伊春錦老中醫(yī)治療脂肪肝的經(jīng)驗(yàn)述要

邱志潔　馬　坤　伊春錦

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伊春錦老中醫(yī)治療脂肪肝的經(jīng)驗(yàn)述要

邱志潔1馬坤2伊春錦2

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)第五批全國名老中醫(yī)師承2012級(福州 350000); 2.福建省立醫(yī)院(福州 350001)

摘要：隨著生活水平的提高以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，脂肪肝發(fā)病率較前明顯升高。伊春錦主任認(rèn)為，脂肪肝中醫(yī)病因病機(jī)主要是因飲食不節(jié)、年老體弱、七情內(nèi)傷、服用肝損傷藥物等導(dǎo)致肝失條達(dá)，氣郁血瘀，脾失健運(yùn)，濕痰內(nèi)生；腎失氣化，濁邪不泄，致使瘀血、濕痰、濁邪蓄積于肝，形成本病。臨床常辨肝氣郁滯、痰濕瘀阻證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證四型，強(qiáng)調(diào)化痰清濕、健脾消導(dǎo)、活血化瘀、疏肝解郁，臨床取得較好的療效。

關(guān)鍵詞：脂肪肝； 中醫(yī)師承； 伊春錦

身為全國第五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師、博士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師的伊春錦醫(yī)師，擔(dān)任福建省中西醫(yī)結(jié)合肝病委員會委員、福建省中醫(yī)脾胃及消化系統(tǒng)學(xué)術(shù)委員會委員。從事中醫(yī)專業(yè)40余年，對中醫(yī)消化病，肝、膽病，風(fēng)濕病，偏頭痛，帶狀泡疹，婦女不明原因性水腫等疑難雜癥較為擅長，尤其中醫(yī)消化病方面。本篇就伊師在治療脂肪肝方面的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行論述。

隨著生活水平的提高以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，目前脂肪肝發(fā)病率較前明顯升高。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查示，我國脂肪肝的發(fā)病率為10.2%～17.3%，且逐年上升，僅次于病毒性肝炎的發(fā)病率，其中約1.5%～8%的患者可發(fā)展為肝硬化，嚴(yán)重危害患者的身體健康[1]。脂肪肝又稱脂肪性肝病(FLD)，是由各種原因造成肝臟脂質(zhì)代謝的合成、降解和分泌失衡，導(dǎo)致脂質(zhì)在肝細(xì)胞內(nèi)異常沉積。臨床上肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)蓄積超過5%稱為脂肪肝，而組織學(xué)上每單位面積超過1/3肝細(xì)胞脂變時，也表明脂肪肝的形成。中醫(yī)學(xué)無此類病名,可根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬為脅痛、積聚、痰濁、肥氣、肝著、肝癖等病的范疇。

1　探病因，求病機(jī)，索肝脾，辨痰瘀

伊師結(jié)合其臨床經(jīng)驗(yàn)及古代傳統(tǒng)理論，認(rèn)為該病病因可有以下四點(diǎn)：其一，長期飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，好逸少勞；其二，年老體弱，運(yùn)化失常；其三，七情內(nèi)傷，五志不調(diào)；其四，長期服用具有肝損害的藥物。以上原因致肝失條達(dá)，氣郁血瘀，木不疏土，脾失健運(yùn)，濕痰內(nèi)生，土壅木郁；腎失氣化，精血不生，濁邪不泄，使瘀血、濕痰、濁邪蓄積于肝，形成本病。

如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“肝之積日肥氣”，指體內(nèi)肥脂之氣過多地蓄積于肝臟。又有清張志聰注《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“中焦之氣，蒸津液化其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿?！庇纱苏f明膏脂來源于中焦脾胃，由水谷精微所化生，若膏脂浸淫，則可礙脾，過多的膏脂積于肝臟?？梢姳静〔∽儾课辉诟危c脾、胃、腎等臟腑密切相關(guān)，其形成與痰、濕、瘀、濁、積等病理產(chǎn)物有關(guān)。伊師認(rèn)為本病病機(jī)關(guān)鍵在于“肝失調(diào)達(dá)，脾失健運(yùn)”，過多的膏脂聚積于中焦致脾土被困，土壅木郁，肝失疏利，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰濁郁結(jié)，瘀血阻滯形成濕痰瘀阻互結(jié)，痹阻肝臟脈絡(luò)，從而諸癥叢生。另伊師認(rèn)為“痰、瘀”的形成為本病病機(jī)的另一個關(guān)鍵，所謂“久病多瘀，怪病多痰”，本病由于氣機(jī)運(yùn)行郁滯，濕痰內(nèi)生，濕痰入血，血行不暢，痰瘀互結(jié)，積于肝臟，阻滯肝絡(luò)而成病。臨床上應(yīng)從痰瘀論治，但又有“治痰先治氣”之說，故調(diào)氣化痰活血同行。痰氣同治，氣血兩調(diào)?？傊?，該病的病理基礎(chǔ)與痰、濕、濁、瘀等有關(guān)，病位在肝，涉及脾、胃、腎等臟腑，證屬本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)。

2　四診合參，舌脈為重

伊師認(rèn)為本病的臨床辨證論治四診合參十分重要，對舌脈的觀察尤為重要。脂肪肝患者多有營養(yǎng)過剩的體征變現(xiàn)，如大腹便便、體肥面圓，故據(jù)望診便可知患者是否有患本病的危險因素。舌診作為本病診斷的一大要點(diǎn)，有關(guān)本病的舌象總結(jié)如下。首先應(yīng)先學(xué)會辨正常舌象，即淡紅舌薄白苔；若舌邊紅苔黃，口苦口干，多為脾、胃、肝有熱；若舌紅苔黃膩為脾胃濕熱；若舌紅少苔或舌有細(xì)小裂紋，或舌苔花剝?yōu)楦侮幪?；若舌黯，或舌下靜脈粗大、曲張色黯多有瘀。若舌淡胖，邊有齒痕多為脾虛；若舌淡胖，有膩苔者為脾虛有濕。另對于脈診，結(jié)合本病的病因病機(jī)，本病的脈象多見滑脈(痰濕郁結(jié))、弦脈(肝失疏泄，痰飲內(nèi)停)、脈沉細(xì)澀(多見于瘀阻體內(nèi))等等。

3　強(qiáng)調(diào)辨證與辨病相結(jié)合

伊師在臨證時，強(qiáng)調(diào)注重辨證與辨病相結(jié)合，如患者因飲食、酗酒致脂肪肝，在戒酒、控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動的同時，可在基本方的基礎(chǔ)上加葛花、葛根、黃芩等解酒護(hù)肝藥物；如因病毒性肝炎所致的肝脂肪變性，治療上應(yīng)積極抗病毒.并可加用白花蛇舌草、半枝蓮等以提高免疫力；如因藥物損害引起脂肪肝，首先應(yīng)停止使用該藥物，并可加入金銀花、梔子、連翹等以清熱解毒；如脂肪肝患者伴轉(zhuǎn)氮酶升高的，治療上可加用具有保肝降酶作用藥物，如白毛藤、蒲公英、白花蛇舌草、五味子等；如脂肪肝合并糖尿病患者，應(yīng)積極控制血糖，適當(dāng)鍛煉，并可加用枸杞子、山楂等以降低血脂。

4　治法重調(diào)肝運(yùn)脾，祛痰化瘀

結(jié)合本病的病機(jī)特點(diǎn)，伊師認(rèn)為本病的治療關(guān)鍵在于調(diào)肝運(yùn)脾、祛痰化瘀。正如《醫(yī)宗必讀》所述“脾之虛弱，清者難升，濁著難降，滯中留膈，瘀而成痰”，又有“脾為生痰之源”，痰作為脂肪肝的主要病理產(chǎn)物，故又有“治痰之本在于脾”之說。另“見肝之病當(dāng)知傳脾”，故又有“肝病治脾”之說，所以健運(yùn)脾胃尤為重要，可使水谷精微運(yùn)化正常，從而達(dá)到“脾旺不受邪”，肝病自然而愈。對于“痰瘀”的治療，伊師認(rèn)為應(yīng)兩者同治，臨床上多用法半夏、陳皮、茯苓、延胡索、赤芍、丹參、山楂等以奏祛痰化瘀之效。然治痰必治氣，氣順則痰自消，血行則瘀可散，故治療同時可加用木香、郁金、川楝子、香附等以行氣血、化痰瘀。

5　臨證分型，隨癥加減

此病的發(fā)生發(fā)展主要與痰、濕、瘀相關(guān)，眾多醫(yī)家認(rèn)為其臨床辨證分型有肝氣郁滯、氣滯血瘀、氣滯痰郁、痰瘀互阻、痰濕內(nèi)阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛、腎氣陰兩虛等。但伊師認(rèn)為上述辨證繁多，不利于其臨床應(yīng)用，故將其精簡為肝氣郁滯、痰濕瘀阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛四個基本證型。其主要治法是疏肝理氣、活血化瘀。

5.1肝氣郁滯證癥見脅肋不舒，或脹或痛，情緒波動時加劇，噯腐吞酸，腹部脹滿，食欲欠佳，舌淡紅，苔薄白，脈弦。治宜疏肝解郁，理氣和胃。方用逍遙散或柴胡疏肝散，處方：柴胡9 g，枳殼15 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，制香附9 g，佛手6 g，山楂10 g，郁金15 g，川楝子6 g，延胡索10 g，法半夏15 g，陳皮15 g。情志抑郁者，可加合歡花；若氣郁化火，口苦咽干者，可加左金丸，或龍膽草、梔子等；胃失和降而嘔逆者，加旋覆花、赭石、柿蒂。

5.2痰濕瘀阻證癥見脅下痞塊，脹痛不舒，痞悶不適，身困倦怠，伴惡心、嘔吐，形體稍胖或消瘦，舌暗紅，苔白膩，脈滑或濡緩。治宜祛濕化痰，活血化瘀。方選血府逐瘀湯合二陳湯加減，處方：陳皮20 g，茯苓20 g，法半夏15 g，厚樸15 g，澤瀉15 g，白術(shù)20 g，延胡索10 g，砂仁15 g，桃仁15 g，紅花15 g，赤芍15 g，當(dāng)歸15 g，郁金15 g。若中焦?jié)駶岵换?，脘悶納差，舌苔白厚膩者，可加佩蘭、豆蔻仁；肝膽濕熱較盛，尿黃、目赤、口臭者，加龍膽草、梔子、茵陳；伴有心悸、失眠、多夢者，加酸棗仁、遠(yuǎn)志等。若兼有膽結(jié)石者，可加金錢草、炒雞內(nèi)金等。

5.3肝郁脾虛證大便溏薄，少腹脹滿，與情緒有關(guān)，食少納呆、神疲懶言、體倦乏力?？砂橛忻{肋脹滿，或胃脘滿悶，咽部異物感，舌尖邊稍紅，舌苔微黃，或舌質(zhì)淡、舌體稍胖或有齒痕，脈弦。治宜疏肝健脾。方選痛瀉要方加味。處方：白術(shù)20 g，白芍15 g，陳皮15 g，防風(fēng)6 g，木香10 g，砂仁10 g，茯苓20 g，山藥20 g，延胡索10 g，丹參10 g，赤芍15 g，郁金15 g。若咽部異物感明顯者，可加用厚樸、紫蘇梗、法半夏等；若少氣懶言，乏力明顯者，可加用黃芪、黨參等；大便溏薄加炒薏苡仁、炒谷麥芽、懷山藥等。

5.4肝腎陰虛證癥見脅肋不適，口干煩熱，頭暈?zāi)垦?、腰膝酸軟，可伴有潮熱，煩躁不安，失眼多夢，舌質(zhì)紅苔少而干，脈弦細(xì)數(shù)。治宜滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)血柔肝。方選滋水清肝飲加減。處方：熟地黃15 g，白芍15 g，山藥15 g，枸杞子20 g，丹參15 g，當(dāng)歸15 g，延胡索10 g，郁金10 g，女貞子10 g，墨旱蓮15 g，鱉甲20 g，牡蠣20 g。若久病累及腎，見腹部墜脹，小便短少者，加白術(shù)、淫羊藿、大腹皮等；脅痛明顯者，可加延胡索、皂角刺；肝脾腫大者，加三棱、莪術(shù)。

以上各方共奏化痰清濕，健脾消導(dǎo)，活血化瘀，疏肝解郁之功，同時也可根據(jù)現(xiàn)代中藥藥理研究成果配合辨證論治以適當(dāng)選用具有保肝降脂功效的中藥。如澤瀉、山楂淡滲利濕，消食活血，有降低血脂及抗脂肪肝作用；丹參有補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀作用，現(xiàn)代藥理研究提示其有改善肝臟蛋白的代謝，降酶降濁，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫平衡等多種功能；枸杞子可降低肝內(nèi)脂質(zhì)，加速肝內(nèi)脂肪代謝；大黃通腑攻下，活血祛瘀，有雙向調(diào)節(jié)脂蛋白的作用，降低甘油三酯和B-脂蛋白，具有抗肝損害，退黃降酶作用?？傊R床用藥靈活多變，可臨癥加減用藥，力圖達(dá)到最好的效果。

6　中西結(jié)合，共奏奇效

目前西醫(yī)方面主要使用易善復(fù)治療本病，且有大量的臨床試驗(yàn)表明其在本病的治療方面是有幫助的，其主要作用機(jī)理為特異性與肝細(xì)胞膜結(jié)合，保護(hù)肝細(xì)胞膜，從而修復(fù)肝損傷；并可通過改善脂質(zhì)代謝及增加脂蛋白的合成，有效減少肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)堆積，同時降低肝細(xì)胞的脂肪浸潤，以及可激活膠原酶活性，阻止及延緩肝纖維化及肝硬化。故而伊師在臨床上常常選擇中藥配合易善復(fù)聯(lián)合治療的方法，以縮短療程，減少花費(fèi)，提高依從性，提高治療效果。

7　倡導(dǎo)健康生活的生活方式

最后此病患者常常伴有肥胖、糖尿病、高脂血癥等疾病的發(fā)生，且部分患者有過量飲酒的習(xí)慣，這些都可導(dǎo)致疾病的發(fā)生或加速病情的進(jìn)展，故建議患者低脂肪膳食、戒酒，并配合適當(dāng)?shù)腻憻捑欣谥委煹男Ч?/p>

8　病案舉隅

患者男性，42歲，2012年1月20日初診。既往大量飲酒史10余年。近3個月來感右脅脹痛不適，痛有定處，未予重視，上述癥狀未見緩解，伴口臭，肢體困倦，納食欠佳，大便不爽，睡眠欠佳。舌紅苔黃，稍膩，脈沉細(xì)澀。查肝功：ALT79U/L，AST48U/L，GGT117U/L。肝膽胰脾彩超示：脂肪肝(中度)，余未見明顯異常。查體：雙側(cè)鞏膜、皮膚、黏膜無黃染，未見蜘蛛痣、肝掌，肝脾肋下未及，莫菲征(-)，全腹無明顯壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。西醫(yī)診斷：脂肪肝(中度)；中醫(yī)診斷：肥氣(痰濕瘀阻證)。治宜化痰祛濕，活血化瘀。方用血府逐瘀湯合二陳湯加減，方藥如下：桃仁15 g，紅花15 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，赤芍10 g，郁金10 g，延胡索15 g，澤蘭10 g，陳皮15 g，制膽南星10 g，土茯苓15 g，茵陳15 g，砂仁9 g。水煎2次，日1劑。服藥半月后，再來就診，自覺右脅脹痛有所緩解，飲食較前改善，肢體困倦稍緩解，舌淡苔稍黃膩，在上方中加陳皮15 g，佩蘭15 g，藿香15 g繼續(xù)口服以加強(qiáng)運(yùn)脾。并囑其適當(dāng)鍛煉，戒酒，清淡飲食。再服上方2個月后，右脅痛基本消失，余癥狀明顯改善。復(fù)查肝功：ALT、AST正常，GGT75U/L。肝膽胰脾彩超示:未見明顯異常。囑仍用上方日服之1周，以鞏固療效。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].中華肝臟病雜志,2003,11(2):71-75.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.01.016

文章編號：1003-8914(2016)-01-0032-03

收稿日期：(本文校對：張杰偉2014-12-26)