三種血壓測量法聯(lián)合應用的進展

王曉蕾 許燕玲

(1.蘇州大學護理學院，江蘇 蘇州 215006；2.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

三種血壓測量法聯(lián)合應用的進展

王曉蕾1許燕玲2

(1.蘇州大學護理學院，江蘇 蘇州 215006；2.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

血壓測量； 高血壓； 血壓； 護理

Blood pressure measurement； Hypertension； Blood pressure； Nursing

中國高血壓防治指南[1]指出，高血壓是我國心腦血管病最主要的危險因素，其并發(fā)癥致殘致死率高，嚴重危害人類健康。提高高血壓知曉率、治療率和控制率，是現(xiàn)階段我國高血壓防治的首要任務。血壓測量是了解血壓水平、診斷及管理高血壓的主要手段，是提高人群高血壓“三率”的第一步，精確的血壓測量為高血壓及其并發(fā)癥的防治打下了堅實基礎。診室血壓測量(以下簡稱診室法)、家庭血壓測量(以下簡稱自測法)、動態(tài)血壓測量(以下簡稱間斷法)三種方法在高血壓診斷分級、評價血壓控制效果、風險預后及成本效益等方面均有一定差異，從而導致使用過程中的不確定性和潛在偏倚。因此，越來越多的研究者將以上三種方法聯(lián)合應用于不同人群以探究其臨床意義。本文針對這一趨勢，就國內(nèi)外聯(lián)合應用診室法、自測法、間斷法的近期研究綜述如下，旨在為相關研究提供依據(jù)。

1 診室法、自測法、間斷法的概念

1.1 診室血壓測量 診室血壓測量是在診室或醫(yī)院內(nèi),由醫(yī)護人員或技術人員按照統(tǒng)一規(guī)范運用多種血壓計測量上臂肱動脈的血壓值。

1.2 家庭血壓測量 家庭血壓測量又稱自測血壓，是指患者或家屬在醫(yī)療單位外(一般在家庭)測量血壓[1,2]。隨著自動電子血壓計逐步走進家庭，自測法已成為血壓管理的重要組成部分，中國、美國、日本等多個國家均已制訂了家庭血壓監(jiān)測指南[2-4]。

1.3 動態(tài)血壓測量 動態(tài)血壓測量是通過儀器自動間斷性定時測量日常生活狀態(tài)下血壓的一種檢測技術[1]，因其可獲得24 h、白晝、夜間和每小時的血壓均值,有較好的重復性，近年來已被多個國家和國際指南推薦使用。

2 診室法、自測法、間斷法聯(lián)合應用現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)外部分研究將診室法與自測法或間斷法聯(lián)合應用，也有少數(shù)研究[5,6]將自測法與間斷法聯(lián)合應用，而將以上三種方法同時聯(lián)合應用的研究[7,8]相對較少。Hodgkinson等[9]有關血壓測量法診斷價值比較的薈萃分析里指出，納入Meta分析的9篇文獻中有6篇為診室法、間斷法聯(lián)合應用，兩篇為自測法、間斷法聯(lián)合應用，只有一篇為診室法、自測法、間斷法三種方法的聯(lián)合應用，由于缺少血壓測量法聯(lián)合應用的數(shù)據(jù)，導致其總體結(jié)論產(chǎn)生一定的偏倚。而Bombelli等[10]研究發(fā)現(xiàn)，由于缺少不同血壓測量法所得數(shù)據(jù)而無法檢測血清尿酸增高導致新發(fā)高血壓風險升高的程度。因此，血壓測量法的聯(lián)合應用有重要的臨床意義。

3 診室法、自測法、間斷法聯(lián)合應用的臨床意義

3.1 診室法、自測法、間斷法聯(lián)合應用的診斷價值 隨著血壓探索工作的進一步深入，白大衣高血壓(white coat hypertension，WCH)(定義為診室血壓值高于正常標準而自測血壓值或間斷血壓值正常)、隱蔽性高血壓(masked hypertension，MH)(定義為診室血壓值正常而自測血壓值或間斷血壓值高于正常標準)[1]等特殊的血壓現(xiàn)象也開始頻繁的走進人們的視野，而傳統(tǒng)的診室法似乎已經(jīng)不能滿足人們評估血壓狀態(tài)的需求，面對日益精確的高血壓診斷分級，血壓測量法聯(lián)合應用的診斷價值已成為一大焦點。

3.1.1 血壓測量法聯(lián)合應用的診斷價值存在不同觀點 有研究者認為診室法和自測法在診斷高血壓時都有足夠的靈敏度和特異性，但如果以間斷法為參考標準，單獨的診室法或自測法可能會導致過度診斷，因此在開始終身藥物治療之前聯(lián)合應用間斷法有助于制訂更恰當?shù)闹委熌繕?，尤其是在確定診斷閾值方面[9]，這一點與2015年加拿大高血壓診治指南[11]的觀點相同。而與間斷法聯(lián)合應用時，自測法的診斷價值是否優(yōu)于傳統(tǒng)診室法，不同研究者有不同的看法。李銳等[7]將三種血壓測量法聯(lián)合應用于122例成人，發(fā)現(xiàn)診室法與間斷法的相關性差，而自測法與間斷法的相關性較好，且自測法與間斷法的隱匿性高血壓檢出率相似，診斷一致性較好，因此該研究認為與診室法相比，自測法的聯(lián)合診斷價值更高。而另一項針對腎移植患者的血壓測量法聯(lián)合應用研究也顯示，自測法與間斷法的一致性高于診室法與間斷法的一致性，且自測法可更敏感地檢測出腎移植受者高血壓是否控制不良[12]。然而，David等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，以間斷法為標準，自測法診斷腎移植患者高血壓的特異性為89%，而診室法的診斷特異性為98%，因此自測法的聯(lián)合應用價值并不一定完全優(yōu)于傳統(tǒng)診室法。

3.1.2 血壓測量法聯(lián)合應用對特殊高血壓人群的診斷價值有所差異 Muxfeldt等[14]對206例頑固性高血壓(resistant hypertension，RHT)患者進行研究發(fā)現(xiàn)，在診斷RHT時自測法血壓值正常者不需再次用間斷法進行驗證，而自測法血壓值高者仍需用間斷法再次驗證。而Viera等[15]關于隱蔽性高血壓(MH)的研究顯示，自測法診斷MH有足夠的特異性，但敏感性較差，即自測法測量值高或許足以確定MH，而自測法正常不能排除MH。

3.1.3 血壓測量法聯(lián)合應用對不同年齡人群的診斷價值有不同特點 有研究表明，由于白大衣效應在老年人中較常見，且自測法可以在家中檢測血壓隨體位的變化，因此更推薦老年人聯(lián)合應用自測法[16]，但也發(fā)現(xiàn)部分老年人聯(lián)合應用自測法時存在一定誤差。Bastos-Barbosa等[18]將老人分為非衰弱癥侯群、衰弱癥侯群前期和衰弱癥侯群三組，進行三種血壓測量法的聯(lián)合應用后發(fā)現(xiàn)，非虛弱癥候群組的自測法血壓值和白天動態(tài)血壓值有很大差異，尤其是低教育人群差異明顯，該研究認為原因可能是老年人對于自己使用血壓測量設備感到緊張，或者是虛弱癥候群組和虛弱癥候群前期組得到了家人和照顧者更多的幫助。此外，Salgado等[18]對兒童和青少年進行血壓測量法聯(lián)合應用后發(fā)現(xiàn)，兒童、青少年血壓測量規(guī)律與成人相反，即血壓測量值從高到低為白天動態(tài)血壓、自測法血壓值、診室法血壓值，且兒童、青少年的血壓會隨環(huán)境和測量方式的變化而變化，原因也許是兒童白天愛活動，或不同測量方法對于這個年齡段產(chǎn)生的內(nèi)在差異。同時，該研究還顯示，低收入和低教育人口聯(lián)合使用自測法是沒有問題的，而這一點和Bastos-Barbosa等[17]得出的老年低教育人群自測法血壓值與間斷法血壓值差異明顯的結(jié)論不同。

3.2 診室法、自測法、間斷法聯(lián)合應用的預后價值

3.2.1 血壓測量法聯(lián)合應用可提供更多預后信息 Mancia等[19]對Monza市2051名普通人口進行三種血壓測量法的聯(lián)合應用，并評估其16年間心血管風險和全因死亡率，發(fā)現(xiàn)診室血壓值升高且自測法、間斷法血壓值僅有一項正常的患者，其心血管風險和全因死亡率依然明顯升高，因此有必要將血壓測量方法聯(lián)合應用以確定這些高危人群。而Yano等[20]研究三種血壓測量法和心血管生物標志物的關系發(fā)現(xiàn)，三種測量法收縮壓均下降者表現(xiàn)出尿白蛋白清除率的明顯降低，而診室法和夜間動態(tài)血壓的收縮壓下降者表現(xiàn)出腦鈉肽的明顯減少。因此，在高血壓治療期間將自測法、間斷法(特別是夜間動態(tài)血壓)與診室法聯(lián)合應用，可為預測治療引起的心血管生物標志物變化提供輔助信息。

3.2.2 不同血壓測量法的聯(lián)合應用有獨特的預后意義 Stergiou等[21]有關兒童、青少年的研究表明，自測法收縮壓是脈搏波傳導速度最好的預測因子，而左心室質(zhì)量由間斷法24h脈壓決定，因此對于兒童和青少年亞臨床終末器官損傷的預測，間斷法與自測法的聯(lián)合應用價值似乎優(yōu)于傳統(tǒng)的診室法。另有研究將116例研究對象分為單獨自測法組和診室法、間斷法聯(lián)合應用組，13個月后超聲心動圖隨訪發(fā)現(xiàn)兩組左心肥厚減輕程度相似，單獨自測法和診室法、間斷法聯(lián)合應用對于預測器官損害有相同的效果[22]。而Kim[23]和Franklin[24]的研究結(jié)果卻顯示自測法預測心血管風險的價值雖優(yōu)于診室法，但仍需聯(lián)合應用間斷法進行補充。因此，不同血壓測量法的聯(lián)合應用擁有獨特的預后意義。

3.2.3 三種血壓測量法聯(lián)合應用對不同靶器官損害的預后價值不同 Bombelli等[10]對血壓測量法和血清尿酸的關系進行研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整年齡、性別因素后，自測法收縮壓、診室法舒張壓和血清尿酸依然呈正相關性，自測法、診室法對于血清尿酸的聯(lián)合預后價值優(yōu)于間斷法。而Hara等[25]研究血壓測量法對腦血管疾病的預后價值發(fā)現(xiàn)，診室法與亞臨床腦血管疾病風險無顯著關聯(lián)，而間斷法血壓值(尤其是夜間動態(tài)血壓值)是重要的無癥狀性腦血管病變的預測因子，而自測法與頸動脈粥樣硬化的相關性更密切。

3.3 診室法、自測法、間斷法聯(lián)合應用評價血壓控制 隨著電子血壓計的發(fā)展，自測法和間斷法對血壓控制的評價效果為人們所重視，而是否該將自測法、間斷法納入到高血壓患者的傳統(tǒng)診室法血壓管理過程中也成為了一個探索要點。有研究將121例高血壓患者分為自測法組和診室法組，評估兩組間斷法血壓值控制效果，結(jié)果表明自測法比診室法更好的改善了間斷法血壓值的控制效果，并且這種效果是獨立于藥物使用之外的[26]。還有研究指出，自測法可用于評價血壓控制效果，但間斷法是指導藥物治療策略的有效工具[16],因此隨訪過程中仍需進行間斷法的聯(lián)合應用，這個觀點在腎移植患者中也同樣有效[10]。而Stergiou等[22]研究發(fā)現(xiàn)，對于評估血壓控制效果，單獨使用自測法和診室法、間斷法聯(lián)合應用一樣有效，即患者診斷高血壓后，降壓治療階段僅靠自測法就可以有效地進行。

4 小結(jié)

血壓測量法的聯(lián)合應用在血壓診斷、高血壓管理、風險預后、成本節(jié)約等方面的價值已逐漸凸顯。診斷高血壓時應優(yōu)先選擇診室法與間斷法聯(lián)合應用，無法使用間斷法時可考慮以自測法代替。評價患者預后應盡量將三種血壓測量法聯(lián)合納入考慮，或針對不同靶器官提取相應的血壓測量法預后信息。評價血壓控制效果時，可聯(lián)合應用間斷法指導藥物治療。制訂高血壓患者自我管理策略時，可優(yōu)先選擇自測法，但應對使用者進行自測法相關指導，以保證其自測血壓值的準確性。由于不同國家、不同人種的血壓變化存在一定差異，而我國血壓測量法聯(lián)合應用的臨床證據(jù)仍不充足，今后應加強相關研究，針對自測法、間斷法高血壓診斷分級閾值、自測法遠程信息化管理、三種血壓測量法長期預后價值及成本效益方面做出進一步的探索。

[1] 劉力生.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，19(8)：701-743.

[2] 中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會，中國高血壓聯(lián)盟，中華醫(yī)學會心血管病分會.家庭血壓監(jiān)測中國專家共識[J].中華高血壓雜志，2012，20(6)：525-529.

[3] Parati G,Stergiou GS,Asmar R,et al.European society of hypertension practice guidelines for home blood pressure monitoring[J].J Hum Hypertens,2010,24(12):779-785.

[4] Ogihara T,Kikuchi K,Matsuoka H,et al.The Japanese society of hypertension guidelines for the management of hypertension[J].Hypertens Res,2009,32(1):3-107.

[5] 張仁漢,蘆娜.家庭血壓監(jiān)測對社區(qū)高血壓病人血壓控制的價值探討[J].中國醫(yī)藥導刊,2013,03(15):386-387

[6] 劉麗芳,謝晉湘,晉庫根，等.高血壓病人動脈順應性與家庭偶測血壓及動態(tài)血壓關系[J].高血壓雜志,2004,12(3):235-237

[7] 李銳,張武臣,張彧.家庭自測血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測對血壓高值和高血壓患者的臨床評價[J].山東醫(yī)藥,2010,50(25):53-55.

[8] 周健,秦明照.80歲及以上高血壓患者血壓與心腦事件和季節(jié)性變化研究[J].中華老年醫(yī)學雜志,2011,30(1):38-41

[9] Hodgkinson J,Mant J,Martin U,et al.Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of hypertension：systematic review[J].BMJ,2011,342(25):d3621.

[10] Bombelli M,Ronchi I,Volpe M,et al.Prognostic value of serum uric acid:new-onset in and out-of-office hypertension and long-term mortality[J].J Hypertens,2014,32(6):1237-1244.

[11] Daskalopoulou SS,Rabi DM,Zarnke KB,et al.The 2015 canadian hypertension education program recommendations for blood pressure measurement,diagnosis，assessment of risk,prevention,and treatment of hypertension[J].Can J Cardiol,2015,31(5):549-568.

[12] Agena F,Prado Edos S,Souza PS,et al.Home blood pressure (BP) monitoring in kidney transplant recipients is more adequate to monitor BP than office BP[J].Nephrol Dial Transplant,2011,26(11):3745-3749.

[13] David VG,Yadav B,Jeyaseelan L,et al.Prospective blood pressure measurement in renal transplant recipients[J].Indian J Nephrol,2014,24(3):154-160.

[14] Muxfeldt ES,Barros GS,Viegas BB,et al.Is home blood pressure monitoring useful in the management of patients with resistant hypertension?[J].Am J Hypertens,2015,28(2):190-199.

[15] Viera AJ,Lin FC,Tuttle LA,et al.Reproducibility of masked hypertension among adults 30 years or older[J].Blood Press Monit,2014,19(4):208-215.

[16] Reddy AK,Jogendra MR,Rosendorff C.Blood pressure measurement in the geriatric population[J].Blood Press Monit,2014,19(2):59-63.

[17] Bastos-Barbosa RG,Ferriolli E,Coelho EB,et al.Association of frailty syndrome in the elderly with higher blood pressure and other cardiovascular risk factors[J].Am J Hypertens,2012,25(11):1156-1161.

[18] Salgado CM,Jardim PC,Viana JK,et al.Home blood pressure in children and adolescents:a comparison with office and ambulatory blood pressure measurements[J].Acta Paediatr,2011,100(10):e163-e168.

[19] Mancia G,Bombelli M,Brambilla G,et al.Long-term prognostic value of white coat hypertension：an insight from diagnostic use of both ambulatory and home blood pressure measurements[J].Hypertension,2013,62(1):168-174.

[20] Yano Y,Hoshide S,Shimizu M,et al.Association of home and ambulatory blood pressure changes with changes in cardiovascular biomarkers during antihypertensive treatment[J].Am J Hypertens,2012,25(3):306-312.

[21] Stergiou GS,Giovas PP,Kollias A,et al.Relationship of home blood pressure with target-organ damage in children and adolescents[J].Hypertens Res,2011,34(5):640-644.

[22] Stergiou GS,Karpettas N,Destounis A,et al.Home blood pressure monitoring alone vs.combined clinic and ambulatory measurements in following treatment-induced changes in blood pressure and organ damage[J].Am J Hypertens,2014,27(2):184-192.

[23] Kim SG.Clinical implications of ambulatory and home blood pressure monitoring[J].Korean Circ J,2010,40(9):423-431.

[24] Franklin SS,Wong ND.The complexity of masked hypertension：diagnostic and management challenges[J].Curr Hypertens Rep,2014,16(9):474.

[25] Hara A,Tanaka K,Ohkubo T,et al.Ambulatory versus home versus clinic blood pressure：the association with subclinical cerebrovascular diseases：the Ohasama Study[J].Hypertension,2012,59(1):222-8.

[26] SC,Ferreira-da-Silva AL,Moreira LB,et al.Efficacy of isolated home blood pressure monitoring for blood pressure control：randomized controlled trial with ambulatory blood pressure monitoring - MONITOR study[J].J Hypertens,2012,30(1):75-80.

王曉蕾(1992-)，女，河南，碩士在讀，護士，研究方向：臨床護理

許燕玲，E-mail：liuyuanhuli@aliyun.com

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.013

2015-09-29)