成人鼻淚管阻塞探通手術(shù)及復(fù)發(fā)機(jī)制的研究進(jìn)展

李 陽(yáng)，燕振國(guó)，蔣德凱

·文獻(xiàn)綜述·

成人鼻淚管阻塞探通手術(shù)及復(fù)發(fā)機(jī)制的研究進(jìn)展

李 陽(yáng)1，2，燕振國(guó)1，蔣德凱3

鼻淚管阻塞是眼科常見(jiàn)及多發(fā)疾病，治療方法主要為手術(shù)治療。近年來(lái)，隨著新型材料及各種內(nèi)鏡技術(shù)的逐步完善，鼻淚管阻塞的治療有了較大進(jìn)展，但鼻淚管阻塞術(shù)后仍出現(xiàn)部分患者發(fā)生再堵，因此近年來(lái)對(duì)于鼻淚管阻塞術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)制的研究也逐漸增多。本文就鼻淚管阻塞各種手術(shù)治療及復(fù)發(fā)機(jī)制進(jìn)行綜述。

鼻淚管阻塞；治療；病理學(xué)

引用：李陽(yáng)，燕振國(guó)，蔣德凱.成人鼻淚管阻塞探通手術(shù)及復(fù)發(fā)機(jī)制的研究進(jìn)展.國(guó)際眼科雜志2016；16（3）:469-471

0　引言

鼻淚管阻塞是眼科常見(jiàn)病與多發(fā)病，是淚道阻塞疾病中的主要類(lèi)型，女性患病率明顯高于男性［1］，其病因主要有:（1）先天畸形，鼻淚管下口常見(jiàn)；（2）外傷；（3）淚囊炎及淚囊周?chē)?；?）淚囊或淚囊周?chē)[瘤；（5）異物；（6）骨鼻淚管阻塞；（7）鼻部手術(shù)后瘢痕等［2］。近年來(lái)，隨著激光、植入材料及各種內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展和完善，鼻淚管阻塞的治療效果得到很大提高，治療方式多樣。本文就鼻淚管阻塞探通置管手術(shù)方式在臨床中的應(yīng)用及優(yōu)缺點(diǎn)及其術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)制進(jìn)行綜述。

1　淚道探通置管手術(shù)

1.1淚道置管術(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)制 近年來(lái)，由于醫(yī)療新材料的研究增多，且淚道置管術(shù)本身手術(shù)操作簡(jiǎn)單、成功率高，故應(yīng)用廣泛。植入管類(lèi)型種類(lèi)較多，如類(lèi)“Y”形硅膠管、雙淚小管植入式硅膠人工淚管、鼻淚管支架等。淚道置管手術(shù)不改變淚道解剖結(jié)構(gòu)，并使得淚道生理通道恢復(fù)，保證了淚液的引流通暢。但在淚道置管術(shù)后，有文獻(xiàn)表明，在淚道置管術(shù)拔管后，鼻淚管再阻塞發(fā)生率高達(dá)9.81%～31.78%［3］。那么，這樣高的復(fù)發(fā)率是由什么原因引起？淚道置管后多長(zhǎng)時(shí)間取出？是否應(yīng)該取出？

Eshraghi等［4］和Lee等［5］均認(rèn)為拔管后再次阻塞可能與淚道引流管放置于淚道內(nèi)的時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)系。彭云等［6］運(yùn)用兔為動(dòng)物模型，研究兔鼻淚管置管術(shù)后的病理變化，研究顯示:當(dāng)義管植入12wk后可發(fā)現(xiàn)鼻淚管組織中出現(xiàn)肉芽腫組織、成纖維細(xì)胞及新生毛細(xì)血管；而放置義管時(shí)間小于12wk的家兔鼻淚管中并未見(jiàn)肉芽腫組織，且該作者認(rèn)為肉芽組織產(chǎn)生、纖維化及與周?chē)M織粘連為鼻淚管再次出現(xiàn)阻塞的原因。Kashkoulid等［7］和Xiao等［8］研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的或是復(fù)發(fā)性的鼻淚管阻塞的患者，鼻淚管組織切片中肉芽腫組織及成纖維細(xì)胞均反復(fù)增加，這也提示肉芽腫組織及成纖維細(xì)胞增多可能為鼻淚管再堵的原因之一。故彭云等［6］建議鼻淚管置管后義管放置時(shí)間應(yīng)不超過(guò)12wk。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，即使鼻淚管阻塞置管術(shù)后患者在12wk內(nèi)拔管，仍可見(jiàn)部分患者出現(xiàn)再阻塞的狀況。白蒙等［9］利用兔研究拔管后阻塞復(fù)發(fā)的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)在拔管后成纖維細(xì)胞PCNA陽(yáng)性率3d后明顯升高，2wk達(dá)高峰。認(rèn)為阻塞部位較長(zhǎng)、置入管徑較細(xì)、拔管時(shí)損傷黏膜上皮、拔管后成纖維細(xì)胞增殖未得到有效控制等原因，都是拔管后鼻淚管再次阻塞可能的原因。并認(rèn)為在拔管后2wk左右給予患者抗增殖藥物可能對(duì)預(yù)防鼻淚管再堵發(fā)揮效應(yīng)。但筆者認(rèn)為由于實(shí)驗(yàn)為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，盡管兔鼻淚管骨內(nèi)段與人類(lèi)解剖結(jié)構(gòu)相似，但仍有不同，且人與兔全身免疫狀態(tài)也不盡相同，故此鼻淚管術(shù)后再堵機(jī)制及預(yù)防措施仍需進(jìn)一步研究探尋。

1.2激光淚道成形術(shù)

1.2.1激光淚道成形術(shù)的原理 由于激光的單色性、方向性強(qiáng)、高能量及相干性好等特點(diǎn)使得激光在眼科疾病治療領(lǐng)域運(yùn)用廣泛，目前運(yùn)用于淚道阻塞治療的激光有Nd-YAG（釔鋁石榴石晶體）、HO-YAG（摻鈥的釔鋁石榴石）、KTP（磷酸鉀鈦激光）、二氧化碳激光、氬激光、二極管激光等。淚道激光光束直徑小、能量密度高，在能量適當(dāng)時(shí)汽化率高、穿透性強(qiáng)，對(duì)組織熱效應(yīng)低，且周?chē)M織反應(yīng)輕，止血效果好，有利于對(duì)阻塞淚道疏通，恢復(fù)淚道管狀結(jié)構(gòu)［10］。

1.2.2各種激光的特點(diǎn) Nd-YAG激光波長(zhǎng)為1 064nm，為一種不可見(jiàn)紅外光，其便于連續(xù)、脈沖運(yùn)行，但此激光穿透深，光斑大，對(duì)周?chē)鷵p傷較大。HO-YAG激光可發(fā)射2μm激光，人體對(duì)其吸收率較Nd-YAG高近3個(gè)數(shù)量級(jí)，故其可提高手術(shù)效率及精度，且周?chē)M織熱損失區(qū)域較小。KTP激光波長(zhǎng)532nm，其熱散射效應(yīng)極小，具有強(qiáng)組織汽化能力，穿透組織淺，切割快，周?chē)M織損傷小，不易形成瘢痕，激光能量低，且可反復(fù)使用。而二極管激光柔韌性較其他激光強(qiáng)，可直接到達(dá)淚囊，且為激光纖維尖端加熱，對(duì)周?chē)M織影響較小。

1.2.3激光淚道成形術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) 激光淚道成形術(shù)損傷小，費(fèi)用低，顏面部無(wú)瘢痕遺留，即使年老體弱患者也可耐受，且激光治療時(shí)間短，短期效果好，治療鼻淚管堵塞短期有效率在90%［11］，且在治療單點(diǎn)淚道阻塞疾病效果良好。在多點(diǎn)阻塞病例中單純的淚道激光術(shù)后，淚道管腔內(nèi)由于無(wú)支撐物使其保持?jǐn)U張狀態(tài)，且術(shù)后創(chuàng)面水腫或術(shù)前慢性炎癥狀態(tài)未消退，極易使淚道管腔閉合，在組織修復(fù)過(guò)程中造成創(chuàng)面瘢痕粘連愈合，使得淚道管腔再次阻塞［12］。故近年來(lái)，大量研究集中于激光治療聯(lián)合置管、支架植入等，臨床效果良好。激光淚道手術(shù)過(guò)程中，由于激光光纖不能用于探通淚道且有效直徑小，故在手術(shù)過(guò)程中易形成假道［13］。

1.2.4激光淚道成形聯(lián)合置管和支架治療鼻淚管阻塞近年來(lái)，激光聯(lián)合置管及支架治療鼻淚管阻塞研究較多，研究表明，激光合并不同材料義管可明顯提高治愈率，但植入義管材料不同其有效率也不同。彭仕君等［12］將58眼鼻淚管阻塞眼分三組，用激光淚道成形后分別植入硬麻管、球頭硅膠管及一次性淚道再通管。結(jié)果示:（1）腰麻管植入便捷，但其質(zhì)硬，長(zhǎng)期放置可引起淚點(diǎn)撕裂，且放置后淚點(diǎn)虹吸作用破壞，術(shù)后可遺留流淚癥狀，管道外露影響美觀，且管道細(xì)，拔管后復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期效果不佳；（2）硅膠管:材料穩(wěn)定，不易引起組織反應(yīng)，術(shù)后外觀無(wú)異樣，如無(wú)反應(yīng)可長(zhǎng)期留置，但球頭硅膠管對(duì)于一些病程長(zhǎng)、多段阻塞嚴(yán)重的患者，由于球頭較大且較硬，術(shù)中植入困難，難以植入到位且較易移位，且此硅膠管擴(kuò)張表面粗糙，增加淚道黏膜損傷，可能使拔管后手術(shù)有效率下降。而一次性淚道再通管由于其形狀優(yōu)勢(shì)，上端箭頭形的端口容易通過(guò)狹窄淚道且植入后不易移位，術(shù)后有效率高。劉慧霞等［14］使用激光聯(lián)合一次性淚道再通管植入治療淚道多點(diǎn)阻塞34眼，隨訪6mo，總有效率達(dá)94.11%。徐志蓉等［15］選用23眼淚道阻塞行激光聯(lián)合逆行淚道引流管植入，3mo后拔管，隨訪1a后發(fā)現(xiàn)鼻淚管阻塞總有效率為66.7%。綜合以上可以得出，激光淚道成形術(shù)聯(lián)合置管術(shù)可有效提高鼻淚管阻塞手術(shù)有效率，尤以淚道激光聯(lián)合一次性淚道再通管效果為佳。但遠(yuǎn)期有效率仍無(wú)法預(yù)計(jì)，故其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

1.3高頻電燒灼術(shù)

1.3.1高頻電燒灼術(shù)原理及復(fù)發(fā)機(jī)制 高頻電灼燒術(shù)原理似單極高頻電刀，它是將高電流密度的高頻電流聚集，并利用電極加熱效應(yīng)，將與其接觸的和其周?chē)慕M織和細(xì)胞加熱，隨著溫度上升，細(xì)胞蛋白質(zhì)變性后達(dá)到凝血、組織變性、碳化等效應(yīng)。但用于淚道探通的高頻電燒灼淚道治療儀的作用電極與淚道探通針相似［13］。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)于高頻電燒灼術(shù)后組織及細(xì)胞的修復(fù)與改變進(jìn)行病理研究，但由于人體中取材不便，故近年多用兔為動(dòng)物模型進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。兔鼻淚管組織學(xué)與人相似，其阻塞的治療及術(shù)后用藥也與人類(lèi)反應(yīng)相似［16］。胡文學(xué)等［17］利用兔為模型研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)鼻淚管阻塞的兔淚道高頻電灼術(shù)后第1～3d鼻淚管管腔中存在大量壞死物、滲出物、脫落細(xì)胞及炎癥細(xì)胞，且燒灼區(qū)兩端組織水腫充血。壞死區(qū)組織表面無(wú)上皮細(xì)胞覆蓋，且血管充血，部分管壁壞死，血管內(nèi)可有血栓形成；術(shù)后5d，壞死及充血區(qū)范圍變小，且可見(jiàn)部分新生上皮覆蓋，間質(zhì)層增生，壞死區(qū)周?chē)梢?jiàn)肉芽組織增生；術(shù)后第7d腺樣層開(kāi)始修復(fù)；術(shù)后28d上皮修復(fù)基本完成。在此術(shù)后過(guò)程中，體內(nèi)增殖細(xì)胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）、表皮生長(zhǎng)因子（epidermal growth factor，EGF）等均起到重要作用。PCNA為分子量36kD的、在細(xì)胞核內(nèi)合成的蛋白質(zhì)，為DNA聚合酶δ的輔助蛋白，調(diào)節(jié)DNA合成，故與細(xì)胞增殖有關(guān)，G1晚期開(kāi)始增高，S期達(dá)高峰，G2、M期明顯下降。研究發(fā)現(xiàn)，PCNA在高頻燒灼術(shù)后3d開(kāi)始于創(chuàng)面處明顯增加，5～7d時(shí)達(dá)最高峰。EGF可促進(jìn)上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞有絲分裂。EGF與其受體（EGFR）結(jié)合，以改變受體在胞外區(qū)的構(gòu)想，是EGFR二聚體化，激活受體細(xì)胞內(nèi)的蛋白絡(luò)氨酸激酶，使EGFR發(fā)生自身磷酸化，磷酸化后的EGFR的C-末端可以識(shí)別激活細(xì)胞內(nèi)磷脂酶C，其使磷脂酰二磷酸肌醇分解為二酰甘油及三磷酸肌醇，前者激活蛋白激酶C，而后者促進(jìn)了Ca2+釋放。激活的受體激活RasGAP后可激活Ras基因，并調(diào)節(jié)細(xì)胞核內(nèi)基因表達(dá)和分化。EGF基因于傷后3d增強(qiáng)，傷后9d到達(dá)高峰，16d后下降。在修復(fù)過(guò)程中，創(chuàng)面愈合分為三期:第一期主要為炎癥細(xì)胞聚集、血液凝固、纖維蛋白溶解、免疫應(yīng)答及釋放大量生長(zhǎng)因子等過(guò)程；第二期為細(xì)胞增殖期，其主要通過(guò)細(xì)胞（主要為表皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞）的遷徙、分化及增殖以修復(fù)缺損組織；第三期為基質(zhì)的重建，其主要表現(xiàn)為膠原纖維交聯(lián)度增加，過(guò)剩的毛細(xì)血管網(wǎng)消退，肉芽組織被正常結(jié)締組織代替的過(guò)程。且研究認(rèn)為鼻淚管上皮細(xì)胞再生能力極強(qiáng)，但間質(zhì)層修復(fù)較慢，燒灼后間質(zhì)層的修復(fù)可能需要14d或更長(zhǎng)。故在術(shù)后由于間質(zhì)層內(nèi)纖維細(xì)胞豐富，腺樣層發(fā)達(dá)，間質(zhì)層內(nèi)長(zhǎng)期過(guò)度增殖可使管腔狹窄，這就造成了暫時(shí)的淚道阻塞，而這種暫時(shí)的淚道阻塞可引起反復(fù)發(fā)生淚囊炎而使鼻淚管上皮細(xì)胞脫落，最終形成鼻淚管阻塞術(shù)后的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)可能［18］。綜合上述資料，我們認(rèn)為在高頻電燒灼術(shù)后再堵的風(fēng)險(xiǎn)最大時(shí)應(yīng)在術(shù)后14d左右。

1.3.2高頻電燒灼術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) 高頻電燒灼術(shù)由于其使用高頻電刀，其可靠性及安全性高，且手術(shù)速度快、止血效果好、操作簡(jiǎn)便，大大縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)費(fèi)用。且高頻電流對(duì)神經(jīng)、肌肉、心臟刺激小，不會(huì)引起疼痛感的同時(shí)將能量輸送至患處，達(dá)到治療目的。且由于淚液及血液均是良好的導(dǎo)體，故高頻電燒灼手術(shù)損傷較其他方法較大，組織修復(fù)后仍可有較寬間隙存留，故這可能為該法成功率較高的原因［19］。

2　淚囊鼻腔吻合術(shù)

2.1外路鼻腔淚囊吻合術(shù) 外路淚囊鼻腔吻合術(shù)首先由Toti在1904年首先提出，臨床應(yīng)用廣泛，一種被認(rèn)為是鼻淚管阻塞及慢性淚囊炎最經(jīng)典的手術(shù)方式，由于其為皮膚切口，手術(shù)視野大且暴露充分，便于操作，并方便進(jìn)行淚囊組織活檢，手術(shù)成功率高達(dá)90%～99%［20］，手術(shù)費(fèi)用低且簡(jiǎn)單易行。但缺點(diǎn)主要為皮膚瘢痕及手術(shù)改變?cè)薪馄式Y(jié)構(gòu)引起淚液泵功能異常。近年一些術(shù)者對(duì)皮膚切口大小、位置等進(jìn)行改進(jìn)，采用W型切口［21］、內(nèi)眥部小切口［22］等方式，術(shù)后瘢痕明顯減小。故有學(xué)者認(rèn)為由于外路手術(shù)的諸多優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于淚囊憩室、淚囊及鼻淚管附近骨性結(jié)構(gòu)異常、可疑淚囊結(jié)石或新生物、嚴(yán)重面部外傷、結(jié)節(jié)病或Wegner肉芽腫等病例，首選外路手術(shù)［23］。

2.2內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù) 近年來(lái)，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)及材料的飛速發(fā)展及其在鼻部疾病手術(shù)中運(yùn)用的日漸成熟，經(jīng)鼻的淚囊鼻腔吻合術(shù)越來(lái)越多，其可以避免皮膚切口瘢痕且可以同時(shí)處理鼻部病變，故對(duì)于合并鼻部病變、淚囊炎急性發(fā)作及外路手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)患者更有優(yōu)勢(shì)［23］，其手術(shù)成功率為60%～90%［20］。有學(xué)者［24］對(duì)外路淚囊鼻腔吻合術(shù)及內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)術(shù)后長(zhǎng)期效果進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，前者成功率為90.2%，后者為89.1%。遠(yuǎn)期有效率低于外路手術(shù)。且此手術(shù)依賴(lài)先進(jìn)設(shè)備，對(duì)術(shù)者要求高，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)，手術(shù)費(fèi)用較高。

2.3淚囊鼻腔吻合術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)及其機(jī)制 外路淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗率較低，低于10%［25］，且認(rèn)為其主要失敗原因?yàn)榧毙詼I囊炎病史、再次進(jìn)行淚囊鼻腔吻合術(shù)、淚囊區(qū)外傷史、術(shù)中假道形成、造瘺口位置不當(dāng)及瘢痕、淚囊識(shí)別錯(cuò)誤、全身疾病、貯槽綜合征、淚總管阻塞等。Konuk等［26］證明，造瘺口大小及位置不當(dāng)、造瘺口的纖維增生及淚小管或是淚總管的阻塞是手術(shù)失敗的主要原因。McMurray等［27］則認(rèn)為手術(shù)失敗的主要原因在于淚小管或淚總管的阻塞。路振莉等［28］認(rèn)為目前我國(guó)進(jìn)行外路淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗的重要原因?yàn)槭中g(shù)由非淚道專(zhuān)業(yè)醫(yī)生完成。

綜上所述，近年來(lái)鼻淚管阻塞性疾病在治療上有較大進(jìn)展，但各種手術(shù)方式術(shù)后鼻淚管再堵的機(jī)制尚未完整提出，相信隨著對(duì)此疾病更加深入的研究及新材料、新設(shè)備的研發(fā)，這些問(wèn)題必將在不久得到解決。

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Reviewofadultnasolacrimalduct obstructionsurgeriesandthe recurrence mechanism

Yang Li1，2，Zhen-Guo Yan1，De-Kai Jiang3

1OphthalmicCenter，GeneralHospitalofLanzhouMilitary Command，Lanzhou 730050，Gansu Province，China；2Second Medical College of Lanzhou University，Lanzhou 730030，Gansu Province，China；3the Health Center，the Battalion for Chemical Defense，the 68207 Unit of the Chinese People's Liberation Army 735100，China

Correspondence to:Zhen-Guo Yan.Ophthalmic Center，General Hospital of Lanzhou Military Command，Lanzhou 730050，Gansu Province，China.yanzhenguozy@163.com

2015-11-12 Accepted:2016-02-21

·Nasolacrimal duct obstruction is a common disease，which have a high morbidity.The treatment of this disease is to take surgeries.In recent years，with new materials and various kinds of endoscopic technique gradually maturing，the treatment for nasolacrimal duct obstruction havehadgreatadvance.Butafterthe operation，there are some people whose nasolacrimal duct obstruction happen again.The research on the mechanismofrecurrenceofnasolacrimalduct obstruction also increased nowadays.In this paper，the surgical treatment and the mechanism of the recurrence of nasolacrimal duct obstruction were reviewed.

nasolacrimalductobstruction；treatment；pathology

1（730050）中國(guó)甘肅省蘭州市，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院眼科中心；2（730030）中國(guó)甘肅省蘭州市，蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院；3（735100）中國(guó)人民解放軍68207部隊(duì)工兵防化營(yíng)衛(wèi)生所

李陽(yáng)，蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院在讀碩士研究生，研究方向:斜弱視。

燕振國(guó)，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向:斜弱視.yanzhenguozy@163.com

2015-11-12

2016-02-21

Li Y，Yan ZG，Jiang DK.Review of adult nasolacrimal duct obstruction surgeries and the recurrence mechanism.Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci）2016；16（3）:469-471

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.3.16