中西醫(yī)結(jié)合治療中老年伯基特淋巴瘤方案探討

梁　昆　劉城林　于禮建

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中西醫(yī)結(jié)合治療中老年伯基特淋巴瘤方案探討

梁昆劉城林于禮建

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合一科(廣州 510095)

摘要：伯基特淋巴瘤是一種高度侵襲性的非霍奇金淋巴瘤，具有獨(dú)特的臨床和形態(tài)學(xué)特征, 發(fā)展快, 病程短, 惡性度高, 預(yù)后差。伯基特淋巴瘤國(guó)內(nèi)并不常見(jiàn)，缺乏系統(tǒng)報(bào)道，而且絕大部分病例為兒童病例。R-EPOCH方案及甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松鞘內(nèi)注藥，對(duì)于伯基特淋巴瘤臨床療效好，治療時(shí)間短，化療后以附子湯為基礎(chǔ)對(duì)患者予中藥辨證施治能有效緩解化療后不良反應(yīng)，提高患者對(duì)化療的依從性。

關(guān)鍵詞：伯基特淋巴瘤；中西醫(yī)結(jié)合療法；化療；中醫(yī)腫瘤學(xué)

伯基特淋巴瘤(Burkitt Lymphoma，BL)最先由Dennis Burkitt在非洲的兒童身上發(fā)現(xiàn)，并于1958年報(bào)道，后來(lái)亦因此而得名[1]。BL是一種高度侵襲性的非霍奇金淋巴瘤，常發(fā)生在結(jié)外或表現(xiàn)為急性白血病形式，腫瘤由細(xì)胞單一、中等大小B細(xì)胞組成，胞漿嗜堿性，核分裂像多見(jiàn)，常有myc基因的易位。BL典型高發(fā)區(qū)在非洲赤道地區(qū)和巴西東北部，發(fā)病率約為2.2/10萬(wàn)～3.8/10萬(wàn)，主要發(fā)生在兒童，幾乎占當(dāng)?shù)貎和[瘤的一半，故又稱非洲兒童淋巴瘤。而世界各地均有散發(fā)病例報(bào)道，發(fā)病率約為0.1/10萬(wàn)～0.3/10萬(wàn)。伯基特淋巴瘤具有獨(dú)特的臨床和形態(tài)學(xué)特征, 發(fā)展快, 病程短, 惡性度高, 預(yù)后差, 臨床常不能明確診斷, 而靠形態(tài)學(xué)確診。隨著近年分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室的興起，基因檢測(cè)等手段的出現(xiàn)，伯基特淋巴瘤的診斷已有很大的發(fā)展[2]。伯基特淋巴瘤國(guó)內(nèi)并不常見(jiàn)，缺乏系統(tǒng)報(bào)道。近15年國(guó)內(nèi)有報(bào)道的伯基特淋巴瘤病例數(shù)目遠(yuǎn)低于世界的0.1/10萬(wàn)發(fā)病率，而且絕大部分病例為兒童病例，均預(yù)后欠佳[3]。本科曾收治2名中老年的伯基特淋巴瘤患者，現(xiàn)探討對(duì)于中老年伯基特淋巴瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。

1　病例資料

1.1患者一男性，60歲，因右側(cè)大腿疼痛，并進(jìn)行性加重的雙下肢肌力減退就診。就診時(shí)雙下肢肌力0級(jí)，肢體感覺(jué)正常，查PET/CT見(jiàn)雙側(cè)咽旁間隙、雙側(cè)頸部、雙側(cè)鎖骨上、雙側(cè)腋下、縱膈、肝門區(qū)、腹膜后、盆腔等多發(fā)淋巴結(jié)淋巴瘤浸潤(rùn)，雙側(cè)股骨、脊柱多個(gè)椎體及附件等多發(fā)骨淋巴瘤浸潤(rùn)，胸12～腰5水平脊髓內(nèi)條狀高代謝灶。予腹膜后腫物穿刺活檢病理提示高侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤，Ki67(+，90%)，CD10(+++)，CD20(+)，CD23(-)，Bcl6(++++)，TdT(-)，Cmyc(90%強(qiáng)+)，支持伯基特淋巴瘤。因患者年紀(jì)較大，家屬不愿意使用高強(qiáng)度全身化療，遂予R-EPOCH方案化療，同時(shí)予甲氨蝶呤、阿糖胞苷及地塞米松治療性鞘內(nèi)注藥?；?周期后患者疼痛癥狀消退，雙下肢肌力逐漸改善，恢復(fù)至3級(jí)，復(fù)查CT可見(jiàn)原病灶減少、縮小。其后繼續(xù)予完成共6周期R-EPOCH方案化療及鞘內(nèi)注藥，但后因患者經(jīng)濟(jì)情況而未作PET/CT評(píng)價(jià)療效及進(jìn)一步治療。初始化療后患者出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)治療后出現(xiàn)全身酸痛感，疲倦乏力，其后以附子湯為基礎(chǔ)辨證施治后酸痛、乏力等不適緩解，用藥3天后患者血象恢復(fù)正常。后續(xù)化療周期，在完成化療后即予附子湯辨證施治，僅出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ度骨髓抑制，未再出現(xiàn)骨痛、乏力等不適，順利完成后續(xù)化療。

1.2患者二男性，55歲，因腰痛，并全身多發(fā)進(jìn)行性增大淋巴結(jié)就診。就診時(shí)腰痛明顯，查PET/CT見(jiàn)雙側(cè)頸部、雙側(cè)鎖骨上、雙側(cè)腋下、縱膈、腹膜后、雙側(cè)腹股溝等多發(fā)淋巴結(jié)淋巴瘤浸潤(rùn)，脊柱多個(gè)椎體及附件淋巴瘤浸潤(rùn)。予淺表淋巴結(jié)活檢病理提示高侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤，Ki67(+，95%)，CD5(-)，CD10(++)，CD20(+)，CD22(++)，CD23(-)，Bcl6(+++)，TdT(-)，Cmyc(90%強(qiáng)+)，支持伯基特淋巴瘤。因患者本人抗拒化療，經(jīng)詳細(xì)解釋病情及治療后，本人仍抗拒使用高強(qiáng)度全身化療，遂予R-EPOCH方案化療，同時(shí)予甲氨蝶呤、阿糖胞苷及地塞米松預(yù)防性鞘內(nèi)注藥?；?周期后患者腰痛癥狀消退，復(fù)查PET/CT可見(jiàn)原病灶減少、縮小，腫瘤活性受到抑制。其后繼續(xù)予完成共6周期R-EPOCH方案化療及鞘內(nèi)注藥，完成6周期化療后予每三個(gè)月使用美羅華一次?；熎陂g以附子湯結(jié)合四君子湯為基礎(chǔ)辨證施治，骨髓抑制維持在Ⅱ度，未見(jiàn)明顯胃納下降、身痛乏力等不適，患者積極配合完成所有化療?；熀蟀肽陱?fù)查未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象。

2　討論

2.1西醫(yī)治療因BL屬于高度侵襲性的非霍奇金淋巴瘤， 美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南中已明確指出傳統(tǒng)的CHOP方案對(duì)于BL的治療并不充分。1997 年利妥昔單抗(Rituximab)被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。利妥昔單抗聯(lián)合不同化療方案治療不同病理亞型的NHL較單一化療療效顯著，體現(xiàn)在顯著提高了疾病的緩解率、無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期。而且利妥昔單抗不良反應(yīng)少，對(duì)身體不會(huì)產(chǎn)生太大的負(fù)擔(dān)，目前已廣泛應(yīng)用在彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤的治療上。伯基特淋巴瘤的免疫組化檢查在CD20上通常顯示陽(yáng)性，因此理論上結(jié)合利妥昔單抗治療同樣能有效地提高療效。國(guó)外小范圍的成人BL臨床研究中已證實(shí)能有效提高療效[4]。在2015年版的NCCN指南中，BL的一線化療方案CALGB 10002、CODOX-M、EPOCH、HyperCVAD中亦已均要求合用利妥昔單抗治療。

BL屬于能用化療治愈的惡性腫瘤，全身化療是標(biāo)準(zhǔn)的一線治療。非霍奇金淋巴瘤的治愈是建立在足夠化療強(qiáng)度的化療方案基礎(chǔ)上的，但由此所帶來(lái)化療所致的重度骨髓抑制，會(huì)使患者對(duì)化療的依從性產(chǎn)生重大的影響[5]。BL因?yàn)閷?duì)神經(jīng)系統(tǒng)具有侵襲性，因此甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松進(jìn)行預(yù)防性或治療性鞘內(nèi)注藥是必要的治療手段，由此亦會(huì)加重化療方案的骨髓毒性。在本文的病例中，由于家屬及本人的要求，筆者慎重選擇了對(duì)骨髓毒性相對(duì)較少的EPOCH方案，但初始化療后仍需通過(guò)一周以上的G-CSF預(yù)防性支持治療才避免出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，及后配合中藥治療后才避免重度骨髓抑制及長(zhǎng)時(shí)間使用G-CSF。而CALGB 10002、CODOX-M、HyperCVAD化療時(shí)間長(zhǎng)而且復(fù)雜，骨髓毒性及生活質(zhì)量下降比EPOCH方案大，對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)亦會(huì)產(chǎn)生更大的壓力。G-CSF長(zhǎng)時(shí)間使用所致的骨痛、乏力、低熱等不良反應(yīng)癥狀亦會(huì)降低患者對(duì)化療的依從性。

本文討論的病例為中老年患者，與兒童、青少年的BL患者不一樣。中老年患者有其自身思想的獨(dú)立性，由于國(guó)情所致，不少患者對(duì)化療比較抗拒，對(duì)治愈率的要求亦沒(méi)有兒童高。在對(duì)生活質(zhì)量不產(chǎn)生太大影響的前提下延長(zhǎng)無(wú)病生存期或延緩病情的進(jìn)展是不少中老年腫瘤患者的要求。CALGB 10002等化療方案會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量及血象變化產(chǎn)生較大的影響，患者可能因?yàn)榛煹牟涣挤磻?yīng)而拒絕進(jìn)一步化療，反而得不償失。而R-EPOCH方案在NCCN指南中亦屬一線治療方案，其化療強(qiáng)度雖然沒(méi)有其他方案強(qiáng)，但經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，證明其亦有十分不錯(cuò)的臨床療效，患者依從性高。故筆者認(rèn)為，對(duì)于中老年的BL患者，可首選R-EPOCH方案并結(jié)合鞘內(nèi)注藥。

2.2中醫(yī)治療中醫(yī)學(xué)主要特點(diǎn)是整體觀和辨證論治，整體觀是辨證論治的基礎(chǔ)。任何發(fā)生于身體局部的癌瘤與其全身陰陽(yáng)失衡有關(guān)，是全身病變的局部表現(xiàn)。由于腎陰和腎陽(yáng)是五臟陰陽(yáng)的根本，腎陰和腎陽(yáng)的盛衰會(huì)導(dǎo)致五臟陰陽(yáng)的盛衰；相反，任何臟腑陰陽(yáng)的虛衰，日久都會(huì)引起腎陰或腎陽(yáng)的不足，臨床上稱之為“久病及腎”。所以無(wú)論人體任何部位的陰虛或陽(yáng)虛，日久皆會(huì)導(dǎo)致腎陰或腎陽(yáng)的不足，治療均應(yīng)從補(bǔ)腎中之陰陽(yáng)為治本之大法。心藏神，主宰五臟六腑、形體官竅的生理活動(dòng)。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》有說(shuō)：“故主明則下安，以此養(yǎng)生則壽，殃世不殆，以為天下則大昌。主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養(yǎng)生則殃，以為天下者，其宗大危，戒之戒之?！睂?duì)于晚期腫瘤或接受多程化療的中老年患者的臨床辨證施治應(yīng)從手少陰心經(jīng)，足少陰腎經(jīng)兩經(jīng)進(jìn)行辨證論治。

重度骨髓抑制是侵襲性非霍奇金淋巴瘤化療所必須面對(duì)的一道關(guān)卡，G-CSF治療是不必可少的。淋巴瘤患者化療后常見(jiàn)神疲乏力，面色白，手足不溫，胃納下降，舌淡，苔白，脈沉，予使用G-CSF治療后更常伴見(jiàn)骨痛?！秱摗吩唬骸吧訇幉?，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”。少陰病，人體陽(yáng)虛，氣血不足，寒濕留滯體內(nèi)致身體痛、骨節(jié)痛，背惡寒，手足寒，虛陽(yáng)外亡而見(jiàn)汗出，脈沉，治療宜用附子湯溫經(jīng)散寒除濕。本文患者年事較高，化療方案毒性較大，反復(fù)接受多程化療后，氣血不足，久病損及腎陽(yáng)，化療后脾胃運(yùn)化功能受損，濕邪內(nèi)生，困阻于里而見(jiàn)身痛骨痛。方中重用附子溫經(jīng)壯陽(yáng)；黨參補(bǔ)中益氣；茯苓、白術(shù)健脾化濕；白芍補(bǔ)血、緩急止痛。本文患者在予附子湯散寒除濕后，邪去則痛減，手足漸溫，面色漸紅，精神狀況改善，后續(xù)化療后G-CSF的使用量逐漸減少。故筆者認(rèn)為，對(duì)于非霍奇金淋巴瘤患者化療后的中藥治療應(yīng)以附子湯為基礎(chǔ)，根據(jù)病情辨證施治。

綜上所述，伯基特淋巴瘤屬高度侵襲性非霍奇金淋巴瘤，就診時(shí)70%患者已屬Ⅲ、Ⅳ期，成人病例骨髓累及占30%～38%，常表現(xiàn)腫瘤負(fù)荷大。伯基特淋巴瘤對(duì)化療敏感，但預(yù)后欠佳[6]。對(duì)于中老年的伯基特淋巴瘤患者，可首選R-EPOCH方案并結(jié)合甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松鞘內(nèi)注藥，化療后中藥治療應(yīng)以附子湯為基礎(chǔ)對(duì)患者辨證施治。但由于成年型伯基特淋巴瘤屬少見(jiàn)病例，缺乏大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)，仍需臨床工作者進(jìn)一步實(shí)踐觀察。

參考文獻(xiàn)

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[6]王學(xué)義，瞿勇平，冒曉蓓.伯基特淋巴瘤的臨床病理學(xué)特征和鑒別診斷[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2007，12(11)：869-872.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.11.049

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-11-1623-03

收稿日期：(本文校對(duì)：朱彬彬2015-09-07)

Discussion on Therapy of Integrated Medicine in the Treatment of Senile Burkitt’s Lymphoma

LIANG KunLIU ChenglinYU Lijian

(Department of Integrated Medicine, The Affiliated Cancer Hospital of Guangzhou Medical University, Guangdong, Guangzhou 510095, China)

Abstract：Burkitt Lymphoma is a kind of highly invasive Non-Hodgkin Lymphoma, and it has unique clinical and morphological feature, with rapid progress, short disease course, high malignancy and poor prognosis. Burkitt Lymphoma is rare in China, so there is not much systematic reports about it. Besides, most cases are children cases. Burkitt Lymphoma regimen and intrathecal injection of Methotrexate, Cytarabine and Dexamethasone, which has short treatment course, and had good curative effect on treating Burkitt Lymphoma. After chemotherapy, differential treatment with herbal medicines and Fuzi decoction as the basis can effectively relieve the adverse reaction, and improve patients’ acceptance of chemotherapy.

Key words：Burkitt Lymphoma; Integrated medicine; Chemotherapy;TCM oncology