定，指出了面部感覺神經(jīng)的分布規(guī)律。Foga?a等[7,10]學(xué)者提出觸壓閾值與兩點辨別覺測定相結(jié)合，可以作為面部感覺神經(jīng)測定的一種標(biāo)準(zhǔn)化方法，并將其應(yīng)用于顴上頜骨復(fù)合體骨折后眶下神經(jīng)損傷狀況的研究中。

作為一種可量化的測定指標(biāo)，痛覺閾值也常常被用于感覺神經(jīng)功能的測定。Sakavicius等[12]測量了單側(cè)ZMC骨折患者健側(cè)與患側(cè)的痛覺閾值，設(shè)定健側(cè)與患側(cè)痛閾的比值為AI值。正常人AI值近似為1；當(dāng)AI值小于1時，表現(xiàn)為痛覺過敏，神經(jīng)輕度損傷；AI值介于1～2時，眶下神經(jīng)中度損傷；AI值大于2時，眶下神經(jīng)重度損傷。由此對骨折對神經(jīng)損傷的影響及損傷后的恢復(fù)情況進(jìn)行了評估。

除上述測量方法外，對冷熱覺及神經(jīng)電生理的測定也常納入考量標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)?，F(xiàn)階段倡導(dǎo)采用多方法進(jìn)行神經(jīng)測量，但尚未建立起一個完整的顱頜面創(chuàng)傷后繼發(fā)神經(jīng)損傷的測定及評價體系。

2.3 影像學(xué)檢查

對眶下神經(jīng)損傷的診斷和評估，除眶下神經(jīng)支配區(qū)感覺異常外，CT檢查是一種客觀且直觀的有效方法。多層螺旋CT掃描及多平面三維重組技術(shù)的出現(xiàn)為ZMC骨折及其骨折線對眶下管影響的診斷和評估提供了有力的影像學(xué)依據(jù)，尤其是在顯示眶下神經(jīng)管等細(xì)小、復(fù)雜的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)方面，CT具有絕對的優(yōu)勢。ZMC骨折伴眶下神經(jīng)損傷癥狀的CT常表現(xiàn)為：1）骨折線累及眶下孔和/或眶下管，表現(xiàn)為眶下管管壁的破裂、連續(xù)性中斷，眶下管斷端移位乃至成角；2）累及眶底的ZMC骨折，眶底尤其是眶底中央部骨折線常行經(jīng)眶下溝和眶下管?？羟粌?nèi)軟組織的腫脹、嵌頓引起眶內(nèi)壓升高，也可壓迫眶下神經(jīng)引起暫時性的神經(jīng)損傷癥狀。

3 眶下神經(jīng)損傷的治療及預(yù)后

3.1 治療

ZMC骨折線常累及眶下溝、眶下管以及眶下孔。其中眶下神經(jīng)中重度損傷的患者常伴神經(jīng)癥狀的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，表現(xiàn)為持續(xù)的酸痛和感覺異常。中重度的神經(jīng)損傷建議在骨折復(fù)位的基礎(chǔ)上行神經(jīng)減壓[13]。Bagheri等[14]認(rèn)為：所有頜面部骨折患者應(yīng)在術(shù)前行神經(jīng)功能測定。當(dāng)骨折移位伴明顯神經(jīng)損傷時，建議同期行堅固內(nèi)固定及神經(jīng)減壓；若無顯微外科條件時可先行骨折復(fù)位，術(shù)后3個月若神經(jīng)情況明顯改善則不需進(jìn)一步處理；若3個月后神經(jīng)情況無明顯改善，則考慮行神經(jīng)探查及顯微外科修復(fù)。

對于無明顯移位的ZMC骨折，可考慮不行手術(shù)，針對神經(jīng)損傷癥狀采取消腫、營養(yǎng)神經(jīng)藥物及高壓氧治療。在神經(jīng)損傷早期應(yīng)用抗癲癇藥托吡酯促進(jìn)神經(jīng)再生及功能恢復(fù)有一定的療效[15]。ZMC骨折術(shù)后，少數(shù)患者會出現(xiàn)眶下神經(jīng)痛癥狀。通過皮下埋入電極進(jìn)行周圍神經(jīng)刺激療法治療，疼痛緩解率達(dá)50%[16]；對于頑固性眶下神經(jīng)痛，可酌情考慮采取眶下神經(jīng)離斷術(shù)進(jìn)行治療[4]。

Foga?a等[10]對有明顯移位的ZMC骨折患者進(jìn)行了神經(jīng)方面的檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)47%的患者有顴部麻木，68%有鼻旁麻木，68%有上唇麻木。這種情況說明眶下神經(jīng)的不同分支受到了創(chuàng)傷，基于壓迫來源的機(jī)制與位置，可為手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。

3.2 預(yù)后

眶下神經(jīng)損傷后功能恢復(fù)的預(yù)后主要取決于骨折嚴(yán)重程度及是否有眶下管損傷。神經(jīng)輕度損傷常于術(shù)后3個月內(nèi)恢復(fù)，中度損傷于6個月內(nèi)恢復(fù)，34.6%的重度損傷在眶下神經(jīng)減壓術(shù)后12個月內(nèi)恢復(fù)[12]。多數(shù)學(xué)者[11,17]認(rèn)為，ZMC骨折后，采取堅固內(nèi)固定更有利于眶下神經(jīng)損傷的恢復(fù)，其中采取眶下緣堅固內(nèi)固定患者存在神經(jīng)損傷癥狀比例較高，但這可能是因為眶下緣骨折線本身更常累及眶下溝及眶下管所致。僅行復(fù)位不做內(nèi)固定者神經(jīng)損傷預(yù)后較差。

4 小結(jié)

ZMC骨折所致的眶下神經(jīng)損傷十分常見，但目前仍缺乏針對頜面部神經(jīng)損傷的可靠測定及評判標(biāo)準(zhǔn)。骨折后眶下神經(jīng)預(yù)后主要取決于骨折嚴(yán)重程度及是否有眶下管損傷，采取堅固內(nèi)固定更有利于眶下神經(jīng)損傷的恢復(fù)。為更好地指導(dǎo)骨折后臨床手術(shù)適應(yīng)證的確定、術(shù)式的選擇及預(yù)后的評估，不同類型骨折后神經(jīng)的損傷狀況尚有待于進(jìn)一步研究。

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（本文編輯 李彩）

Zygomaticomaxillary complex fractures with infraorbital nerve damage

Su Jianan, Xu Bing.
(Dept. of Oral and Craniomaxillofacial Science, The Ninth People’s Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University; Shanghai Key Laboratory of Stomatology, Shanghai 200011, China)

Correspondence: Xu Bing, E-mail: bingxu568@hotmail.com.

Zygomaticomaxillary complex (ZMC) fracture is a common type of maxillofacial fracture. In addition to facial depression and diplopia, paresthesia of the lower eyelid, malar regions, nose skin, upper lip skin, and mucous membranes occurs because of infraorbital nerve injury. This article reviewed the anatomy, diagnosis, assessment, treatment, and prognosis of ZMC fracture-related infraorbital nerve injury.

zygomaticomaxillary complex fracture; infraorbital nerve; two-point discrimination; nerve damage

R 782.4

A [doi] 10.7518/hxkq.2016.05.020

2016-02-16；

2016-06-25

蘇佳楠，碩士，E-mail：laodasjn@aliyun.com

徐兵，主任醫(yī)師，碩士，E-mail：bingxu568@hotmail.com