一例牙源性頸深間隙感染合并縱隔膿腫患者的護理

劉敏杰 李葆華 趙云龍 黃瀠珊

(北京大學第三醫(yī)院門診，北京 100191)

一例牙源性頸深間隙感染合并縱隔膿腫患者的護理

劉敏杰 李葆華 趙云龍 黃瀠珊

(北京大學第三醫(yī)院門診，北京 100191)

頸深間隙感染； 縱隔膿腫； 護理

Deep neck space infection； Mediastinal abscess; Nursing

頸深間隙感染發(fā)病急、病情嚴重、發(fā)展快，多有開口受限、吞咽疼痛、舌骨大角平面腫脹、壓痛等局部表現(xiàn)[1]。頸性下行性縱隔膿腫是指感染源于頸部，沿頸深筋膜間隙向下擴散至縱隔造成感染或膿腫形成。頸性下行性縱隔膿腫臨床很少見，是一種發(fā)展迅速的致死性疾病，死亡率高達40%～50%[2]。我院2014年1月成功救治1例牙源性頸深間隙感染合并縱隔膿腫的患者，現(xiàn)介紹如下。

1 病例介紹

患者，女，31歲，于2014年1月24日因持續(xù)右側(cè)牙痛10+d，右下頜腫痛6 d入院，入院診斷為頸深間隙感染。入院時體溫39.8 ℃，WBC 26.32×109/L，頸部觸及硬腫塊伴腫痛張口困難，口腔分泌物不易排出，Ⅲ度呼吸困難。頸部彩超示頸前軟組織間隙內(nèi)膿腫形成伴多發(fā)氣體，CT示頸部及上縱隔積氣。立即行緊急氣管切開放置引流條，人工鼻吸氧4 L/min，留置胃管。2 d后呼吸困難加重端坐呼吸，全麻下行“氣管切開、頸部探查、膿腫引流術(shù)”，術(shù)中自口底及氣管旁頸深間隙吸出黃色膿液約100 mL送細菌培養(yǎng)，拔除原引流條留置負壓引流管1根。

術(shù)后第5天體溫39.2 ℃，CT示：炎癥加重上縱隔膿腫擴大，全麻下行“前路頸深間隙膿腫、口底蜂窩組織炎及膿腫、縱隔膿腫切開引流術(shù)”，行左鎖骨下中心靜脈穿刺后，先由口腔科及耳鼻喉科聯(lián)合于舌骨平面下約2 cm，做頸前偏右側(cè)橫切口進入逐層分離，請骨科確認分離至頸椎前間隙達到引流目的，后撤除原負壓引流管放置T型引流管1根，兩端分別從頸前偏右側(cè)橫切口及左鎖骨上窩附加長約2 cm切口處引出，氣管旁另放置橡皮引流條1根自頸部切口引出；再由胸外科行“縱隔膿腫切開引流術(shù)”經(jīng)第5肋間進胸，胸腔內(nèi)少量淡黃色清亮胸水約100 mL，奇靜脈弓上方縱隔膜鼓起，切開排膿30 mL,經(jīng)雙氧水浸泡大量稀碘伏及生理鹽水沖洗胸腔，上下胸各留置引流管各1根，充分止血后關(guān)胸術(shù)畢；術(shù)后呼吸機輔助呼吸，持續(xù)胃腸減壓。轉(zhuǎn)入SICU繼續(xù)治療。聯(lián)合術(shù)后第2天，體溫39 ℃，HGB 73 g/L，第3天體溫38.5 ℃，HGB 70 g/L遵醫(yī)囑輸懸浮紅細胞4 U；近兩日患者全身多處出現(xiàn)紅色斑丘疹請皮科會診后考慮應(yīng)激性皮炎。聯(lián)合術(shù)后第7天患者體溫37～37.2 ℃，WBC 9.52×109/L，脫機訓(xùn)練后停呼吸機輔助呼吸，拔除頸部引流條1根、T型引流管1根及上下胸引流管，轉(zhuǎn)回病房繼續(xù)治療。聯(lián)合術(shù)后第14天拔除胃管，第26天拔出氣管套管，再一周后患者康復(fù)出院。

2 護理

2.1 人工氣道的護理 頸深部感染合并縱隔膿腫時病情發(fā)展迅速，可壓迫或阻塞呼吸道，當膿腫壓迫氣道時，形成困難氣道，病死率較高[3]。氣管切開是搶救病人生命的關(guān)鍵?；颊呷朐杭葱芯o急氣管切開，由于感染部位深發(fā)展快炎癥不易控制，尤其聯(lián)合術(shù)后前2天，痰多黃白色黏稠，多次發(fā)生氣道高阻力呼吸機報警。因α-糜蛋白酶具有分解粘蛋白肽鏈的作用，能迅速降低痰的黏稠度，使痰液稀釋。給予α-糜蛋白酶4 000 U加0.9%氯化鈉10 mL氣管內(nèi)滴入，每次2～3 mL慢滴，同時給予高流量吸氧10 L/min，1～2 min后吸痰，深度在氣管插管下2 cm左右，在痰多的部位多停留，將吸痰管旋轉(zhuǎn)提拉后回原痰多的部位再重復(fù)吸1～2次，吸痰時間延長到18～20 s，根據(jù)患者痰量情況適時吸痰。隨時觀察呼吸機參數(shù)及患者對呼吸機的耐受情況，如有人機對抗時先考慮痰堵，呼吸機顯示為氣道高阻力時先吸痰，吸痰后觀察氧飽和度，氧飽和度在90%以下時，再給予10 L/min氧氣吸入1～2 min。氣管切開處換藥2次/d嚴格無菌操作，觀察傷口滲血量，防止感染。更換氣管切開固定寸帶時給病人留出適當?shù)幕顒臃秶?，為病人翻身時應(yīng)將呼吸機管路從固定架上取下，以免被牽拉而脫出。每2 h翻身拍背，為患者擺好體位后及時給予吸痰，促進痰液的排出。密切觀察患者的呼吸情況，觀察呼吸頻率、節(jié)律和深淺，以及血氧飽和度。患者上機期間，炎癥控制好無肺部感染發(fā)生，間斷脫機訓(xùn)練成功。

2.2 引流的護理

2.2.1 T型引流管 兩端分別從頸前偏右側(cè)橫切口及左鎖骨上窩附加長約2 cm切口處引出，氣管旁另放置橡皮引流條1根，這兩個引流均為開放式引流，在傷口處覆蓋無菌紗布。術(shù)后第1天紗布滲血多，T型管引流為膿性液，橡皮條引流為血性液，及時通知醫(yī)生當天消毒更換2次；之后每天更換1次，第4天醫(yī)生將這2根引流條拔除，傷口縫合好局部無紅腫。

2.2.2 胸腔閉式引流管 第1天上下胸引均為淡血性液.量上腔為150 mL下腔為120 mL，患者翻身時要3個護士共同完成，兩人同時分別固定患者的氣管插管和兩根胸腔閉式引流管及連接墻壁負壓吸引的胃管，防止其脫出、受壓、折疊、扭曲，患者可平臥位和健側(cè)臥位。特別標注2根胸引管的位置便于準確記錄各自引流量。每班接班時擠壓引流管以免管口查看管道是否被血凝塊堵塞，保證創(chuàng)口充分引流。胸引管長管中水柱隨呼吸上下波動，正常水柱上下波動3～6 cm，胸引瓶應(yīng)低于引流管胸腔出口60 cm，以免發(fā)生引流液逆流入胸腔造成逆行感染。當發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血，先關(guān)閉負壓引流管，再通知醫(yī)生并做相應(yīng)處理。傾倒胸腔引流液時雙鉗夾閉引流管，操作后擰緊胸引瓶蓋，傾倒頸部的負壓引流球時，先用止血鉗夾閉引流管，操作后擰緊引流球底部的活塞；確保引流系統(tǒng)的水封性，胸腔引流瓶內(nèi)的水封液為無菌生理鹽水，引流管必須沒入無菌生理鹽水中3～4 cm，每日消毒更換傷口敷料，觀察引流口周圍皮膚有無紅腫、出血、滲血、感染。引流瓶每天更換，注意嚴格無菌操作。

2.3 基礎(chǔ)護理

2.3.1 高熱護理 患者入院時及手術(shù)后均出現(xiàn)不同程度高熱，最高體溫達39.8 ℃。先采取前額及腋下冰袋物理降溫，必要時遵醫(yī)囑采取藥物降溫。

2.3.2 疼痛護理 患者入院時即有右側(cè)牙痛、頜下腫痛及頸部脹痛，多次手術(shù)后傷口疼痛，導(dǎo)致其對疼痛越來越懼怕。護士先對患者的疼痛進行評估，對于患者能承受的疼痛給予適當?shù)陌参考靶睦碇С?，對于患者不能承受的疼痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥，及時幫助并指導(dǎo)患者放松轉(zhuǎn)移注意力，枕邊放點音樂，使患者的疼痛得到緩解。

2.3.3 皮膚護理 患者全身多處有紅色斑丘疹，局部用生理鹽水擦洗后，遵醫(yī)囑于皮疹處用白色洗劑外涂每天兩次，受壓部位的皮膚予3 M貼膜外敷并注明貼膜時間，用以減輕局部壓力。保持床單位清潔干燥，因患者較胖使用交替式充氣床墊，選擇中度的充氣壓力，設(shè)置為每2 h更換充氣一次，護士每4 h為患者翻身1次并對受壓部位按摩，隨時觀察皮疹即全身皮膚情況。

2.3.4 營養(yǎng)支持 患者入院時張口受限不能經(jīng)口進食，遵醫(yī)囑留置胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)，嚴格執(zhí)行輸血安全管理制度，保證營養(yǎng)支持的安全有效，做好口腔護理。

2.3.5 用藥的護理 頸深膿腫常常是需氧和厭氧菌混合感染，而且病情危重，應(yīng)首選廣譜抗生素及抗厭氧菌抗生素，如頭孢三代或泰能加用替硝唑[4]。給予三代頭孢,2次/d,泰能,1次/d，加用甲硝唑，2次/d,靜脈輸液。因患者液體較多故保持靜脈24 h通暢，消炎藥30 min內(nèi)輸入，靜脈營養(yǎng)液(3 L袋)40～60滴/min，中間用0.9%氯化鈉隔開。

3 小結(jié)

頸深間隙感染合并縱隔膿腫臨床十分罕見，病情發(fā)展迅速，可壓迫或阻塞呼吸道[3]。此患者發(fā)病急膿腔范圍大，層次多，椎動脈等大血管多被膿液包裹。在臨床治療中氣管切開及膿液引流是治療本病的關(guān)鍵。護理重點是做好人工氣道的護理保持呼吸道通暢；保持引流管通暢使創(chuàng)口充分引流；做好患者的心理護理，保持其情緒穩(wěn)定配合治療。經(jīng)精心護理，取得良好效果，患者康復(fù)出院。

[1] 呂品，胡永芳.一例頸深間隙感染患者的藥學監(jiān)護[J].中國醫(yī)藥科學，2012，15(3)：166-167.

[2] Estrera AS，Landay MJ，Crisham JM，et al.Descending necrotizing mediastinitis[J].Surg Gynecol bstet,1983,15(6)：545-552.

[3] 方舒東，徐輝，蔡蓉，等.口腔頜面部間隙-頸部-縱隔感染患者清創(chuàng)引流術(shù)的麻醉處理[J].中華麻醉學雜志，2013，33(9)：1148-1149.

[4] 鄭艷，文定厚，喬曉明．頸深部膿腫50例臨床分析[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005,40(1):60-63.

劉敏杰(1979-)，女，北京，本科，護師，從事耳鼻喉科護理工作

R473.78

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.035

2015-02-06)