未分化關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)淺談

林慧華 高明利

（沈陽藥科大學(xué)生命科學(xué)與生物制藥學(xué)院2014級碩士·110016）

未分化關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)淺談

林慧華 高明利*

（沈陽藥科大學(xué)生命科學(xué)與生物制藥學(xué)院2014級碩士·110016）

近年來未分化關(guān)節(jié)炎的轉(zhuǎn)歸和治療備受關(guān)注。本文從中、西醫(yī)兩個方面對未分化關(guān)節(jié)炎的轉(zhuǎn)歸及治療等進(jìn)行探討。通過血清標(biāo)記物測定和影像學(xué)等方法有效判斷未分化關(guān)節(jié)炎的轉(zhuǎn)歸，早期藥物及非藥物治療，以降低致畸和致殘率。由于部分西藥的不良反應(yīng)明顯和患者的醫(yī)從性差，中西醫(yī)結(jié)合治療可以有效改善患者病情，提高患者的生活質(zhì)量。

未分化關(guān)節(jié)炎 痹病 轉(zhuǎn)歸 治療

未分化關(guān)節(jié)炎（undifferentiated arthritis,UA）是一種起病和致病因素較隱匿的疾病，臨床多以手、足、腕等關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬為表現(xiàn)，可以僅有關(guān)節(jié)腫痛癥狀，也可伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如全身不適 、疲勞等，且不符合ACR的RA分類標(biāo)準(zhǔn)［1、2］。但可能發(fā)展成為某種特定的關(guān)節(jié)炎。痹癥是指由于外感風(fēng)寒濕邪、風(fēng)濕熱邪，內(nèi)傷勞逸不當(dāng)、久病體虛等致使風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛：或?qū)е玛P(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。我國古代醫(yī)家對痹癥的描述也不盡相同，王肯堂在《政治準(zhǔn)繩》對膝關(guān)節(jié)腫大者稱為“鶴膝風(fēng)”，手指關(guān)節(jié)腫大者稱為“鼓槌風(fēng)”；王燾在《外臺秘要》則述其癥狀痛如虎咬，晝輕夜重，而稱“白虎病”；也有醫(yī)家稱“歷節(jié)風(fēng)”“白虎歷節(jié)”、“痛風(fēng)”等。故未分化關(guān)節(jié)炎與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中痹癥相關(guān)。

1 病因

Zeidler［3］對226例早期關(guān)節(jié)炎患者近期感染史進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果一半左右的患者有近期感染史（病程小于4周），主張對早期關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行微生物學(xué)檢查。Proudman等［4］觀察幾乎一半的多關(guān)節(jié)炎病例于12周內(nèi)可以自然緩解，認(rèn)為一些自限性關(guān)節(jié)炎可能是病毒感染引起。故感染可能是關(guān)節(jié)炎的病因之一。Johansson［5］等通過早期RA患者與健康人對比，認(rèn)為早期RA與遺傳基因有關(guān)。中醫(yī)則認(rèn)為外感風(fēng)寒濕邪、風(fēng)濕熱邪，內(nèi)傷勞逸不當(dāng)、久病體虛等致使風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛。如《類證治裁·痹癥》：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！崩钛嗟龋?］則根據(jù)臨床經(jīng)驗及古代醫(yī)家如朱丹溪曾提出 “六氣之中，濕熱為重，十常八九 ”。濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯而致局部關(guān)節(jié)灼熱、腫脹、疼痛、皮下結(jié)節(jié); 濕熱煎熬津液，凝聚為痰，氣滯血瘀痰凝日久不愈，閉阻經(jīng)絡(luò)，而致關(guān)節(jié)畸形。 《素問 · 生氣通天論》: “濕熱不攘，大筋軟短。小筋馳長，軟短為拘，弛長為痿?！钡龋岢鰸駸岢槲捶只P(guān)節(jié)炎的致病關(guān)鍵。

2 轉(zhuǎn)歸

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)判斷UA轉(zhuǎn)歸

目前，臨床實踐中多采用血清標(biāo)記物測定及影像學(xué)技術(shù)等方法評估UA的轉(zhuǎn)歸。國內(nèi)外研究均顯示抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體在預(yù)測UA向RA轉(zhuǎn)化上起著至關(guān)重要的作用［7、8］。李中青［9］等對162例UA患者進(jìn)行3年隨診，結(jié)果24例抗CCP抗體陽性UA病例最終全部轉(zhuǎn)化成RA；42例仍為UA，58例癥狀消失，另62例轉(zhuǎn)化為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、骨關(guān)節(jié)炎等其他疾病。吳茂春等［10］對130例UA患者進(jìn)行抗CCP抗體檢測，結(jié)果56例抗CCP抗體陽性，且后期診斷為RA，另74例抗CCP抗體陰性患者暫時沒有變化。UA有一定的自限性，在隨訪期間大多數(shù)UA患者癥狀未變化或自動消失，表明UA多數(shù)預(yù)后良好，但CCP抗體陽性的患者多預(yù)后不良。且多種抗體聯(lián)合檢測可能會提高準(zhǔn)確性。關(guān)曉東等［11］對192例UA患者進(jìn)行12個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測血清Ⅰ型膠原吡啶膠聯(lián)終肽（ICTP）、抗CCP抗體和類風(fēng)濕因子（RF）三種指標(biāo)可以有效預(yù)測UA向RA的轉(zhuǎn)化。和雅等［12］對106例UA患者進(jìn)行抗CCP抗體、抗角蛋白抗體（AKA）和RA33檢測，結(jié)果三種抗體聯(lián)合檢測對UA向RA轉(zhuǎn)化的特異性為100%。UA的病程數(shù)天或數(shù)年不等，可以進(jìn)展為其他確定性的疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎等，部分患者隨訪數(shù)年仍不符合RA分類標(biāo)準(zhǔn)，也有部分患者長期隨訪依然不能明確分類［1、13］。國內(nèi)外研究顯示動態(tài)MRI在早期發(fā)現(xiàn)患者的骨髓水腫，對UA向RA轉(zhuǎn)化具一定的價值［14、15］。故血清學(xué)檢測和影像學(xué)聯(lián)合給臨床判斷UA的轉(zhuǎn)歸提供了一定的理論依據(jù)。

2.2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)判斷痹癥的轉(zhuǎn)歸

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則認(rèn)為痹癥輕者在四肢關(guān)節(jié)肌肉，重者可內(nèi)舍于臟。這與UA可發(fā)展成其他自身免疫性疾病不謀而合?！端貑枴け哉摗肥荆骸帮L(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。還以整體觀闡述了痹與五臟的關(guān)系：“五臟皆有合，久病而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎。筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝。脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心。肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾。皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺”?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》詳細(xì)記載了痹病的傳變：外感風(fēng)寒，使“人毫毛畢直”，“弗治”先內(nèi)舍于肺，“發(fā)欬上氣”，“弗治”肺傳肝，肝傳脾，脾傳腎，腎傳心最后嚴(yán)重導(dǎo)致死亡。故早期診斷和系統(tǒng)性治療至關(guān)重要。

3 治療

3.1 西醫(yī)治療

UA的治療一直存在爭議，即何時選擇何種藥物治療才是最佳的時機(jī)。2007年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）提出關(guān)于UA診治的12項建議［16］。EULAR建議早期通過體格檢查、實驗室檢查、超聲、能量多普勒超聲或MRI等盡量早期，排除RA等其他疾病確定診斷，通過關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、抗CCP抗體、血沉、C-反應(yīng)蛋白等判斷病情；早期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以減少患者的疼痛和腫脹；具有預(yù)后不良因素的患者，應(yīng)盡早使用改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）治療，在所有DMARDs中，甲氨蝶呤（MXT）是核心藥物且是首選；在評價患者胃腸道、心血管和腎臟風(fēng)險后，對有癥狀的UA可以考慮給非甾體抗炎藥（DSAIDs）；對于早期UA可以采用非藥物治療作為輔助療法。蘇茵［17］建議診斷UA時DSAIDs可作為首選緩解癥狀的藥物，同時分析疾病的各種危險因素，一旦考慮UA可能發(fā)展成RA即應(yīng)用甲氨蝶呤或DMARDs治療，而無RA風(fēng)險的UA患者應(yīng)給予密切隨訪。

3.2 中醫(yī)治療

由于西藥可能帶來的不必要的副作用，及治療時機(jī)的難以掌握，故在UA的治療上中醫(yī)中藥、康復(fù)療法更加受到青睞。國內(nèi)一些研究表明，白芍總苷對自身免疫病有一定療效［18、19、20］。劉磊等［21］對39例確診的UA患者進(jìn)行1年的白芍總苷600mg日三次口服，結(jié)果39例無任何不良反應(yīng)，且關(guān)節(jié)腫脹和壓痛明顯緩解，血沉，類風(fēng)濕因子、免疫球蛋白陽性率明顯下降。李燕等［22］臨床觀察發(fā)現(xiàn)，白芍總苷膠囊與甲氨蝶呤總有效率比較無顯著性差異，均能明顯改善患者的臨床癥狀和體征，降低患者血清中的紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）、CCP、免疫球蛋白（IgM）水平，減輕患者滑膜炎癥狀。同時白芍總苷不良反應(yīng)發(fā)生率比甲氨蝶呤低，臨床值得應(yīng)用。我國古代醫(yī)家根據(jù)痹癥的分型分出不同的方劑治療，如張仲景《金貴要略》中提出“歷節(jié)”之名，歷節(jié)病的特點(diǎn)是周身關(guān)節(jié)疼痛，所創(chuàng)的桂枝芍藥知母湯和烏頭湯等方，臨床仍在應(yīng)用。李忠梓《醫(yī)宗必讀·痹》則提出“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的治則；葉天士對痹證日久不愈，邪入于絡(luò)，提出活血化瘀療法，并重用蟲類藥剔絡(luò)搜風(fēng)，在臨床上也都有較好的療效。其次，《內(nèi)經(jīng)》中對痹癥針灸療法闡述頗多，對不同的痹病針刺方法也不同：如《靈樞·九針論》云：“痛痹……為之治針令尖如蚊啄，靜以徐往，微以久留?！薄鹅`樞·四時氣》云：“著痹不去，久寒不已，卒取其三里。” 近年穴位貼敷臨床應(yīng)用廣泛，穴位貼敷是經(jīng)皮滲透到毛細(xì)血管繼而達(dá)到全身，不經(jīng)口服，避免了首過消除及胃腸滅活，提高了生物利用度。如三九、三伏和春秋分穴位貼敷治療風(fēng)濕類疾病，在臨床取得了較好的效果［23］。再有推拿、藥浴、蠟療等在生活中也廣泛應(yīng)用，以其效果明顯，副作用少，簡便易行，得到了患者及家屬的青睞。現(xiàn)代康復(fù)療法則根據(jù)疼痛、功能障礙是影響痹癥患者生活質(zhì)量的兩大因素為依據(jù)，通過疼痛評定、關(guān)節(jié)活動度評定、肌力評定、痙攣評定等，來制定康復(fù)療法方案，如物理療法 (physicM therapy ，PT )、作業(yè)治療、康復(fù)醫(yī)學(xué)工程等［24］，應(yīng)用在臨床。

4 展望

未分化關(guān)節(jié)炎的患者在臨床很常見，但UA的最佳診療方案還沒有明確，及時通過體格檢查、抗CCP抗體等指標(biāo)檢測和輔助檢查判斷UA的轉(zhuǎn)歸，若可能轉(zhuǎn)化成RA的應(yīng)盡早應(yīng)用DMARDs，首選甲氨蝶呤，在藥物起效期間通過中藥湯藥、成藥、針灸、貼敷等療法減輕癥狀。選擇合理的藥物如及非藥物治療刻不容緩。中西醫(yī)結(jié)合診斷和判斷其轉(zhuǎn)歸和治療是減少患者痛苦、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

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（2016-08-19 收稿）

* 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院·沈陽 110032