小兒暫時性腸套疊289例臨床分析

張廣平，胡強，劉永東，韓建強，李俊峰

(1.濰坊醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，山東 濰坊 261053；2.濰坊市人民醫(yī)院小兒外科，山東 濰坊 261041)

小兒暫時性腸套疊289例臨床分析

張廣平1，胡強2，劉永東2，韓建強1，李俊峰2

(1.濰坊醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，山東 濰坊 261053；2.濰坊市人民醫(yī)院小兒外科，山東 濰坊 261041)

目的 總結(jié)小兒暫時性腸套疊的臨床特點、治療方法及預(yù)后。方法回顧性分析濰坊市人民醫(yī)院2013年1月至2015年4月收治的289例小兒暫時性腸套疊的臨床資料。結(jié)果小兒暫時性腸套疊的臨床表現(xiàn)不典型，常以嘔吐、腹痛為首發(fā)癥狀；患兒的平均年齡為31.5個月，其中大于2歲患兒的占51.6%，男性多于女性。無明顯的季節(jié)性差異；暫時性腸套疊具有獨特的超聲聲像圖表現(xiàn)，其套疊直徑小[(1.64±0.32)cm]，套疊長度短[(2.56± 0.76)cm]；所有患兒均未經(jīng)灌腸整復(fù)或手術(shù)治療，自發(fā)復(fù)位；隨訪1個月，9例患兒再次出現(xiàn)腸套疊。結(jié)論小兒暫時性腸套疊主要是小腸的一過性套疊，在小兒腸套疊中并不少見，具有自發(fā)復(fù)位的特點，無需特殊治療；高頻超聲在診斷小兒暫時性腸套疊及觀察隨訪過程中具有重要的臨床意義。

小兒；暫時性腸套疊；臨床特點；自發(fā)復(fù)位；預(yù)后

腸套疊是小兒常見的急腹癥，臨床癥狀主要表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、嘔吐、腹部包塊、果醬樣便等，X線下空氣灌腸復(fù)位或超聲引導(dǎo)下水灌腸復(fù)位是現(xiàn)在主要的治療方法，復(fù)位失敗或病情嚴重者需手術(shù)治療。1840年，Goldman等[1]首次報道了四例腸套疊患兒在檢查過程中套疊部位自行消失的現(xiàn)象，人們逐漸認識到腸套疊具有自發(fā)復(fù)位的特點。近年來，腸套疊自發(fā)復(fù)位的現(xiàn)象相繼被報道[2-3]，因此，提高對暫時性腸套疊的認識具有重要的臨床意義。本文回顧性分析289例小兒暫時性腸套疊的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2015年4月濰坊市人民醫(yī)院所有被懷疑腸套疊的患兒均行腹部超聲檢查，890例診斷為腸套疊，其中289例患兒未經(jīng)腸套疊復(fù)位治療，臨床癥狀完全緩解，套疊部位自行消失，診斷為暫時性腸套疊，其中男性179例，女性110例，年齡4～128個月，平均31.5個月。各年齡及性別分布情況，見表1。

表1 289例患兒各年齡段及性別分布情況（例）

1.2 臨床特點 患兒臨床癥狀不典型，主要以嘔吐、腹痛、陣發(fā)性哭鬧就診，所有患兒均無腹脹，腹部未觸及明顯包塊，且無果醬樣大便。大部分患兒無明顯誘發(fā)因素，部分患兒近期有小兒腸炎或上呼吸道感染病史，一些患兒同時伴有腸系膜淋巴結(jié)腫大，少數(shù)患兒就診前曾飲食過量或食用過涼食物。289例患兒均行腹部超聲檢查，發(fā)現(xiàn)套疊部位橫切面呈“同心圓征”，縱切面呈“套筒征”，套疊包塊的直徑為0.6～2.9 cm，平均(1.64±0.32)cm；長度為0.7～4.8 cm，平均(2.5±0.76)cm，套疊直徑及長度與患兒年齡之間的關(guān)系見表2。289例患兒共有316處發(fā)生腸套疊，其中19例患兒有2個部位套疊，4例患兒有3個部位套疊；右上腹19個部位、右側(cè)腹20個部位、右下腹34個部位、臍周67個部位、左上腹24個部位、左側(cè)腹50個部位、左下腹32個部位。在本組患兒中，有30例可見腸系膜淋巴結(jié)腫大，3例患兒有少量腹腔積液，積液深度平均約1.0 cm，所有患兒均未發(fā)現(xiàn)腸壁器質(zhì)性病變。

表2 套疊直徑及長度與年齡之間的關(guān)系(±s)

表2 套疊直徑及長度與年齡之間的關(guān)系(±s)

項目0～1歲 ＞1～2歲 ＞2～3歲 ＞3～4歲 ＞4～5歲 ＞5歲套疊直徑(cm)套疊長度(cm) 1.5±0.3 2.4±0.7 1.6±0.4 2.6±1.0 1.7±0.3 2.6±0.9 1.7±0.3 2.6±0.8 1.7±0.3 2.5±0.6 1.8±0.4 2.7±0.6

1.3 治療方法 本組腸套疊患兒均未給予特殊治療，部分患兒給予腹部按摩、熱敷、短時間內(nèi)禁飲食等處理。患有小兒腸炎、上呼吸道感染的患兒，積極抗感染治療。部分腹痛明顯的患兒給予山莨菪堿或阿托品解痙；有脫水癥狀及電解質(zhì)紊亂的患兒行補液等對癥治療。根據(jù)病情及時行超聲監(jiān)測，一般觀察30 min后復(fù)查腹部超聲，若患兒腸套疊仍然存在且一般情況良好，以后每3～6 h復(fù)查一次腹部超聲。有15例患兒嘔吐頻繁，腹痛明顯，臨床癥狀較重，近期患有小兒腸炎且合并上呼吸道感染，收住院行抗炎、補液等治療，治愈后出院；其余所有患兒留門診觀察，癥狀完全緩解后離院。

2 結(jié) 果

289例患兒均未行腸套疊灌腸整復(fù)或手術(shù)治療，經(jīng)保守治療后癥狀完全緩解，腸套疊部位消失，效果滿意。我們對85例患兒進行了超聲動態(tài)觀察，27例在超聲檢查過程中即發(fā)現(xiàn)套疊部位自行消失，28例在3 h內(nèi)復(fù)查超聲自行復(fù)位，19例在6 h內(nèi)復(fù)查超聲自行復(fù)位，11例在12 h內(nèi)復(fù)查超聲自行復(fù)位，其中約64.7%的患兒在3 h以內(nèi)自行復(fù)位，平均復(fù)位時間為2.6 h。其余患兒癥狀明顯緩解，未再復(fù)查超聲。

隨訪1個月，有9例患兒再次發(fā)生腸套疊，套疊直徑和套疊長度較前增大，臨床癥狀明顯，符合回結(jié)腸型腸套疊，在超聲引導(dǎo)下行水灌腸整復(fù)。

3 討 論

腸套疊是小兒最常見的急腹癥之一，需要緊急處理，否則會導(dǎo)致腸壞死。而暫時性腸套疊在以往鮮有報道，發(fā)生率也很低，這可能與其臨床癥狀不典型且低頻超聲檢查、氣鋇灌腸難以明確診斷以及臨床醫(yī)生對其認識不足有關(guān)。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展及高頻探頭的廣泛應(yīng)用，暫時性腸套疊的診斷率有了明顯的提升[4]。Komecki等[5]研究報道，暫時性腸套疊約占所有腸套疊的17%，在小兒腸套疊中并不少見，這可能與腹部高頻超聲的廣泛應(yīng)用、圖像質(zhì)量的提高等有著密切的關(guān)系。

小兒暫時性腸套疊的臨床癥狀不典型，常以嘔吐或陣發(fā)性腹痛為主要癥狀，文獻報道，少數(shù)患兒可合并過敏性紫癜[6]。在本研究中，未見患兒有腹部包塊、果醬樣大便或腸梗阻等腸套疊典型體征?；純耗挲g段跨度廣，平均年齡較大；在本研究中，年齡4～128個月，平均年齡為31.5個月，男性多于女性，與文獻[7-8]報道的相符。在本組患兒中，發(fā)病率無明顯的季節(jié)差異，但以夏季及冬季較為多見，尤其是4～5月和11～12月，與Saxena等[9]的研究相似，這可能與病毒或細菌感染引起的腸系膜淋巴結(jié)腫大、胃腸功能紊亂等有關(guān)[10-11]。

本組患兒中，套疊部位主要在臍周及左腹部，即位于小腸的腹部分布區(qū)域，約占所有套疊個數(shù)的54.7%，只有少數(shù)套疊部位在右下腹，僅占所有套疊個數(shù)的10.8%，這與回結(jié)腸型腸套疊的套疊部位不同，主要是小腸的一過性套疊現(xiàn)象。與回結(jié)腸型腸套疊相比，小腸的生理性蠕動頻繁，套疊部位無回盲瓣的阻礙作用，容易松解，因此大部分小腸套疊可自發(fā)復(fù)位。近年來，已有不少關(guān)于小腸套疊自發(fā)復(fù)位的報道，回結(jié)腸型腸套疊亦有自發(fā)復(fù)位的報道，但其復(fù)位率明顯低于小腸套疊[1，3，8-9]。Lochhead等[12]對152例腸套疊患兒進行了研究，其中約65.8%的小腸套疊均可自發(fā)復(fù)位，而大腸套疊的自發(fā)復(fù)位率僅為為1.8%。因此，還有學者提出了良性腸套疊的概念[13]。Yves等[3]認為，若患兒一般情況穩(wěn)定，臨床癥狀不明顯，套疊長度＜5 cm，且無腸道的器質(zhì)性病變，可每隔45 min復(fù)查一次超聲，觀察腸套疊是否復(fù)位。

超聲在診斷腸套疊上具有高度特異性和敏感性，已成為診斷暫時性腸套疊的首選輔助檢查[14]，也可為鑒別回結(jié)腸型腸套疊提供可靠依據(jù)[15]。在本組研究中，套疊部位直徑小，平均(1.64±0.32)cm，套入長度短，平均(2.5±0.76)cm，且年齡越小的患兒，套疊部位的直徑及套入長度就越小，隨著年齡的增長，套疊部位的直徑及套入長度也會略有增大，見表2。Kim等[16]和Mateen等[17]研究表明，暫時性腸套疊的套疊直徑小于2.5 cm，長度小于3.0 cm，部分可見腸壁蠕動，腸壁沒有器質(zhì)性病變，與本研究結(jié)果相符。

在本組研究中，未見有腸道的器質(zhì)性病變，但部分患兒合并小兒腸炎、胃腸型上呼吸道感染、腸系膜淋巴結(jié)腫大、胃腸功能紊亂等胃腸道疾病，暫時性腸套疊的發(fā)生可能與這些腸道疾病有關(guān)。大部分暫時性腸套疊無明顯的病因，除少數(shù)腸套疊由腸壁的器質(zhì)性病變、過敏性紫癜引起外[18-19]，其形成原因可能與腸道感染性疾病、手術(shù)史、季節(jié)變化以及輔食的增加等密切相關(guān)。因此，積極抗感染治療可防止腸套疊的發(fā)生，進食可增加胃腸蠕動，適當禁飲食、補液是必要的措施。此外，腹部按摩、熱敷可促進胃腸功能的恢復(fù)，有利于腸套疊的復(fù)位[20-21]；嘔吐、腹瀉引起脫水、電解質(zhì)紊亂的患兒可根據(jù)病情，應(yīng)及時糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。

本組研究發(fā)現(xiàn)，暫時性腸套疊的患兒約64.7%在3 h以內(nèi)會自發(fā)復(fù)位，6 h以內(nèi)的復(fù)位率約87.1%，平均復(fù)位時間為2.6 h。因此，對于考慮暫時性腸套疊的患兒，可暫行觀察，無需特殊治療。我們對本研究組的289例患兒進行了1個月的隨訪觀察，有9例再次發(fā)生腸套疊，復(fù)發(fā)率為3.1%，且套疊部位在右下腹，套疊長度與直徑較前增大，符合回結(jié)腸型腸套疊，在超聲引導(dǎo)下行水灌腸整復(fù)。Gray等[22]的研究顯示，腸套疊在整復(fù)后24 h以內(nèi)的復(fù)發(fā)率為1.5%～2.7%，而48 h以內(nèi)的復(fù)發(fā)率為3.1%～3.6%，盡管腸套疊的復(fù)發(fā)率較低，仍需要密切觀察、隨訪，我們的研究也表明暫時性腸套疊可能與回結(jié)型腸套疊的發(fā)生有一定的潛在關(guān)系。

總之，小兒暫時性腸套疊是一種特殊形式的腸套疊，主要發(fā)生在小腸，具有可逆性的特點，可采取觀察保守治療，無需灌腸整復(fù)或手術(shù)治療。超聲檢查具有重要的臨床意義，可進行超聲動態(tài)隨訪，了解套疊部位的變化情況。

[1]Goldman L,Elman R.Spontaneous reduction of acute intussusception in children:its incidence and significance in the diagnosis and treatment of recurrent intussusception[J].Am J Surg,1940,49(2): 259-263.

[2]Emet M,Kocak AO,Akbas I,et al.Spontaneous reduction of ileoileal adult intussusception after bluntabdominal injury[J].American ournal of Emergency Medicine,2015,33(1542):3-5.

[3]Yves Borbély,Philipp Nett,Daniel Candinas.Multiple transient small bowel intussusceptions encountered during laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass[J].Surgery for Obesity and Related Diseases,2013,9 (1):51-52.

[4]潘福治,任衛(wèi)東,張堯,等.高頻超聲評價兒童小腸套疊治療選擇的臨床研究[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志,2013,24(6):400-403.

[5]Komecki A,Daneman A,Navarro O,et al.Spontaneous reduction of intussusception:clinical spectrum,management and outcome[J].Pediatr Radiol,2000,30(1):58-63.

[6]Sonmez K,Turkyilmaz Z,Demirogullari B,et al.Conservative treatment for small associated with Henoch-Schonlein's Purpura[J].Surg Today,2002,32(12):1031-1034.

[7]Ko SF,Tiao MM,Hsieh CS.Pediatric small bowel intussusception disease:feasibility of screening for surgery with early computed tomographic evaluation[J].Surgery,2010,147(4):521-528.

[8]Charles T,Penninga L,Reurings JC,et al.Intussusception in children:Aclinical review[J].Acta Chir Belg,2015,115(5):327-333.

[9]Saxena AK,Seebacher U,Bernhardt C.Small bowel intussusceptions:issues and controversies related to pneumatic reduction and surgical approach[J].Acta Paediatr,2007,96(11):1651-1654.

[10]Arbizu RA,Aljomah G,Kozielski R,et al.Intussusception associated with adenovirus[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2014,59(5):41.

[11]Minney-Smith CA,Levy A,Hodge M,et al.Intussusception is associated with the detection of adenovirus C,enterovirus B and rotavirus in a rotavirus vaccinated population[J].J Clin Virol,2014,61(4): 579-584.

[12]Lochhead A,Jamjoom R,Ratnapalan S.Intussusception in children presenting to the emergency department[J].Clinical Pediatrics, 2013,52(2):1029-1033.

[13]Doi O,Aoyama K,Hutson JM.Twenty-one cases of small bowel intussusceptions:the pathophysiology of idiopathic intussusception and the concept of benign small bowel intussusception[J].Pediatr Surg Int,2004,20(2):140-143.

[14]Lioubashevsky N,Hiller N,Rozovsky K,et al.Ileocolic versus small-bowel intussusception in children:can US enable reliable differentiation?[J].Radiology,2013,269(1):266-271.

[15]Wiersma F,Allema JH,Holscher HC.Ileoileal intussusception in children:ultrasonographic differentiation from ileocolic intussusception [J].Pediatr Radiol,2006,36(11):77-81.

[16]Kim JH.US features of transient small bowel intussusception in paediatric patients[J].Kor J Radiol,2004,5(3):178-184.

[17]Mateen MA,Saleem S,Rao PC,et al.Transient small bowel intussusceptions:US findings and clinical significance[J].Abdom Imaging, 2006,31(4):410-416.

[18]Pietro I,Astra BF,Simona MA.A rare complication of small bowel intussusception:report of a case and review of literature[J].Afr J Paediatr Surg,2013,10(4):381-383.

[19]Schmelter CM,Sarropoulos A,Conrad R,et al.Long segment intussusception in solitary Peutz-Jeghers polyp in a pediatric patient[J]. Rofo,2015,187(5):385-386.

[20]朱茄英.早期穴位按壓聯(lián)合腹部熱敷對腹部手術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2013,20(4):227-229.

[21]胡彩霞.空氣灌腸治療中熱敷的作用[J].醫(yī)學影像學雜志,2011,21 (7):1000.

[22]Gray MP,Li SH,Hoffmann RG,et al.Recurrence rates after intussusception enema reduction:a meta-analysis[J].African Journal of Paediatric Surgery,2014,134(1):299-301.

Clinical analysis of 289 cases of children with temporarily intussusception.

ZHANG Guang-ping1,HU Qiang2,LIU Yong-dong2,HAN Jian-qiang1,LI Jun-feng2.1.Clinical Medical College of Weifang Medical University,Weifang 261053, Shandong,CHINA;2.Department of Pediatric Surgery,Weifang People's Hospital,Weifang 261041,Shandong,CHINA

ObjectiveTo summarize the clinical characteristics of children with temporary intussusception,as well as the treatment and prognosis.MethodsThe clinical data of 289 cases of children with temporarily intussusception in Weifang People's Hospital from January 2013 to April 2015 were retrospectively analyzed.ResultsThe clinical manifestations of pediatric temporary intussusception were untypical,with vomiting,abdominal pain as the first symptoms.The average age of the patients was 31.5 months.Among them,over-2-year-old children accounted for 51.6%, with boys more than girls.There was no obvious seasonal difference in the disease.Temporary intussusception had unique ultrasonographic manifestations,with small diameter[(1.64±0.32)cm]and short length[(2.56±0.76)cm].All the children were not treated by enema or surgical treatment,with spontaneous reduction.During the follow-up of a month, 9 cases of children had secondary intussusception.ConclusionTemporary intussusception is mainly a small intestine intussusception,which is common in children intussusception and characterized by spontaneous reduction and requiring no special treatment.High frequency ultrasound has an important clinical significance in the diagnosis of pediatric temporary intussusception and the follow-up process.

Children;Temporary intussusception;Clinical characteristics;Spontaneous reduction;Prognosis

R725.7

A

1003—6350（2016）09—1515—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.051

2015-12-12)

濰坊市科學技術(shù)局發(fā)展計劃項目（編號：20090203）

李俊峰。E-mail：526929677@qq.com