全肺泡灌洗術(shù)治療肺泡蛋白沉積癥的療效觀察與護理

楊文芬，苗桂玲，高　莉，蔣小惠

Observation on curative effect of alveolar lavage for patients with pulmonary alveolar proteinosis

Yang Wenfen,Miao Guiling,Gao Li,et al(Affiliated Drum Tower Hospital of

Medical College of Nanjing University,Jiangsu 210000 China)

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全肺泡灌洗術(shù)治療肺泡蛋白沉積癥的療效觀察與護理

楊文芬，苗桂玲，高莉，蔣小惠

Observation on curative effect of alveolar lavage for patients with pulmonary alveolar proteinosis

Yang Wenfen,Miao Guiling,Gao Li,et al(Affiliated Drum Tower Hospital of

Medical College of Nanjing University,Jiangsu 210000 China)

摘要：[目的]探討全肺泡灌洗術(shù)治療肺泡蛋白沉積癥的療效和護理方法。[方法]回顧分析我院的12例肺泡蛋白沉積癥病人行全肺泡灌洗術(shù)前后臨床癥狀、血氣分析結(jié)果以及肺功能，并總結(jié)護理經(jīng)驗。[結(jié)果]病人臨床癥狀明顯改善，肺功能和血氣分析結(jié)果較術(shù)前也均有明顯改善，CT結(jié)果顯示術(shù)后病人的肺部病灶有明顯吸收。[結(jié)論]給予肺泡蛋白沉積癥病人全肺泡灌洗術(shù)及合適的護理，有利于病人的康復。

關(guān)鍵詞：肺泡蛋白沉積癥；全肺泡灌洗術(shù)；療效；護理

肺泡蛋白沉積癥(pulmonary alveolar proteinosis，PAP)是一種病因尚未完全明確的彌漫性肺部疾病，其主要特征為肺泡腔內(nèi)及終末呼吸性細支氣管內(nèi)有大量的PAS染色陽性的磷脂蛋白樣物質(zhì)沉積[1]。PAP病人大多起病隱匿，30%的病人可無明顯的臨床癥狀，漸進性呼吸困難是其最主要臨床表現(xiàn)，其次為咳嗽，其他臨床表現(xiàn)可有發(fā)熱、乏力、消瘦、胸悶、胸痛等。PAP病人往往無明顯陽性體征，最常見的是吸氣末的爆裂音[2]。PAP病人的影像學特征主要為CT可表現(xiàn)為“地圖樣”的磨玻璃影和“碎路石征”[3]。肺泡蛋白沉積癥的治療關(guān)鍵在于清除肺泡腔內(nèi)的大量磷脂蛋白樣物質(zhì)。近年來，治療肺泡蛋白沉積癥的一些新技術(shù)和方法，如GM-CSF替代治療[4]、血漿置換[5]等運用于臨床，但是目前最有效的治療方法仍是全肺泡灌洗術(shù)[6]。全肺泡灌洗術(shù)的PAP病人的護理對提高PAP病人的療效及減少并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。

1對象與方法

1.1對象回顧性分析2011年11月—2014年8月入住我院呼吸科的12例行全肺泡灌洗術(shù)的肺泡蛋白沉積癥病人，其中，男10例，女2例；年齡39歲～56歲，平均45.4歲。12例病人均有咳嗽、胸悶、活動后氣喘的常見癥狀，均咳少量白痰；2例有胸痛，4例有發(fā)紺，7例病人無明顯陽性體征，4例病人肺部聽診可及明顯捻發(fā)音，1例病人肺部聽診可及肺部濕啰音。12例病人動脈血氣分析顯示PaO2<65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，6例病人入院時即有低氧血癥,其中4例有呼吸衰竭。肺功能檢查示肺通氣功能基本正常7例，輕中度限制性通氣功能障礙3例，重度限制性通氣功能障礙2例；彌散功能輕中度降低9例,重度降低3例。1例病人行CT引導下肺穿刺活檢明確，11例病人行纖維支氣管鏡檢查,同時予支氣管肺泡灌(bronchoalveolar lavage，BAL)和經(jīng)支氣管鏡肺活檢(transbronchial lung biopsy，TBLB)，灌洗液外觀呈乳狀渾濁液體,活檢標本PAS染色均為陽性。12例病人CT表現(xiàn)均為彌漫性的“地圖樣”改變和“碎路石征”，2例有纖維化樣表現(xiàn)，2例有實變樣表現(xiàn)，2例有小結(jié)節(jié)影。

2結(jié)果

所有病人術(shù)中均未出現(xiàn)血氧飽和度下降或灌注液出入量大于1 000 mL而終止灌洗。1例病人因術(shù)后氧合情況稍差，延遲1 d撤機拔管，余病人均順利拔管。所有病人術(shù)后均有不同程度咳痰，為白色黏痰；5例術(shù)后出現(xiàn)低熱，予抗感染及對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)。所有病人的臨床癥狀較前減輕，呼吸困難評分下降2分的有6例，下降1分的有3例；肺功能較灌洗前明顯改善，通氣功能大致正常，彌散功能輕度下降。血氣分析提示PaO2>75 mmHg。所有病人的CT結(jié)果提示雙肺病灶均有明顯吸收，且均未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。具體見表1、表2。

表1　灌洗前后病人肺功能及血氣分析結(jié)果比較

表2　灌洗前后病人呼吸困難評分比較 　例

3護理

PAP是一種發(fā)病率相對低，起病隱匿的疾病，其主要的臨床癥狀為進行性呼吸困難。該疾病藥物治療的療效不佳，目前最有效的方法是全肺泡灌洗術(shù)。既往有研究表明，全肺泡灌洗術(shù)能改善病人的臨床癥狀及肺功能[7-8]，王匯等[9]的研究則發(fā)現(xiàn)做好行全肺泡灌洗術(shù)的PAP病人的護理，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的護理，對提高病人的療效及減少并發(fā)癥均有重要意義。

3.1術(shù)前護理

3.1.1心理護理PAP是一種相對較少見的疾病，全肺泡灌洗術(shù)是一種相對較新的治療方式，故病人易因?qū)膊『椭委熓侄稳狈φJ識從而產(chǎn)生恐懼，加之全肺泡灌洗術(shù)需在全身麻醉狀態(tài)下操作，可能進一步加深病人的恐懼，從而降低病人的依從性。所以，護士在術(shù)前應(yīng)告知病人其全肺泡灌洗術(shù)的必要性和安全性，向其詳細講解全肺泡灌洗術(shù)的過程和效果、必要性和安全性，幫助病人克服恐懼，解除思想顧慮和精神負擔，使其更好地配合治療。

3.1.2術(shù)前準備在全身麻醉術(shù)前的12 h禁食、禁水，并完善各項相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、肺功能、血氣分析等，并再次確認病人是否存在麻醉藥物過敏史。此外，術(shù)前需指導病人學習有效咳嗽和呼吸操鍛煉，以幫助術(shù)后肺功能的恢復和肺部分泌物的排除。

3.2術(shù)中護理

3.2.1灌洗前的準備病人送入手術(shù)室后，注意保暖。為了確保非灌洗側(cè)的通氣，應(yīng)協(xié)助病人取側(cè)臥位，灌洗側(cè)肺向下，并用約束帶加以約束。給病人吸氧，預防肺泡在灌洗過程中缺氧。此外，為了確保手術(shù)順利，護士應(yīng)提前將灌洗液準備好，將其加溫至37 ℃左右，以減輕對機體的刺激。

3.2.2灌洗中的護理將病人去枕平臥，頭后仰，協(xié)助麻醉師行氣管插管，保證導管位置合適。病人需正確擺放體位，即灌入時需為頭高腳低位，引流時則取頭低腳高位。每次灌洗后用簡易呼吸球擴充氣道1次，同時可使肺泡內(nèi)水分充分撞擊，使肺泡壁附著的蛋白沉淀物或塵埃等粉末狀顆粒溶解于水中。灌洗時單側(cè)肺通氣，灌洗側(cè)肺無氧供，灌洗過程中應(yīng)密切觀察病人病情變化，做好相關(guān)記錄，包括病人生命體征、血氧飽和度、血氣分析結(jié)果、尿量、灌洗液的性質(zhì)和出入量等的變化，尤其是血氧飽和度的監(jiān)測，一旦病人灌洗液出入量相差大于1 000 mL，應(yīng)立即停止灌洗，快速吸出肺內(nèi)的液體。

3.3術(shù)后護理肺泡灌洗術(shù)后，為防止病人發(fā)生低氧血癥，根據(jù)病人氧合指數(shù)、自主呼吸等情況，選擇是否帶氣管插管回監(jiān)護病房繼續(xù)觀察，再決定拔管時機。

3.3.1一般護理病房溫度保證22 ℃～24 ℃，濕度50%左右，病房保持安靜；為防止病人發(fā)生呼吸道誤吸，術(shù)后去枕平臥位6 h，頭偏向一側(cè)；術(shù)后禁食6 h。

3.3.2病情觀察術(shù)后24 h給予心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征及血氧飽和度，觀察動脈血氣分析結(jié)果及痰液的性質(zhì)、顏色及量。

3.3.3?？谱o理病人術(shù)后肺內(nèi)仍有250 mL～500 mL的灌洗液殘留在肺內(nèi)，會影響肺泡內(nèi)的氣體交換而存在發(fā)生低氧血癥的危險，根據(jù)病人氧合指數(shù)、自主呼吸、心血管功能等情況，選擇撤機拔管時機。撤機過程中需嚴格執(zhí)行撤機方案，嚴密觀察病人的撤機反應(yīng)，確保撤機過程的安全。撤機后，為促進機體恢復給予病人鼻導管吸氧，氧流量2 L/min～4 L/min。同時注意保持呼吸道通暢，全身麻醉后去枕平臥位6 h后，根據(jù)病人病情抬高床頭取半臥位，指導有效咳嗽、咳痰。

3.3.4預防術(shù)后并發(fā)癥①預防急性肺水腫。因大量生理鹽水灌洗后導致通透性增加，病人血容量增加，且灌洗過程中不可避免地損傷肺內(nèi)毛細血管，都有引起急性肺水腫的可能[10]。術(shù)后護理中，護士應(yīng)注意觀察病人是否出現(xiàn)胸悶、氣促、咳粉紅色樣痰等情況，如遇上述情況，應(yīng)及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予對癥處理。②預防肺部感染。因肺泡蛋白沉積癥病人的肺泡巨噬細胞功能異常，肺免疫機能低下，同時磷脂類物質(zhì)在肺泡潴留，對于病原體的生長具有良好的培養(yǎng)基作用，易繼發(fā)肺部感染[11]。術(shù)后病人的病房因保持空氣清新，并鼓勵病人有效咳嗽，必要時協(xié)助病人翻身、叩背排痰，及時將呼吸道內(nèi)的分泌物咳出。

3.3.5心理護理樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心，對疾病進行健康指導，病人能夠了解疾病的相關(guān)知識，在今后的生活中能夠做好預防，出現(xiàn)活動后氣短、乏力、體重減輕、食欲減退等不適癥狀時及時到醫(yī)院就診[12]。

3.3.6健康指導指導病人注意防寒保暖，預防上呼吸道感染；指導病人和家屬積極配合治療，查找病因，脫離致病源，防止再發(fā)；每年至少復查1次，攜全胸片、CT片隨訪；指導病人定時深呼吸及有效咳嗽，以防止肺泡黏連和肺泡塌陷。

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(本文編輯崔曉芳)

1.2方法采用序貫法，先行左肺灌洗，依據(jù)具體情況1周后行右肺灌洗，靜脈誘導麻醉下氣管插管(雙腔管)，在氣管鏡導引下左右支氣管位置固定，確定左右肺分隔完全后，行單側(cè)肺通氣。 灌洗液為37 ℃生理鹽水，每次灌洗約500 mL，通過重力自然引流出灌洗液。每灌洗2 000 mL～3 000 mL生理鹽水后用簡易呼吸球擴充氣道手工鼓肺1次，使肺泡內(nèi)水分充分撞擊，使肺泡壁附著的蛋白沉淀物或塵埃等粉末狀顆粒溶解于水中，加強灌洗效果。如此反復，直至灌洗回收液清亮。每次灌洗總量達12 000 mL～21 000 mL，回收率為93.3%～97.8%。術(shù)畢比較灌洗前后病人的呼吸困難評分、病人肺功能及血氣分析結(jié)果。呼吸困難評分標準：0分為僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難，1分為平地快行或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短，2分為由于氣短，平地行走比同齡人慢或需要停下來休息，3分為在行走100 m左右或數(shù)分鐘后需要停下來休息，4分為因嚴重呼吸困難致不能離開家或在穿脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難。

(收稿日期：2015-01-19；修回日期：2015-11-09)

作者簡介楊文芬，護師，本科，單位：210000，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院；苗桂玲、高莉、蔣小惠單位：210000，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院。

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.033

文章編號：1009-6493(2016)02C-0723-03