腦卒中后輕度認(rèn)知障礙綜合訓(xùn)練的研究進(jìn)展

周　潔　楊會(huì)香　牟作峰

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腦卒中后輕度認(rèn)知障礙綜合訓(xùn)練的研究進(jìn)展

周潔1楊會(huì)香1牟作峰2

認(rèn)知功能障礙是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，對(duì)腦卒中患者的預(yù)后產(chǎn)生重要影響，不但影響患者的社會(huì)適應(yīng)能力，而且嚴(yán)重影響患者的全面康復(fù)。所以，腦卒中后早期進(jìn)行認(rèn)知功能障礙的評(píng)定和綜合干預(yù)的康復(fù)訓(xùn)練尤為重要?，F(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者針對(duì)腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的評(píng)定和綜合康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行了多方面研究，并且取得了一定進(jìn)展?，F(xiàn)就近幾年腦卒中后認(rèn)知功能障礙的評(píng)定方法和早期綜合干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練方法的研究進(jìn)展綜述如下。

腦卒中；評(píng)定；輕度認(rèn)知障礙；測(cè)評(píng)工具；康復(fù)治療;綜述

認(rèn)知[1]是指人腦接受外界信息后進(jìn)行加工處理轉(zhuǎn)換為內(nèi)在的心理活動(dòng)，從而獲取知識(shí)或應(yīng)用知識(shí)的過(guò)程。認(rèn)知功能障礙是指記憶障礙、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、失讀、視空間障礙等[2]。腦卒中后認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重影響患者的社會(huì)生活與工作，給患者的預(yù)后帶來(lái)了嚴(yán)重不良影響。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)輕度認(rèn)知障礙的研究比較多，并且有很大突破，但是如何進(jìn)行評(píng)價(jià)和早期干預(yù)，說(shuō)法不一，尤其是對(duì)腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的研究比較少。本文對(duì)此進(jìn)行綜述。

1　認(rèn)知功能障礙的評(píng)定方法

1.1蒙特利爾認(rèn)知量表蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)是一個(gè)用來(lái)對(duì)輕度認(rèn)知功能異常進(jìn)行快速篩查的評(píng)定工具之一。此量表可以評(píng)定不同的認(rèn)知領(lǐng)域，包括記憶、計(jì)算和定向。本量表總分30分，具體量表檢測(cè)項(xiàng)目有命名、記憶、選項(xiàng)、語(yǔ)音、定向能力[3]。MoCA與其他評(píng)定方法相比較更加快速、簡(jiǎn)單，對(duì)于早期認(rèn)知功能障礙患者診斷效果比較理想。MoCA是當(dāng)前國(guó)際上已經(jīng)被多國(guó)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的輕度認(rèn)知障礙(Mild Cognitive Impairment, MCI)篩查量表，但是目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用相對(duì)較少，而且是略加修改后的，是否適合在我國(guó)應(yīng)用還沒(méi)有進(jìn)行充分的研究，還需要進(jìn)行更多的大樣本實(shí)驗(yàn)加以驗(yàn)證。

1.2簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)是對(duì)醫(yī)學(xué)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，主要包括定向力、注意力和計(jì)算力、記憶力、回憶能力、語(yǔ)言能力[4]。正常分?jǐn)?shù)在27～30分；認(rèn)知功能障礙時(shí)分?jǐn)?shù)<27分。王煒等[5]研究認(rèn)為此評(píng)定存在一定的缺點(diǎn)，其評(píng)定不全面，無(wú)法對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙患者主要受損的認(rèn)知功能進(jìn)行恰當(dāng)評(píng)價(jià)。但該評(píng)定量表是目前評(píng)定癡呆的良好量表。

1.3分時(shí)實(shí)驗(yàn)分時(shí)實(shí)驗(yàn)是根據(jù)不同的臨床應(yīng)用目的，由美國(guó)國(guó)家神經(jīng)失調(diào)和腦卒中協(xié)會(huì)(The National Institute for Neurological Disorders and Stroke,NINDS)聯(lián)合加拿大腦卒中網(wǎng)(The Canadian Stroke Network,CSN)設(shè)計(jì)的三種不同的測(cè)試[6]，其測(cè)試分別需要60min、30min。60min的測(cè)試方案包括執(zhí)行功能、視空間能力、學(xué)習(xí)記憶能力、語(yǔ)言功能、神經(jīng)精神/抑郁癥狀、病前狀態(tài)等6個(gè)項(xiàng)目，主要用于評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)行為和情緒變化。30min測(cè)試方案包括詞匯流暢性測(cè)驗(yàn)、語(yǔ)義流暢性測(cè)驗(yàn)、詞匯學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)等，主要用于VCI(血管性認(rèn)知功能障礙)患者的篩查。5min測(cè)試是蒙特利爾評(píng)估量表中的一些分測(cè)驗(yàn)，主要用于大樣本臨床流行病學(xué)調(diào)查和臨床試驗(yàn)。

2　腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙的康復(fù)干預(yù)治療方法

2.1早期干預(yù)訓(xùn)練的重要性急性腦卒中患者最常見(jiàn)的表現(xiàn)之一就是認(rèn)知功能障礙，不但影響了患者的社會(huì)適應(yīng)能力，而且嚴(yán)重影響了患者的全面康復(fù)[7，8]。研究結(jié)果顯示[9]，輕度認(rèn)知功能障礙對(duì)于日常生活能力的影響有時(shí)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)軀體功能障礙帶來(lái)的影響。早期干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練和治療，可以有效的改善患者的認(rèn)知水平和身體的功能狀態(tài)，增強(qiáng)日常生活能力，提高生存和生活質(zhì)量[10]。因此，輕度認(rèn)知功能障礙的早期康復(fù)干預(yù)對(duì)患者的身體及心理恢復(fù)有著特別重要的作用。

2.2認(rèn)知功能訓(xùn)練①記憶力訓(xùn)練：反復(fù)給患者講解文字、數(shù)字、圖片、實(shí)物等信息，讓患者進(jìn)行記憶，并且通過(guò)回憶寫(xiě)下所看到的物品名，在記憶到一定程度時(shí)，逐漸增加物品數(shù)量，并進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練[11]。訓(xùn)練過(guò)程中患者每次記憶的內(nèi)容盡量要少，信息呈現(xiàn)時(shí)間要長(zhǎng)；應(yīng)避免患者出現(xiàn)煩躁、焦慮情緒；注意建立每日訓(xùn)練時(shí)間，讓患者不間斷的訓(xùn)練和重復(fù)。每周7 d，每天2次，每次30 min。②邏輯思維訓(xùn)練：包括物品歸類、讀寫(xiě)訓(xùn)練、連接游戲、分析簡(jiǎn)單的電視劇情、辨認(rèn)形狀等。如讓患者在食品、動(dòng)物、植物等項(xiàng)目中選出一項(xiàng)，并讓患者說(shuō)出與之一類的物品[12]。同時(shí)應(yīng)經(jīng)常與患者進(jìn)行交流，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法。每周7 d，每天1次，每次20 min。③注意力訓(xùn)練：詳細(xì)了解患者患病前的興趣，如患者感興趣的活動(dòng)或游戲等，以此為中心點(diǎn)吸引患者的注意力。如可以讓患者背誦乘法口訣、指鼻游戲、找字找物等，利用個(gè)性化的方案進(jìn)行反復(fù)刺激[13]。為提高患者的積極性，可給予患者物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)如零食、筆、本等。

2.3肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練每日對(duì)患者肢體進(jìn)行按摩，尤其是患側(cè)上下肢。按摩時(shí)應(yīng)做到動(dòng)作輕柔，對(duì)肌張力低的肌群給予按摩和揉捏，對(duì)肌張力高的肌群采取安撫性質(zhì)的按摩使其放松[14]。應(yīng)早期對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，緩慢的活動(dòng)關(guān)節(jié)，每天訓(xùn)練3～4次，訓(xùn)練時(shí)間做到循序漸進(jìn)。在肢體肌力恢復(fù)到一定程度時(shí)，指導(dǎo)患者再進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如伸手、抬腳、轉(zhuǎn)動(dòng)關(guān)節(jié)等，達(dá)到提高肌力和關(guān)節(jié)功能的目的[15]。

2.4無(wú)錯(cuò)性學(xué)習(xí)訓(xùn)練無(wú)錯(cuò)性學(xué)習(xí)訓(xùn)練近年來(lái)被廣泛應(yīng)用在腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者的康復(fù)治療，但其作用機(jī)制目前尚不明確，Tailby等[16]研究認(rèn)為無(wú)錯(cuò)性學(xué)習(xí)訓(xùn)練根據(jù)記憶障礙的程度可采取不同的記憶方式，重度記憶障礙患者主要采取的是內(nèi)隱記憶，而輕度記憶障礙的患者主要是采用外顯記憶的過(guò)程。Cohen等[17]認(rèn)為無(wú)錯(cuò)性訓(xùn)練療法可以顯著提高腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者的日常生活活動(dòng)能力，改善患者的認(rèn)知功能。

2.5日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練①生活習(xí)慣養(yǎng)成：培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，包括按時(shí)作息、不吸煙喝酒、多與家人進(jìn)行交流、多吃新鮮的蔬菜水果、多運(yùn)動(dòng)，培養(yǎng)患者下棋、聽(tīng)音樂(lè)、閱讀等良好的愛(ài)好。②更衣：根據(jù)患者的具體情況，教會(huì)患者一套固定的穿衣方法，患者每天反復(fù)進(jìn)行練習(xí)，直至掌握穿衣要領(lǐng)。訓(xùn)練方法：如患者不能分辨衣服的前后或上下時(shí)，可將衣服的前后上下貼上明顯的標(biāo)記以示區(qū)分，正確的穿衣順序是先穿患側(cè)再穿健側(cè)，而脫衣時(shí)則相反。另外可將這些穿衣順序用錄音機(jī)錄下來(lái)，每次練習(xí)之前先聽(tīng)一遍錄音，再完成穿衣動(dòng)作。每周7d，每天至少2次，每次大約10min。

2.6藥物治療臨床上應(yīng)用中藥和西藥治療輕度認(rèn)知功能障礙的研究有很多，而且研究都證實(shí)藥物治療的有效性[18]。高修旭等[19]通過(guò)對(duì)52例患者進(jìn)行認(rèn)知功能障礙的研究已經(jīng)證實(shí)，鹽酸多奈哌齊能有效改善患者的輕度認(rèn)知功能障礙，應(yīng)用后患者的記憶力、計(jì)算能力、語(yǔ)言及視覺(jué)空間能力均有明顯的提高，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行ADL(日常生活能力)評(píng)分，顯示患者的評(píng)分有明顯提高。

2.7心理治療腦卒中后的患者大多都會(huì)因身體的突發(fā)疾患而產(chǎn)生不同程度的心理問(wèn)題，如焦慮、抑郁等，但其發(fā)生機(jī)制卻很復(fù)雜。這些心理問(wèn)題均會(huì)影響患者的認(rèn)知功能水平，進(jìn)而會(huì)影響患者治療的積極性。吉利春[20]試驗(yàn)中將52例輕度認(rèn)知功能障礙的患者進(jìn)行對(duì)照研究，兩組均給予相同的藥物治療，干預(yù)組實(shí)施心理護(hù)理。結(jié)果顯示心理治療對(duì)改善患者的認(rèn)知能力、促進(jìn)患者的早期全面康復(fù)和提高生活質(zhì)量、減少家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)有著重要意義。

2.8其他除了上述早期干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練治療外，還可以使用奧拉西坦、多奈哌齊等藥物[21，22]，頭皮針刺療法等[23]傳統(tǒng)療法也可以成為腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙的康復(fù)治療手段。

3　結(jié)論

腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的評(píng)定和早期干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要，但目前在我國(guó)還未引起醫(yī)護(hù)人員的廣泛重視。腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙的評(píng)定量表各有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，因此，在評(píng)定腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙程度的時(shí)候應(yīng)綜合應(yīng)用、相互補(bǔ)充。腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的早期干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)綜合應(yīng)用心理治療、藥物治療、無(wú)錯(cuò)性應(yīng)用學(xué)習(xí)等。但到目前為止，還沒(méi)有找到一種更有效的預(yù)防腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的方法，這也是我們今后不斷探索的方向，更需要我們?cè)趯?shí)踐中進(jìn)一步摸索出可以有效預(yù)防認(rèn)知功能障礙、減輕多方面認(rèn)知損害的方法。我國(guó)是一個(gè)人口大國(guó)，而且腦卒中的發(fā)病率較高，因此，腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的評(píng)定和早期綜合訓(xùn)練的干預(yù)具有十分重要的意義。

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1.山東省濰坊市中醫(yī)院護(hù)理部(濰坊 261041); 2.山東省濰坊市中醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室(濰坊 261041)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.20.064

1003-8914(2016)-20-3047-03

?習(xí)紅

2015-12-29)