董 凱 董 娜
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以整體觀系統(tǒng)觀辨證論治糖尿病
董凱董娜
1.山東威海田和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科(威海 264209);2.黑龍江農(nóng)墾哈拉海農(nóng)場(chǎng)衛(wèi)生科(齊齊哈爾 161023)
摘要:目的證明辨證論治之應(yīng)用延伸——以整體性系統(tǒng)性觀念來治療糖尿病的合理性與有效性。方法融匯古今消渴、糖尿病文獻(xiàn)資料及自身臨床體會(huì),在病因病機(jī)演化發(fā)展、辨證分型及方藥治療上以整體觀和系統(tǒng)觀進(jìn)行辨證論治,辨證與辨病相結(jié)合,始終體現(xiàn)整體性系統(tǒng)性思維。結(jié)果整體觀系統(tǒng)觀在辨治糖尿病上是合理的和有效的。結(jié)論整體觀系統(tǒng)觀是辨證論治糖尿病方面的應(yīng)用延伸,這是一個(gè)哲學(xué)范疇,不單適用于糖尿病,對(duì)其他疾病辨證施治同樣適用。
關(guān)鍵詞:整體觀;辨證論治;糖尿?。幌?;糖毒
糖尿病是一組高血糖為特征的代謝性疾病。消渴病是以多飲、多食、多尿和消瘦為主要癥狀中醫(yī)病名。兩者之間有差異又有聯(lián)系,雖不能完全等同,但治療糖尿病時(shí)常參照消渴證治,所以,消渴病在糖尿病中醫(yī)辨證治療過程中有一定參考價(jià)值。
歷代醫(yī)家對(duì)消渴辨治論述宏富,溫清補(bǔ)消,靡不賅備。古今良醫(yī),多精操四診,以索本求源,有是證則用是藥,每多獲效。然至《河間六書》將消渴病分為三消,云:“消渴之疾,三焦受病也,有上消中消腎消。”其后醫(yī)家多從此說。力倡上中下三消均應(yīng)立足滋腎養(yǎng)陰;燥熱較甚時(shí),可佐以清熱;下消病久,陰損及陽者宜陰陽雙補(bǔ)之論。然驗(yàn)之臨床有效者雖有,不效者亦甚多見。特別是清代受日趨鼎盛的溫病學(xué)說影響,醫(yī)者多偏重于陰虛液涸,火熱熾盛之說,《臨證指南醫(yī)案·三消》按語中說:“三消一癥,雖有上中下之分,其實(shí)不越陰虛陽亢,津涸熱淫而已?!贝祟愑^點(diǎn)對(duì)后人影響很大,終成偏執(zhí)陰虛燥熱論消渴之流弊。近代很多書籍教材,論及消渴,亦多偏執(zhí)陰虛燥熱之說,使滋陰清熱一法,已成治消渴唯一正治大法。此觀點(diǎn)有失偏頗,多受非議。
經(jīng)過多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),陰虛燥熱證型只是糖尿病整個(gè)發(fā)病過程前中期一部分,不能代表其演化所有狀態(tài),不能以偏概全。本人認(rèn)為,糖尿病證型應(yīng)大體分為陰虛燥熱型、氣陰兩虛型和腎虧陽虛型三類。辨證論治時(shí)應(yīng)以整體性系統(tǒng)性高度看待整個(gè)病機(jī),三者之間既有區(qū)別,同時(shí)又不能完全割裂開。把整個(gè)病機(jī)演化過程分成三個(gè)較明顯不同狀態(tài),有利于辨證明細(xì)清晰,有利于抓住疾病演化規(guī)律和疾病本質(zhì);實(shí)際操作中三者并不是決然分開,他們之間還有千絲萬縷的聯(lián)系,必須考慮有其病機(jī)癥狀相互交叉性和病機(jī)演化延續(xù)性,如此方能辨證完整準(zhǔn)確,細(xì)節(jié)完備。應(yīng)從大局觀整體性和系統(tǒng)靈活性出發(fā),不能刻舟求劍畫地為牢,認(rèn)識(shí)到這是人為劃分,為方便起見把病理演化流動(dòng)性過程歸結(jié)為易于區(qū)分的三段,所以,應(yīng)從整體性和系統(tǒng)性來把握辨證論治,方能游刃有余。醫(yī)患相應(yīng),方藥與病相應(yīng),這就是感應(yīng)靈動(dòng)。莫要把辨證論治看小了看淺了看死了。
陰虛燥熱、氣陰兩虛和腎虧陽虛,這三個(gè)糖尿病不同病機(jī)狀態(tài)也代表其體質(zhì)不同,這不僅是其先天遺傳性,同時(shí)也是外界偶然因素及個(gè)人嗜好共同作用形成的個(gè)體化病機(jī)之路徑,偶然因素和個(gè)人嗜好是其變量。氣陰兩虛和腎虧陽虛兩種體質(zhì)也可直接演化為糖尿病,也可由陰虛燥熱型演化為氣陰兩虛型和腎虧陽虛型糖尿病。以陰虛燥熱型來完整闡發(fā)糖尿病病機(jī)演化,也涵蓋了上述兩型。
其病因主要是恣啖肥甘、五志過極、勞欲過度,尤以恣啖肥甘為其主要原因。正如《素問·奇病論》所說:“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?!笔仁撤矢示契?,積熱于內(nèi),燥熱內(nèi)蘊(yùn);情志失調(diào),五志過極,氣郁化火;勞欲體虛,腎精虧損,水虧火旺,亦可致燥熱內(nèi)生。燥熱內(nèi)盛,則陰津更加虧損;陰津不足,則燥熱更甚,兩者互為因果,惡性循環(huán),致使陰不抱陽,水不濟(jì)火,龍雷之火勢(shì)必上炎,火炎于上,陰虧于下,水火不相既濟(jì)。真陰虧耗,水源不充,相火獨(dú)亢,虛熱妄炎,耗損肺、胃(脾)、腎諸臟。此時(shí)陰虛陽亢不是指哪一個(gè)臟器,而是所有器官組織整體如此。表面上看此時(shí)陰虛陽亢,炎火消爍津液,但真陽耗散更多和更快?!翱骸本褪沁^多外現(xiàn)和釋放,本質(zhì)來講就是過度消耗,陰陽互相消耗糾結(jié)。遷延日久,消耗的陽氣與消爍的陰津達(dá)到一個(gè)新的平衡,形成一個(gè)新的病理性動(dòng)態(tài)平衡——?dú)怅巸商撔?,這也證明了陽氣消耗更多更快,所有器官組織也相應(yīng)下降為氣陰兩虛。這個(gè)狀態(tài)繼續(xù)演化,陽氣——?jiǎng)恿ο魅酰徒蛞骸行蔚纳硪蛩乇幌?。身體機(jī)能很弱,脾胃運(yùn)化無力不能提供能量,氣血運(yùn)行無力不能運(yùn)送營(yíng)養(yǎng)也不能排除代謝產(chǎn)物,同時(shí)還可造成血澀血瘀,產(chǎn)生大量水濕痰濁、瘀血、甚至“糖毒”等病理垃圾,這些病理產(chǎn)物反過來又要消耗更大量的陽氣,致使陽氣變得更弱,氣陰兩虛之動(dòng)態(tài)平衡被打破,轉(zhuǎn)化為新的病理性動(dòng)態(tài)平衡——腎虧陽虛型,其他臟器也處于陽虛狀態(tài),這再次證明在這一過程中消耗的陽氣更快和更多。
病理演化本質(zhì)是腎氣由強(qiáng)到衰,病理演化狀態(tài)是陰虛燥熱、氣陰兩虛和腎虛陽虧。腎氣虛衰,特別是在發(fā)病后腎陽衰竭至始至終比較快,導(dǎo)致臟腑升降疏布利用血糖動(dòng)力衰弱,所以腎氣衰竭是整個(gè)病機(jī)核心,應(yīng)格外關(guān)注腎陽由強(qiáng)到衰快速轉(zhuǎn)變。正如桑景武老中醫(yī)所言:“燥熱為標(biāo),陽虛為本?!痹⒁馍羁?。
引用程鐘齡看法:“大法治上消者,宜潤(rùn)其肺;治中消者,宜清其胃,兼滋其腎;治下消者,宜潤(rùn)其腎,兼補(bǔ)其肺”。又指出“夫上消清胃者,使胃火不得傷肺也;中消滋腎者,相火不得攻胃也;下消清肺者,滋上源以生水也。三消之法,不必專執(zhí)本經(jīng),而滋其化源則病易痊矣?!贝硕握撌鼋沂咎悄虿≈委煈?yīng)秉持辨證論治整體觀和系統(tǒng)觀,臟腑之間生克制化;生理因素相生,病理因素相克?!妒颐劁洝吩疲骸跋手C,雖分上、中、下,而腎虛以致渴,則無不同也。故治消之法,以治腎為主,不必問其上、中、下之消也?!北径握f明糖尿病根本原因是腎虛。國(guó)醫(yī)任繼學(xué)先生認(rèn)為,治療本病必須調(diào)整機(jī)體陰陽、水火之平衡,使臟腑氣血協(xié)調(diào)沖和,相互為用。治療時(shí)陽虛補(bǔ)陽,陰中求之;陰虛補(bǔ)陰,陽中求之,陰陽互求,動(dòng)靜結(jié)合,則陰生陽旺,津液乃充。任師從陰陽互根闡釋治糖尿病原則。
前期當(dāng)滋陰以涵陽,清熱以降火;中期當(dāng)益氣滋陰,壯元培根;后期當(dāng)溫陽補(bǔ)腎,兼以化氣固澀。始終圍繞腎虛這個(gè)核心,透徹這個(gè)核心與三個(gè)病理演化狀態(tài)之間相互因果關(guān)系。辨證大法:一切隨機(jī)。
3.1(初期)陰虛燥熱型臨床表現(xiàn)為煩渴多飲,口舌干燥,大便正常或秘結(jié),小便頻數(shù),消谷善饑,或微有困倦乏力,舌苔黃燥,脈滑數(shù)有力者。分析:以整體性系統(tǒng)性辨治,病理表現(xiàn)為陰虛燥熱,但本虛之象漸顯。治療中宜清燥熱為主兼顧下虛。壯水之主以制陽光,兼引火歸元。善補(bǔ)陰者,必于陽中求陰。治則:滋陰以涵陽,清熱以降火。方用:沙參麥冬飲、玉女煎、人參白虎湯加減。在此基礎(chǔ)上,可少加滋補(bǔ)下虛的女貞子、墨旱蓮以防耗水,加牛膝、龍骨、牡蠣、巴戟天、肉桂以引火歸元。
3.2(中期)氣陰兩虛型臨床表現(xiàn)為渴而多飲,食多消瘦,小便數(shù)甜,尿如膏脂,氣短乏力,舌質(zhì)嫩紅,脈沉細(xì)滑數(shù)者。分析:以整體性系統(tǒng)性辨治,是燥熱與下虛并重,多見于糖尿病中期,或中年或體質(zhì)偏虛者。需清剩余之燥熱,補(bǔ)中焦之運(yùn)化乏力,兼充下虛之元。治則:益氣滋陰,壯元培根。方用:二冬湯加白術(shù)、茯苓、山藥、生地黃、山萸肉。
3.3(末期)腎虧陽虛型臨床表現(xiàn)為小便頻數(shù)量多,尿如膏脂,男子陽痿不舉,女子帶下清稀,舌淡苔白,脈細(xì)無力。分析:以整體性系統(tǒng)性辨治,此為腎虛陽虧,一派寒而氣弱,不升不收氣化無力,當(dāng)益火之源以消陰翳,善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽。治則:溫陽補(bǔ)腎,氣化固澀。方用:腎氣丸加山萸肉、女貞子、制何首烏。應(yīng)以鹿角霜、淫羊藿、仙茅易附子、桂枝,防其燥烈傷陰。
3.4加減治療中醫(yī)在辨證論治中選方用藥是有一定原則的,也有一定空間框架的,同時(shí)臨床運(yùn)用又是靈活生動(dòng)的。疾病是不可能完全按著我們的設(shè)想發(fā)生和演化,臨證中一定按整體性系統(tǒng)性之大局觀辨證,辨證論治為大法,每個(gè)證型有定方,這個(gè)方劑是有一定結(jié)構(gòu)和空間的,同時(shí)又是動(dòng)態(tài)靈活的,君臣之主次位置及各藥之間比例是可以在此框架下調(diào)整的。如:腎陽虧虛,陽虛水泛,可直接將主方易為真武湯;防止氣機(jī)阻滯加枳實(shí)(枳殼)、郁金、川楝子、厚樸;水濕痰濁阻滯加半夏、陳皮、藿香、佩蘭、蒼術(shù)、膽南星、茯苓、砂仁、竹茹、石菖蒲;多尿混濁如膏脂加益智仁、桑螵蛸、覆盆子;四肢麻木刺痛加丹參、雞血藤;多發(fā)癤腫者加忍冬藤、甘草;目花視弱有白內(nèi)障者加蟬蛻、密蒙花、茺蔚子、決明子、女貞子、蕤仁;虛熱者加地骨皮、焦梔子、黃精。
3.5瘀血治療氣虛無以運(yùn)血,陰虛則血行艱澀,漸成久病入絡(luò),久虛入絡(luò)之血瘀證候。用藥:桃仁、紅花、鬼箭羽、雞血藤、雞內(nèi)金、酒大黃、郁金、丹參、血竭,正如《讀醫(yī)隨筆》言:“每加行血藥于補(bǔ)劑中,其功倍捷?!背S梅絼赫{(diào)氣活血方、五香散、血府逐瘀湯、補(bǔ)陽還五湯。
3.6降糖治療血糖高乃是脾失健運(yùn)和郁火內(nèi)蘊(yùn),傷及氣分營(yíng)血所致。本人認(rèn)為,正氣虛弱,血糖代謝鏈條的自控能力減弱,無序失代償,大量血糖久積成“糖毒”,系統(tǒng)功能不堪負(fù)重導(dǎo)致崩潰,糖尿病發(fā)生了。所以,補(bǔ)其正氣,增強(qiáng)血糖代謝和利用率,調(diào)整恢復(fù)自控能力、消除糖毒在糖尿病治療中尤為重要。
對(duì)于頑固性血糖不降者加蠶繭百克之內(nèi),施今墨先生之玄參配蒼術(shù)或用人參白虎湯、生石膏、知母均有降糖作用;王季儒先生降血糖崇尚大劑山萸肉;張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“用雞內(nèi)金,因此證中皆含有糖質(zhì),用之以助脾胃強(qiáng)健,化飲食中糖質(zhì)為津液。”胡永盛之以臟補(bǔ)臟,用豬胰填補(bǔ)真陰,補(bǔ)脾胃,潤(rùn)燥清熱;尿糖不降者知母可用百克之、施今墨之黃芪配山藥,重用花粉、生地黃或加烏梅、五味子;汪履秋先生之二地苦清湯方專降血糖。
3.7并發(fā)癥治療糖尿病病理產(chǎn)物如:瘀血、水濕痰濁、特別是“糖毒”,長(zhǎng)期不祛,流散各臟腑組織器官,使組織變性,功能喪失。祛除病理產(chǎn)物,恢復(fù)機(jī)體功能是治療并發(fā)癥正途。冠心病中醫(yī)屬胸痹范疇,肺脾腎虛,痰濁內(nèi)生,瘀血阻滯,胸陽閉阻所致,治療宜化痰祛瘀,通陽散結(jié)。藥用瓜蔞皮、薤白、半夏、丹參、紅花、郁金等。腦血栓形成,半身不遂者,以補(bǔ)氣行瘀為主,補(bǔ)陽還五湯為首選。并發(fā)腎小球硬化者,每見浮腫,蛋白尿,多屬脾腎虧虛,氣不化火,精微下泄所致,治療應(yīng)健脾溫腎,常用藥物如:黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、淫羊藿、仙茅、芡實(shí)、金櫻子等。并發(fā)視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障者,主要是由于腎水不足,水不涵木,精血不能上承所致。治療以杞菊地黃丸、石斛夜光丸等滋養(yǎng)肝腎。并發(fā)周圍神經(jīng)炎,主要由于陰血虧虛,肢體失養(yǎng)所致??蛇x用黃芪桂枝五物湯化裁,藥如:黃芪、當(dāng)歸、白芍、桂枝、豨薟草、雞血藤、威靈仙等,養(yǎng)血活血,祛風(fēng)通絡(luò)。并發(fā)癰瘡癤等皮膚化膿感染,應(yīng)以補(bǔ)氣托毒為主,藥如:黃芪、金銀花、連翹、蒲公英、赤芍、地錦草。并發(fā)尿路感染者,在清熱利濕同時(shí),要重視健脾益腎,培本治療,可選用知柏地黃丸加減。合并肺結(jié)核者,可用麥門冬湯、地骨皮飲,既能補(bǔ)肺抗癆,又能降糖除消。如皮膚瘙癢,若屬全身性的,可于清上補(bǔ)下法中加地膚子;上半身瘙癢者加僵蠶、蟬蛻;下半身瘙癢者加白鮮皮、木瓜。若并發(fā)潰瘍感染,五味消毒飲治療。以上加減治療、瘀血治療、降糖治療和并發(fā)癥治療必須以上三證型為基礎(chǔ),以整體性系統(tǒng)性觀念辨證論治。
糖尿病中醫(yī)治療首先應(yīng)對(duì)其病機(jī)演化有一個(gè)整體性系統(tǒng)性認(rèn)識(shí)和把握,辨識(shí)其發(fā)展階段,陰虛燥熱型、氣陰兩虛型和腎虧陽虛型,認(rèn)清其病機(jī)本質(zhì)——腎氣虧虛。病理演化分上述三階段,涉及臟腑肺、脾(胃)、腎生克制化;生理因素還有陰、陽、氣、血、津液,病理因素為陰陽虧損、氣虛、血瘀、痰濁水濕,特別是“糖毒”。治療以辨證論治三個(gè)病理階段為證型基礎(chǔ)選方用藥加減,并結(jié)合辨證和辨病酌加降糖藥、化瘀藥、并發(fā)癥藥進(jìn)行治療。
糖尿病病機(jī)和“糖毒”久積與并發(fā)癥之間聯(lián)系如何去研究。這要從整體系統(tǒng)地看,既要從宏觀上又要從微觀上認(rèn)識(shí),既有功能層次又有物質(zhì)層次把握。疾病具有系統(tǒng)漸次聯(lián)動(dòng)性,任何一點(diǎn)發(fā)生病變,其他部分無論從宏觀還是微觀,無論功能層次還是物質(zhì)層次都會(huì)逐漸地有序地潛移默化地發(fā)生改變,量的積累達(dá)到一定程度,便會(huì)突破原有框架,發(fā)生質(zhì)變,進(jìn)入另一個(gè)疾病狀態(tài)。所以,絕不能機(jī)械孤立靜止看問題。
病因、病患體質(zhì)及病理演化層次多樣性決定了病理狀態(tài)多樣性,也就決定了糖尿病治療想通用一種或數(shù)種藥物全部治愈是不現(xiàn)實(shí)的;同時(shí)條條大路通羅馬,不同病理狀態(tài)其病理結(jié)果(血糖指標(biāo))一致,這恰是西藥降糖藥高純度控制血糖值有效性根據(jù),但也只限于近期控制,遠(yuǎn)期效果不佳,不能調(diào)整整體狀態(tài)和改善生活質(zhì)量;而中醫(yī)中藥辨證論治個(gè)性化治療糖尿病遠(yuǎn)期療效好,能改變疾病狀態(tài),改善生活質(zhì)量。所以,中西醫(yī)結(jié)合辨證辨病治療糖尿病是非常有前景的方向。
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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.003
文章編號(hào):1003-8914(2016)-02-0157-04
收稿日期:(本文校對(duì):解曉林2015-03-17)