內(nèi)分泌科門診病人心血管風(fēng)險等級評估

王　芳，袁　麗

Evaluation on grade of cardiovascular risk in patients in department of endocrinology

Wang Fang,Yuan Li

(West China Hospital,Sichuan University,Sichuan 610041 China)

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內(nèi)分泌科門診病人心血管風(fēng)險等級評估

王芳，袁麗

Evaluation on grade of cardiovascular risk in patients in department of endocrinology

Wang Fang,Yuan Li

(West China Hospital,Sichuan University,Sichuan 610041 China)

摘要：[目的]評估內(nèi)分科門診2型糖尿病病人和非糖尿病病人心血管風(fēng)險的差異，為制訂相關(guān)干預(yù)措施提供理論依據(jù)。[方法]利用QRISK2-2014風(fēng)險評估計算器對在成都市某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診的586例病人進(jìn)行計算評估,并進(jìn)行統(tǒng)計分析。[結(jié)果]586例門診病人中316診斷為2型糖尿病，其中199例10年心血管疾病風(fēng)險大于10%；270例非糖尿病病人中53例10年心血管疾病風(fēng)險大于10%。兩組病人心血管疾病風(fēng)險高危因素中慢性腎臟疾病和對高血壓的治療比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2型糖尿病病人10年發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險是非糖尿病病人的3.2倍。[結(jié)論]2型糖尿病門診病人未來10年發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險較高，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)建議高危人群進(jìn)行適當(dāng)治療，非高危人群應(yīng)給予生活方式干預(yù)，以減少其心血管疾病的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：2型糖尿??；內(nèi)分泌門診病人；心血管疾病；風(fēng)險評估；吸煙

心血管疾病通常是指一類由動脈粥樣硬化引起的疾病，主要包括冠心病、腦卒中和周圍血管病[1]。心血管疾病的危險因素較多,高血壓、脂類代謝異常、糖尿病與吸煙是其主要的危險因素,其中糖尿病對心血管疾病影響較大， 可顯著增加病人心血管疾病的發(fā)生率和病死率[2]，并且心血管疾病是糖尿病病人嚴(yán)重的并發(fā)癥,亦是導(dǎo)致糖尿病病人過早死亡的主要原因。有研究報道,75%～85%的2型糖尿病病人死于大血管并發(fā)癥,尤其是心血管疾病,其病死率是非糖尿病人群的2倍～8倍[3]。心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展是多種危險因素共同作用的結(jié)果。自20 世紀(jì)末以來，各種心血管疾病防治指南均強調(diào)了整體風(fēng)險評估在心血管疾病一級預(yù)防中的重要性[4]。2014年，英國國家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所(NICE)正式發(fā)布了最新版血脂管理指南，對心血管疾病高危病人的血脂管理提出了推薦建議，該指南建議年齡≤84歲的一般人群可使用QRISK2風(fēng)險評估計算器評估10年心血管疾病風(fēng)險[5]。因此，本研究旨在用QRISK2-2014風(fēng)險評估計算器對在我院內(nèi)分科門診就診的病人進(jìn)行心血管風(fēng)險的評估，為臨床醫(yī)務(wù)人員用藥和護理干預(yù)提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象2015年1月—4月采用便利抽樣的方法選取在成都市某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分科門診就診的病人586例。按照2014英國NICE發(fā)布的QRISK2風(fēng)險評估計算器的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)[5]嚴(yán)格篩查調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人意識清楚，知情同意，自愿參加評估；②無心血管疾病及其他器質(zhì)性心臟疾病；③年齡25歲～84歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病；有蛋白尿癥狀者；已患有心血管疾病者；家族性高膽固醇血癥或其他遺傳性脂質(zhì)代謝紊亂。

1.2方法

1.2.1評估工具利用2014年英國NICE公布的QRISK2風(fēng)險評估計算器評估病人10年心血管疾病風(fēng)險[5]。QRISK2風(fēng)險評估調(diào)查的一般資料包括年齡、性別、國家種族；臨床信息資料包括吸煙狀況[不吸煙、以前吸煙、輕度吸煙(每天<10根)、中度吸煙(每天11根～19根)、重度吸煙(每天≥20根)]、糖尿病狀況、家庭史(有無一級親屬心血管疾病第一次發(fā)作<60歲)、有無慢性腎臟疾病、有無心房顫動、有無對高血壓的治療、有無類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；其他資料包括膽固醇(TC)與高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)比值、收縮期血壓、身高、體重。

1.2.2資料收集方法由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)人員在內(nèi)分泌科門診進(jìn)行QRISK2風(fēng)險評估。并由專業(yè)人員把相關(guān)信息記錄在相應(yīng)的QRISK2風(fēng)險等級評估報告單上。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。采用一般描述性統(tǒng)計、兩獨立樣本t檢驗、χ2檢驗等。

2結(jié)果

2.1一般資料本組586例內(nèi)分泌科門診病人中，均為我國國籍，漢族；316例為2型糖尿病病人(2型糖尿病符合世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6])，年齡25歲～84歲。270例為非糖尿病病人，年齡25歲～82歲。兩組病人的年齡和性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　內(nèi)分科門診2型糖尿病病人和非糖尿病病人年齡、性別比較

2.2臨床信息統(tǒng)計資料(見表2、表3)

表2　內(nèi)分泌科門診2型糖尿病病人和非糖尿病病人吸煙狀況比較 　例(%)

表3　內(nèi)分泌門診2型糖尿病病人和非糖尿病病人臨床信息情況比較　例(%)

2.310年心血管疾病風(fēng)險評估316例2型糖尿病病人中199例(63.0%)10年心血管疾病風(fēng)險大于10%；270例非糖尿病病人53例(19.6%)10年心血管疾病風(fēng)險大于10%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(10年心血管疾病風(fēng)險>10%的病人均屬于高危人群)。兩組10年心血管疾病風(fēng)險的比值比OR=4.6,說明2型糖尿病是發(fā)生心血管疾病風(fēng)險的一個危險因素，相對危險度RR=3.2，說明2型糖尿病病人10年發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險是非糖尿病病人的3.2倍。

3討論

3.12型糖尿病與心血管疾病的關(guān)系糖尿病是一種糖代謝紊亂性疾病，糖尿病對心血管系統(tǒng)的威脅是極為嚴(yán)重的,2型糖尿病病人的心血管疾病和相關(guān)臨床并發(fā)癥風(fēng)險相對較高，糖尿病并發(fā)心血管疾病對人體造成損傷的過程一般分為三個階段：一是糖尿病引起血糖濃度變化導(dǎo)致的微血管發(fā)生病變；二是糖尿病心肌病會導(dǎo)致滲透壓和血壓發(fā)生巨大波動，使人體的心臟負(fù)荷加劇，對心臟造成一定程度上的傷害；三則是糖尿病引發(fā)體內(nèi)的大血管發(fā)生病變[7]。2014 年，英國 NICE正式發(fā)布心血管疾病(CVD)一級和二級預(yù)防調(diào)脂和心血管危險評估指南。危險評估工具推薦使用QRISK2，指南提倡對病人進(jìn)行更為強化的管理，推薦飲食和生活方式調(diào)整后，10年CVD危險超過10%的病人起始阿托伐他汀20 mg治療[5]。QRISK2風(fēng)險評估計算器只是一個工具，主要用來幫助醫(yī)生評估25歲～84歲的病人10年心臟病發(fā)作和中風(fēng)風(fēng)險，從而對病人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕档臀ｋU因素的干預(yù)。2015年美國糖尿病協(xié)會(ADA)更新了糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)及其心血管疾病防治指南,ADA新標(biāo)準(zhǔn)的主要特點可概括為適度寬松的血壓管理策略、強化但靈活的血脂管理策略、積極的抗血小板治療策略和客觀務(wù)實的冠心病治療策略[8]。糖尿病性心腦血管病雖然死亡率高，但是，至今仍有很多糖尿病病人并不知道自己是心血管病的極高危人群。大部分病人不知道除了嚴(yán)格控制血糖外，還要嚴(yán)格控制血脂、血壓等。心血管疾病是危害極大、致死率極高的糖尿病慢性并發(fā)癥，因此對糖尿病病人來說，同樣需要預(yù)防心血管疾病。這就需要醫(yī)務(wù)人員普及關(guān)于糖尿病病人心血管防治的知識，采取積極有效的干預(yù)措施來預(yù)防糖尿病病人心血管疾病的發(fā)生。

3.2內(nèi)分科門診2型糖尿病病人和非糖尿病病人高危因素比較本調(diào)查對象2型糖尿病病人和非糖尿病病人的年齡、性別、吸煙狀況、有一級親屬心血管疾病第一次發(fā)作<60歲、心房顫動、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究對象均為隨機抽取的內(nèi)分科門診病人有關(guān)。但是這些因素卻是病人發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險因素。隨著年齡的增加，病人發(fā)生心血管的風(fēng)險增高，女性因有雌激素的保護，其發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險比男性小得多[9]。吸煙是導(dǎo)致心血管疾病死亡的主要原因,吸煙的糖尿病病人具有更高的心血管疾病發(fā)病率和病死率的危險[10]。一級親屬中有心血管疾病發(fā)作史、有心房顫動的及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人也更易發(fā)生心血管疾病。2型糖尿病病人和非糖尿病病人的臨床信息中對高血壓的治療和慢性腎臟疾病的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這是因為2型糖尿病病人更易并發(fā)高血壓及慢性腎臟疾病。無論對于糖尿病病人還是非糖尿病人,高血壓都是心血管疾病主要的危險因素，但是高血壓是糖尿病病人最常見的并發(fā)癥之一,20%～60%的糖尿病病人伴有高血壓.研究發(fā)現(xiàn),有高血壓的糖尿病病人具有更高的心血管疾病危險,是非糖尿病高血壓病人的2倍[11]。2型糖尿病病人糖尿病腎病的累積患病率為30%～40%，是終末期腎病的主要原因[12]，更是2型糖尿病病人心血管疾病發(fā)病的高危因素。

3.32型糖尿病病人和非糖尿病病人10年心血管疾病風(fēng)險比較本研究中2型糖尿病病人和非糖尿病病人10年心血管疾病風(fēng)險差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，兩組10年心血管疾病風(fēng)險的比值比OR=4.6,說明2型糖尿病是發(fā)生心血管疾病風(fēng)險的一個危險因素，相對危險度RR=3.2，說明2型糖尿病病人10年發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險是非糖尿病病人的3.2倍。這與Ryden等[13]研究一致，2007年，就有學(xué)者指出糖尿病可能會增加病人心臟猝死的風(fēng)險，較非糖尿病病人高出3倍[11]。

3.4對臨床工作的建議美國研究人員發(fā)現(xiàn)，對于無心臟疾病的糖尿病病人，超過1/3的心血管事件發(fā)生與心血管危險因素控制不足相關(guān)。這表明如果這些糖尿病病人能夠更好地控制已知的心血管危險因素，就有可能避免發(fā)生心臟事件和死亡[14]。因此作為醫(yī)務(wù)工作人員，應(yīng)按照最新國際公布的心血管疾病防治指南采取相應(yīng)的干預(yù)措施以預(yù)防病人心血管疾病的發(fā)生，尤其對于2型糖尿病病人。2型糖尿病病人的心血管疾病發(fā)生率較高，在加強糖尿病病人健康教育的同時應(yīng)加強其心血管疾病防治方面的知識。

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(本文編輯崔曉芳)

(收稿日期：2015-05-04；修回日期：2015-11-25)

作者簡介王芳，碩士研究生在讀，單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院；袁麗(通訊作者)單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院。

基金項目四川省科技計劃項目，編號：2014FZ0044。

中圖分類號：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.021

文章編號：1009-6493(2016)02C-0698-03