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    鄭建民教授治療原發(fā)性腎病綜合征經(jīng)驗淺探

    2016-03-10 03:40:10薛黎明郭云協(xié)劉艷芳
    光明中醫(yī) 2016年17期
    關(guān)鍵詞:濁毒瘀血水腫

    薛黎明 郭云協(xié) 劉艷芳

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    鄭建民教授治療原發(fā)性腎病綜合征經(jīng)驗淺探

    薛黎明郭云協(xié)劉艷芳

    介紹鄭建民教授治療原發(fā)性腎病綜合征的獨特經(jīng)驗,認(rèn)為其病機(jī)是脾腎兩虛為本,濕熱濁毒、瘀血阻絡(luò)為標(biāo),治療應(yīng)扶正祛邪、標(biāo)本兼治,臨床多以健脾益腎、清熱利濕、化濁解毒、活血化瘀為治則。鄭建民教授在長期臨床醫(yī)療實踐中,創(chuàng)立了獨特診療思路,以“黃芪、丹參、川芎、水蛭、莪術(shù)”組成“腎病湯”,以此方為基礎(chǔ)方辨證加減治療本病,臨床療效顯著。

    鄭建民;原發(fā)性腎病綜合征;腎病湯

    鄭建民是河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師、國家級名老中醫(yī)、全國第三批名老中醫(yī)繼承工作師帶徒指導(dǎo)老師、從事中醫(yī)臨床工作60余年,鄭老對多種腎臟疾病尤其是對原發(fā)性腎病綜合征的治療獨具匠心且療效顯著,深受廣大患者好評。

    腎病綜合征是一組由多種原因引起的臨床癥候群,出現(xiàn)三高一低,即高度水腫、高脂血癥、以大量蛋白尿、低蛋白血癥四大診斷要點,以大量蛋白尿為主要特征。不典型的患者因病程短,低蛋白血癥不明顯,無高度水腫,只有以大量蛋白尿為主。本病屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“腰痛”“尿濁”之范疇。其臨床以浮腫為表現(xiàn)者屬中醫(yī)學(xué)“陰水”范疇,水腫不明顯者屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“尿濁”,文獻(xiàn)中多從脾腎兩虛來辨治。鄭建民教授在長期的臨床實踐活動中,認(rèn)識到本病屬本虛標(biāo)實之候,創(chuàng)立了益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)、利濕解毒、固腎攝精等法,特別是自擬腎病湯為基礎(chǔ)方治療腎病綜合征有確切療效?,F(xiàn)不揣淺陋、擇其精要, 與同道分享。

    1 本虛標(biāo)實話病機(jī)

    1.1本虛本虛主要是多種原因作用于機(jī)體,致脾腎兩虛,脾虛則精微物質(zhì)生化無源;腎虛則腎失封藏、精氣外泄。先天稟賦不足、腎氣素虛、縱欲過度、房勞傷腎則腎氣不固,精微外泄;勞倦傷脾、憂郁傷神則脾失運化,不能升清降濁則精微下注;濕熱濁毒久稽,下注傷腎,中阻傷脾,日久則脾腎兩虛?;床蛔?、精微外泄日久則氣血陰陽俱損。因此脾腎兩虛為本病發(fā)病基礎(chǔ)。

    1.2標(biāo)實標(biāo)實主要包括濕熱濁毒、瘀血阻絡(luò)兩個方面。濕熱瘀毒之邪不僅可以損傷腎元,更可阻遏脾胃,影響三焦[1]。過食辛辣膏粱厚味,濕蘊熱積,阻困脾土;久食垃圾食品,化生濁毒,內(nèi)傷正氣;屢感外邪,疫毒不得表散而內(nèi)陷,邪毒傷正均可致濕熱濁毒蘊結(jié),損傷正氣,影響氣化功能。久病入絡(luò),氣虛不運,血性不暢;邪阻經(jīng)絡(luò),影響血脈運行,水液外溢,津涸不運等均可致瘀血阻絡(luò)。濕熱與瘀血相合,則病中臟腑難解。所謂“血與水本不相離”,“病血者未償不病水,病水者未償不病血”,“瘀血化水,亦發(fā)水腫”(《血證論》),“瘀血不去,其水乃成”(《素問·調(diào)經(jīng)論》)。

    由此可見,腎病綜合征的病機(jī)錯綜,虛實夾雜??傊嵔窠淌谡J(rèn)為本病其本“虛”,以脾腎兩虛為主,標(biāo)實多為濕熱濁毒、瘀血阻絡(luò)最為常見。本病是本虛標(biāo)實之證,在不同發(fā)病階段要區(qū)別標(biāo)本主次,才能辨證論治。

    2 治分三期有異同

    鄭教授在長期醫(yī)療實踐活動中,創(chuàng)立了獨特有效的診療思路,自擬“腎病湯”,由黃芪、丹參、川芎、赤芍、水蛭、莪術(shù)組成,黃芪為補氣要藥,具有補中益氣、補氣生血、補氣行滯、益衛(wèi)固表的功能。有研究證明,黃芪能增強免疫功能,利尿, 降低尿蛋白, 提高血漿白蛋白水平,調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂的作用[2]。丹參具有活血化瘀、理氣通絡(luò)作用,臨床藥理顯示其具有改善微循環(huán),抗凝、促進(jìn)纖溶,抑制血小板聚集、降血脂的作用。川芎具有活血行氣、祛風(fēng)止痛的作用,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究其能抑制血小板聚集,改善微循環(huán), 抗血栓形成的作用。赤芍具有化瘀止痛、涼血消腫的功能,現(xiàn)代藥理研究其具有抑制血小板聚集,使局部血管擴(kuò)張,改善血液循環(huán)的作用。水蛭具有活血逐瘀、通經(jīng)利水的作用,現(xiàn)代臨床研究證明其具有抗凝、降纖、溶栓、調(diào)脂等作用[3]。莪術(shù)具有行氣破血、消積止痛的功效,現(xiàn)代臨床研究證明其對血小板聚集有顯著的抑制作用,并能明顯降低血液黏度。鄭建民教授以此方為基礎(chǔ)方辨證加減治療本病,臨床收到良好效果。

    2.1水腫期此期應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療,盡快消除或減少尿蛋白,消除或緩解水腫。①糖皮質(zhì)激素應(yīng)用:其具有免疫抑制和抗炎作用,是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病的一線藥物,盡管近幾年各種新型免疫抑制不斷推出,但是目前仍無哪種藥物能替代它的臨床地位[4]。②鄭教授在腎病湯基礎(chǔ)方上辨證加減,多加用豬苓、茯苓皮、玉米須、車前草、澤瀉、白茅根等利水消腫;蟬蛻、徐長卿等祛風(fēng)通絡(luò);地龍、漏蘆、穿山龍等活血通絡(luò);金銀花、連翹、菊花、魚腥草等清熱解毒。

    2.2緩解期腎病綜合征經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委?,病情得到控制,水腫消退,尿蛋白轉(zhuǎn)陰,即轉(zhuǎn)入緩解期的治療。此期應(yīng)重在扶正,扶正之中毋忘祛邪[5]。鄭教授以益氣養(yǎng)血、健脾補腎為主,佐以活血化瘀藥物治療。在腎病湯的基礎(chǔ)上辨證加減,偏于脾虛者加白術(shù)、山藥、茯苓等;偏于腎陰虛者加黃精、枸杞子、山萸肉、制何首烏等;偏于腎陽虛者加仙茅、淫羊藿、巴戟天等;偏于瘀血者加牡丹皮、桃仁、赤芍、熟地黃、鬼箭羽等。

    2.3鞏固期復(fù)發(fā)是腎病綜合征的主要問題之一,長期頻繁的復(fù)發(fā)可加重腎臟損傷,少數(shù)可能發(fā)展為慢性腎功能衰竭。中藥在預(yù)防腎病復(fù)發(fā)、鞏固療效方面有明顯優(yōu)勢,鄭教授指出,此期尿蛋白、水腫均明顯減輕或消除,應(yīng)以扶正固本為治則,在腎病湯的基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸、黨參、熟地黃、黃精、枸杞子等。

    3 中西結(jié)合保療效

    目前多使用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類藥物及霉酚酸酯(驍悉)、來氟米特(愛諾華)、雷公藤多甙等藥物治療本病,鄭教授采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法,取其所長,補其不足,形成一套治療原發(fā)性腎病綜合征的獨特經(jīng)驗。

    激素治療初期,由于激素是熱性藥物,助火生熱,耗傷腎陰,患者常出現(xiàn)口干咽燥、食欲亢進(jìn)、五心煩熱等癥狀,中醫(yī)辨證為熱毒蘊結(jié)、陰虛火旺,治療宜解毒化瘀、滋陰清熱,藥用生地黃、知母、牡丹皮、澤瀉、茯苓、黃柏、白花蛇舌草、金銀花、連翹等配合治療,既能減少大劑量激素的不良反應(yīng),又能提高機(jī)體的免疫力,從而提高緩解率;激素逐漸減量之后,患者多表現(xiàn)為食欲不振、神疲乏力等癥狀,中醫(yī)證型轉(zhuǎn)變?yōu)槠⒛I陽虛,治宜益氣溫陽,藥用黨參、黃芪、山藥、茯苓、菟絲子、山萸肉、補骨脂等,可以調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡,調(diào)節(jié)人體免疫功能,增強體質(zhì),還可促進(jìn)體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)分泌和減輕激素撤減綜合征,能減少反跳現(xiàn)象和幫助鞏固療效[6];激素初停階段,患者多見腰膝酸軟,面色無華等癥狀,中醫(yī)辨證為氣血虧虛,治宜益氣養(yǎng)血,藥用人參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、防風(fēng)、生地黃、山萸肉等,可以對機(jī)體的神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝、免疫等系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用,增強體質(zhì),提高抗感染能力和應(yīng)激能力。

    4 典型病案

    張某,女,25歲,以“眼瞼及雙下肢浮腫20天”為主訴,于2015 年 5月10日來診?;颊?0天前無誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫,在外院查尿常規(guī):蛋白3+,對癥治療無效,轉(zhuǎn)請老師診治??淘\:面色蒼白,全身浮腫,惡心、納呆,小便量少,大便稀,舌質(zhì)紅,苔白厚,脈沉細(xì),血壓120/70mmHg。輔助檢查:尿常規(guī):蛋白3+,潛血2+,鏡檢:紅細(xì)胞+/HP,透明管型6/HP。肝功能:總蛋白40.2 g/L,白蛋白23 g/L。腎臟彩超:雙腎彌漫性損傷、少量腹水。診斷為“水腫(陰水證)、腎病綜合征”,中醫(yī)辨證:脾腎虧虛、水濕內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)。治則:健脾益腎、利水消腫、活血化瘀?;痉剑耗I病湯120 g,黨參20 g,白術(shù)10 g,地龍30 g,茯苓皮20 g,當(dāng)歸20 g,山藥30 g,蟬蛻20 g,豬苓15 g,玉米須15 g,澤瀉20 g,白茅根30 g,穿山龍30 g,7劑,水煎服,日1劑,強的松按正規(guī)療程治療。后隨癥加減,12劑后浮腫明顯減輕,惡心、納呆基本消失,進(jìn)食增加,小便量多。尿常規(guī):蛋白+,潛血+,鏡檢:紅細(xì)胞8/HP。18劑后浮腫完全消失,飲食正常。尿常規(guī):蛋白-,潛血+,鏡檢:紅細(xì)胞4/HP。隨后患者規(guī)律多次復(fù)診,均按以上治則辨證加減,調(diào)服30余劑,激素逐漸減量至停服,患者病情逐漸穩(wěn)定,鏡下紅細(xì)胞尿消失,轉(zhuǎn)而以健脾益腎、活血化瘀為治則鞏固療效。基本方:腎病湯120 g,黨參20 g,當(dāng)歸20 g,熟地黃15 g,黃精20 g,枸杞子20 g,共服用二月余,停藥,隨訪至今無復(fù)發(fā)。

    綜上所述,鄭建民教授論治本病,重點在于分清本虛標(biāo)實,以脾腎兩虛為本,濕熱濁毒、瘀血阻絡(luò)為標(biāo),治法分別有健脾益腎、清熱利濕、化濁解毒、活血化瘀;鄭教授認(rèn)為中醫(yī)的靈魂在于整體觀念、辨證施治,臨證時應(yīng)按激素的療程、疾病特點、藥物作用、臨床證候等多方面因素,辨證施治,綜合分析,不可拘泥某藥某方治某癥,最大限度發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合長處,減少其不良作用,利用中西藥結(jié)合的優(yōu)勢,增強療效,揚長避短,改善預(yù)后。

    [1]劉淑紅,高尚社.國醫(yī)大師裘沛然辨治腎病綜合征驗案賞析[J].光明中醫(yī),2011,26(4):654-656.

    [2]謝曉玲,彭蕓.黃芪輔助治療腎病綜合征及預(yù)防反復(fù)感染療效觀察[J].湖北中醫(yī)雜志,2010,32(5):9-10.

    [3]馮杰,宋芳,張銳.單味中藥及中成藥治療腎病綜合征的概況[J].中醫(yī)藥學(xué)刊.2006,24(10):1885-1887.

    [4]丘余良,鄭健,吳競,等.糖皮質(zhì)激素治療對原發(fā)性腎病綜合征患者中醫(yī)證候影響的規(guī)律探討[J].中華中醫(yī)藥雜志,2013,28(5):1535-1537.

    [5]田中偉.呂宏生教授治療常復(fù)發(fā)性腎病綜合征經(jīng)驗[J].光明中醫(yī),2008,23(8):1089-1091.

    [6]任瑞英,宋純東.激素對原發(fā)性腎病綜合征中醫(yī)證治影響規(guī)律探尋[J].光明中醫(yī),2011,26(3):470-471.

    河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腎病科(鄭州市 450000)

    10.3969/j.issn.1003-8914.2016.17.013

    1003-8914(2016)-17-2480-03

    (本文校對:宋純東2016-01-07)

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