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    方邦江教授治療中風(fēng)臨床驗案舉隅*

    2016-03-10 03:40:10方邦江
    光明中醫(yī) 2016年17期
    關(guān)鍵詞:膽南星通絡(luò)中風(fēng)

    劉 月 方邦江

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    【薪火傳承】

    方邦江教授治療中風(fēng)臨床驗案舉隅*

    劉月1方邦江2△

    方邦江教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院急診科主任,急診醫(yī)學(xué)研究室主任,主任醫(yī)師,教授,博士研究生導(dǎo)師,兼任上海市中醫(yī)藥學(xué)會急診分會主任委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會急診分會副主任委員。方師從醫(yī)30余年,先后師從國醫(yī)大師朱良春教授等醫(yī)學(xué)大家,熟諳中醫(yī)典籍,在中醫(yī)中藥診治中風(fēng)方面頗有見地。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),侍診左右,受益良多,現(xiàn)謹(jǐn)將方師運用中醫(yī)藥治療中風(fēng)疾病驗案2則介紹如下。

    中風(fēng);中醫(yī)藥療法;方邦江

    1 病案一

    陳某,男性,60歲。2014年10月30日初診。患者既往有腦梗死、2型糖尿病、高血壓病病史。同濟(jì)醫(yī)院(10月6日)示:左側(cè)額葉及橋腦右側(cè)新發(fā)腔隙性梗塞灶??滔拢築P:150/100mmHg,觀其面色萎黃,言語含糊,左側(cè)肢體麻木無力,胃納尚可,夜寐可,小便頻數(shù),大便秘結(jié),3日一次,舌暗淡,苔薄白,脈緩無力。西醫(yī)診斷:腦梗死恢復(fù)期;中醫(yī)診斷:中風(fēng)病,中經(jīng)絡(luò),證屬氣虛血瘀,治以補(bǔ)氣,活血,通絡(luò),方用補(bǔ)陽還五湯加減。處方:生黃芪120 g,陳皮9 g,桃仁6 g,紅花6 g,川芎9 g,赤芍9 g,當(dāng)歸尾6 g,膽南星27 g,僵蠶12 g,生白術(shù)60 g,懷山藥15 g,蒼術(shù)9 g,玄參15 g,水蛭6 g,大黃9 g。水煎300mL,每日2劑,早晚各1劑,共治療14d。

    2014年11月13日二診。患者家屬代訴患者口齒不清,左側(cè)肢體麻木無力,大便干燥,質(zhì)硬,每日1次,大便較前好轉(zhuǎn),舌淡有瘀斑,脈緩無力,查BP:150/90mmHg。上方加烏頭9 g,蘆薈1 g,膽南星改為48 g,去大黃。水煎300mL,每日2劑,早晚各1劑,共治療14d。

    2014年11月28日三診,患者面色漸復(fù),訴可自行行走,步履不穩(wěn),仍有左側(cè)肢體麻木,大便質(zhì)軟,色黃,日1次,舌淡苔薄白,脈緩,查BP:140/95mmHg。上方加威靈仙21 g,烏梢蛇9 g,石菖蒲9 g,去蘆薈。方師認(rèn)為,適當(dāng)增加祛風(fēng)通絡(luò)化痰的藥物對患者的遠(yuǎn)期療效有益,故加威靈仙、烏梢蛇可改善左側(cè)肢體麻木,加石菖蒲可豁痰開竅,以恢復(fù)患者言語功能,患者大便正常,故去蘆薈,以防便溏。水煎300mL,每日2劑,早晚各1劑,共治療14d。

    2014年12月12日四診,患者言語清楚,可自行行走,但仍步履不穩(wěn),左側(cè)肢體麻木緩解,舌淡苔白,脈細(xì),查BP:140/85mmHg,囑其復(fù)診,不可妄自停藥,以防影響后期恢復(fù)。

    按:腦梗死是缺血性腦卒中的總稱,約占腦血管病的60%~80%。腦梗死的治療不能一概而論,應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時間等確定具有針對性的治療方案,實施以分型、分期為核心的個體化治療。腦梗死通常按病程可分為急性期(1~2周),恢復(fù)期(2周~6個月)和后遺癥期(6個月以后)[1]。該病屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇,還常見于眩暈、風(fēng)眩等病癥。其病機(jī)多為在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上,復(fù)因勞逸失度、情志不遂、飲酒飽食或外邪侵襲等觸發(fā),引起臟腑陰陽失調(diào),血隨氣逆、肝陽暴張,內(nèi)風(fēng)旋動,夾痰夾火,橫竄經(jīng)脈,蒙蔽神竅,從而發(fā)生猝然昏撲、半身不遂諸癥[2]?;謴?fù)期因氣血失調(diào),血脈不暢而后遺經(jīng)絡(luò)形證。東漢·張仲景認(rèn)為“絡(luò)脈空虛”,李東垣認(rèn)為屬“正氣自虛”。王清任指出中風(fēng)半身不遂、偏身麻木是由于“氣虛血瘀”所致,立補(bǔ)陽還五湯治療偏癱,至今仍為臨床常用。本案中患者既往腦梗死2次,觀其面色萎黃,左側(cè)肢軟無力,舌暗淡,苔薄白,脈緩無力,皆為氣虛血瘀的臨床表現(xiàn),故針對該患者的治療主要從補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)入手。補(bǔ)陽還五湯出自王清任《醫(yī)林改錯》卷下:“此方治半身不遂,口眼斜,語言謇澀,口角流涎,下肢痿廢,小便頻數(shù),遺尿不禁?!狈街兄赜蒙S芪為君藥,補(bǔ)益元氣,意在氣旺則血行,瘀去通絡(luò),當(dāng)歸尾活血通絡(luò)而不傷血,赤芍、川芎、桃仁、紅花協(xié)同當(dāng)歸尾以活血祛瘀,陳皮、生白術(shù)、懷山藥、蒼術(shù)益氣健脾,旨在顧護(hù)后天之本,資養(yǎng)氣血,患者言語不利,加膽南星化痰開竅,玄參、大黃通便。此方中,方師充分發(fā)揮了蟲類藥的作用,運用烏梢蛇祛風(fēng)通絡(luò),現(xiàn)代藥理研究證明其有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用。僵蠶僵而不腐爛,得清化之氣,其煎劑有對抗士的寧所致的小鼠驚厥作用,可以與熄風(fēng)定痙作用相印證[3]。水蛭通經(jīng)活絡(luò),活血止血而不留瘀,瘀去而不加重出血,同時力專善走,周行全身,以行藥力。全方共奏補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)之功。

    2 病案二

    王某某,女性,28歲。 2015年3月26日初診?;颊哂?月15日夜間休息時受風(fēng),第二天即覺右側(cè)面部及頭皮疼痛,之后相繼出現(xiàn)右眼不自覺流淚,口角向左側(cè)歪斜,患者自以為感冒所致,未予以重視。26日晨起照鏡子時發(fā)現(xiàn)口眼歪斜更加明顯,右側(cè)面頰腫痛麻木,痛連耳根及頸部,遂就診于方邦江教授,就診時見患者痛苦面容,右側(cè)額紋消失,右眼瞼閉合不全,兩側(cè)鼻唇溝不對稱,右側(cè)變淺,水溝偏歪,口角向左側(cè)歪斜,不能鼓腮、吹口哨及皺眉,心煩,眠差,舌暗紅苔黃膩,舌體顫動,脈弦。西醫(yī)診斷:周圍性面神經(jīng)麻痹。中醫(yī)診斷:面癱,證屬風(fēng)痰瘀阻脈絡(luò),治以祛風(fēng)化痰,活血通絡(luò)。方用牽正散加味。處方:僵蠶 18 g,關(guān)白附子9 g,黃芪30 g,白術(shù)30 g,防風(fēng)9 g,當(dāng)歸9 g,川芎9 g,赤芍9 g,白芍9 g,生地黃24 g,棗仁30 g,合歡皮30 g,貓爪草15 g,天葵子30 g,雞骨草30 g,天麻15 g,地鱉蟲12 g,鱉甲18 g。水煎300mL,每日2劑,早晚各1劑,共治療7d。

    2015年4月2日二診,服用7劑后,患者癥狀明顯緩解,面部疼痛麻木感消失,舌體顫動好轉(zhuǎn),口眼歪斜減輕,自訴流涕,咳嗽,舌淡紅苔黃,脈緩,上方去貓爪草、鱉甲,加柴胡9 g,升麻6 g,黨參10 g。水煎300mL,每日2劑,早晚各1劑,共治療10d。

    2015年4月13日三診,患者訴流涕、咳嗽消失,口眼歪斜進(jìn)一步減輕,可鼓腮,但嘴角稍有漏氣,舌淡苔黃,脈緩,上方加膽南星36 g。水煎300mL,每日2劑,早晚各1劑,共治療14d。

    2015年4月28日四診,面部癥狀已基本正常,唯有飲水時稍有漏水,舌淡紅苔薄,脈緩,上方加膽南星至48 g,川芎改為9 g。水煎300mL,每日2劑,早晚各1劑,共治療14d。

    2015年5月12日五診,患者面部癥狀無,飲食睡眠可,舌淡苔薄白,脈緩。

    按:面癱是以口、眼向一側(cè)歪斜為主要表現(xiàn)的病癥,又稱為“口眼歪斜”“吊線風(fēng)”,本病可發(fā)生于任何年齡,多發(fā)病急速,相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的周圍性面神經(jīng)麻痹。該病屬于中醫(yī)的中經(jīng)絡(luò)“中風(fēng)”范疇,其病機(jī)為機(jī)體正氣虛弱,腠理不密,衛(wèi)外不固,脈絡(luò)空虛,外邪乘虛侵襲,以致經(jīng)絡(luò)阻滯,氣血運行不暢,經(jīng)筋失養(yǎng),筋肌縱緩不收而致?!督饏T要略》云:“寸口脈浮而緊,緊則為寒,浮則為虛,寒虛相搏,邪在皮膚。浮者血虛,絡(luò)脈空虛,賊邪不泄,或左或右,邪氣反緩,正氣即急,正氣引邪,僻不遂。邪在于絡(luò),肌膚不仁,邪在于經(jīng),即重不勝;邪入于府,即不識人;邪入于藏,舌即難言,口吐涎”,此揭示了“內(nèi)虛邪中”是中風(fēng)的病機(jī)。本案患者因夜間休息時受風(fēng),并且氣虛肌表不固,導(dǎo)致風(fēng)邪挾毒乘虛而入,阻遇絡(luò)脈不通而成。故采用祛風(fēng)化痰,活血通絡(luò)之法。方師運用之牽正散出自《楊氏家藏方》卷一:“口眼斜”[4]。方中關(guān)白附辛甘溫,散而能升,祛風(fēng)化痰,善治頭面之風(fēng);僵蠶咸辛平,祛風(fēng)化痰;黃芪、白術(shù)益氣健脾,補(bǔ)氣托里固表;現(xiàn)代藥理學(xué)以證實防風(fēng)有熄風(fēng)定驚作用,實驗表明防風(fēng)液和水提物均能對抗電刺激引起的動物驚厥或使驚厥發(fā)生期延長,故用防風(fēng)加強(qiáng)祛風(fēng)之力[5];川芎辛溫升散,能“上行頭目”,配伍當(dāng)歸、白芍、天麻可發(fā)揮祛風(fēng)止痛之功,同時能達(dá)血行風(fēng)自滅的效果,輔助僵蠶、地鱉蟲祛風(fēng)通絡(luò);生地黃、白芍、鱉甲涼血滋陰散瘀,以使熱清瘀散而毒自消,毒消痛止且腫無;同時方師配合應(yīng)用貓爪草、雞骨草、天葵子加強(qiáng)解毒消腫止痛之效;合歡皮、棗仁配伍可解郁安神。全方配伍應(yīng)用共奏祛風(fēng)化痰,活血通絡(luò)之功。

    3 討論

    方師診療思路包括:①重視扶正:正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干?!敝酗L(fēng)的基本病機(jī)總屬氣血陰陽失調(diào),血脈不暢,方師根據(jù)邪正之輕重、陰陽之盛衰,把握好用藥劑量及藥物配伍,使全方攻邪不傷正,溫陽不燥熱,以達(dá)氣血陰陽調(diào)和之目的。②兼顧脾胃:在運用大量祛風(fēng)化痰、活血化瘀的藥物同時,方師仍不忘用白術(shù)、黃芪、山藥等顧護(hù)脾胃的藥物,正所謂留得一分胃氣,便得一分生機(jī)。③善用蟲類藥:就藥性而言,蟲類藥有其自身特有的共性,如多偏寒涼、味多咸甘、性多沉降、多歸肝經(jīng)等,這些并非蟲類藥物所獨有,相比之下,蟲類藥乃血肉之品,有情之物,性喜攻逐走竄,通經(jīng)達(dá)絡(luò),搜剔疏利,無處不至。同時又和人類體質(zhì)比較接近,容易吸收利用,故其效用比較佳良而可靠,起到挽瀾作用。④注重生活調(diào)理:平時在飲食上宜食用清淡易消化之物,忌肥甘厚味、動風(fēng)、辛辣刺激之品,并禁煙酒,要保持心情舒暢,做到起居有常,飲食有節(jié),避免疲勞,做好防寒保暖工作。同時中風(fēng)恢復(fù)期的患者要加強(qiáng)偏癱肢體的被動活動,進(jìn)行各種功能鍛煉,語言不清者,加強(qiáng)語言訓(xùn)練,長期臥床者,保護(hù)局部皮膚護(hù)理,防止發(fā)生褥瘡。

    [1]饒明俐,林世和.腦血管疾病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:332.

    [2]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:305.

    [3]方邦江,周爽.國醫(yī)大師朱良春治療疑難危急重癥經(jīng)驗集[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2013:198.

    [4]鄧中甲.方劑學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003:265.

    [5]高鴻霞,邵世和,王國慶.中藥防風(fēng)的研究進(jìn)展[J].井岡山醫(yī)學(xué)專報,2004,11(4):12-14.

    國家自然科學(xué)基金委員會(No.81273725)

    1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海 200030);2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院急診科(上海 200030)

    10.3969/j.issn.1003-8914.2016.17.011

    1003-8914(2016)-17-2476-03

    (本文校對:孫麗華2016-01-04)

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