貓咬傷后多殺巴斯德菌感染一例并文獻復習

陳紹喜

(香港大學深圳醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518053)

貓咬傷后多殺巴斯德菌感染一例并文獻復習

陳紹喜

(香港大學深圳醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518053)

貓咬傷；多殺巴斯德菌；藥敏試驗

多殺巴斯德菌一般以家禽及野生動物為宿主，常寄生在宿主的腸道和呼吸道當中。當人類被動物(如貓、狗)咬傷后極容易感染多殺巴斯德菌，多殺巴斯德菌從傷口侵入后可迅速繁衍、生殖，致使機體引發(fā)炎性反應。多殺巴斯德菌感染患者多主訴傷口疼痛感強烈，早期發(fā)熱(24 h內發(fā)熱)，傷口較深時可引發(fā)骨膜炎、骨髓炎，嚴重時可導致出血性敗血癥[1]。2016年6月16日我院收治1例被貓咬傷患者，且在該例患者的傷口分泌物中培養(yǎng)出了多殺巴斯德菌，現(xiàn)報道如下:

1 病例簡介

患者女性，74歲，因“右小腿貓抓咬傷(見圖1)后疼痛38 h”于2016年6月16日來急診。患者神志清楚，但精神狀況欠佳，曾經發(fā)熱，體溫最高38.3℃。來急診住院時已經于當?shù)蒯t(yī)院注射狂犬病疫苗，未注射破傷風抗毒素及狂犬病免疫球蛋白。查體：血壓：118/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體溫：36.6℃，脈搏83次/min；小腿后側部可見四個牙齒咬傷的創(chuàng)口，創(chuàng)口邊緣不整，深達皮下肌肉層，重度污染，傷口可聞惡臭，部分泡沫樣滲液、膿性分泌物，傷口周圍紅腫，整個小腿腫脹明顯，皮膚感覺及血運良好。輔助檢查：血小板計數(shù)224×109/L，白細胞計數(shù)5.13×109/L，中性粒細胞63%，肝腎功能及凝血功能無異常，心電圖檢查正常。

患者青霉素過敏，入院后查體見傷口滲膿性液體，在傷口留取分泌物進行細菌培養(yǎng)加藥敏試驗，與此同時，為患者注射1 500 IU破傷風抗毒素，除此之外，于傷口處皮下浸潤注射狂犬病免疫球蛋白(每kg體重注射20 IU)。2016年6月18日檢驗科口頭報告細菌培養(yǎng)出多殺巴斯德菌以及厭氧菌，給予頭孢曲松鈉及傷口換藥等對癥治療?；颊呓?周對癥治療之后，康復出院(圖2)。

圖1 右小腿貓抓咬傷外觀

圖2 治療后傷口

2 細菌鑒定

2.1 細菌培養(yǎng) 于咬傷處取分泌物，在麥康凱平板和血平板上進行分泌物接種，并送至二氧化碳(5%)培養(yǎng)箱中孵育，控制孵育溫度為35℃，控制孵育時間為24 h。孵育完畢后查看麥康凱平板和血平板，在麥康凱平板上未見菌群成長，在血平板上見不溶血菌群成長，菌群呈灰白色，且具有光滑、濕潤的特性。對菌群進行革蘭染色，結果顯示為陰性，且細菌無芽胞、動力以及莢膜。

2.2 生化反應特性 借助梅里埃自動檢定儀(法國，VITEK2-COMPACT)進行鑒定，收獲的可信度較高，可達99.00%。對D-麥芽糖、D-甘露糖、D-葡萄糖、ELLMAN、COURMARATE等進行生化反應鑒定(鑒定特性如表1所示)，鑒定結果顯示為多殺巴斯德桿菌。

表1 生化反應特性

2.3 藥敏特性 藥敏試驗顯示，多殺巴斯德菌對氨芐西林、替卡西林、頭孢呋辛、慶大霉素以及復方新諾明敏感。

3 討 論

多殺巴斯德菌屬于革蘭氏染色陰性桿菌，無芽孢，呈棒狀或卵圓形[2]，一般情況下人體中無多殺巴斯德菌存在，當人被貓、狗或其他動物抓傷、咬傷后可感染多殺巴斯德菌。關于多殺巴斯德菌感染的報道最初見于1919年，從現(xiàn)狀看，多殺巴斯德菌的發(fā)病機制和流行情況尚未完全明確。研究指出，多殺巴斯德菌可對人體的多個系統(tǒng)造成負面影響，主要表現(xiàn)為產褥熱、腦膿腫、腦膜炎、肺部感染、敗血癥等，其中以肺炎最為常見[3]。

多殺巴斯德菌感染在任何年齡、任何性別均可發(fā)病，從病程上看，有急性和慢性之分，從感染范圍看，有播散型和局限型之分[4]。感染多殺巴斯德菌之后患者的臨床癥狀多種多樣，本研究的病理被貓咬傷之后，早期即出現(xiàn)發(fā)熱(24 h內)，小腿輕微腫脹，傷口周圍紅腫且有灰黃色血性膿液排出。

培養(yǎng)多殺巴斯德菌時需用到血平板和麥康凱平板，從血平板上看，多殺巴斯德菌的菌落形態(tài)類似于表皮葡萄球菌，兩者均具備較深的顏色，但多殺巴斯德菌屬于革蘭陰性桿菌，若想區(qū)別多殺巴斯德菌與表皮葡萄球菌，將它們進行涂片革蘭氏染色即可。從麥康凱平板上看，多殺巴斯德菌的菌落形態(tài)近似于嗜血桿菌，為區(qū)別這兩種細菌，可給予衛(wèi)星試驗。

系統(tǒng)文獻資料顯示[5]，多殺巴斯德菌對抗菌藥品敏感性測定看，青霉素類藥物具有較強的抗菌活性，此外，多殺巴斯德菌對第二、三代頭孢菌素、氯霉素以及四環(huán)素敏感。本次藥敏試驗顯示，多殺巴斯德菌對氨芐西林、替卡西林、頭孢呋辛、慶大霉素以及復方新諾明敏感。

從整體上看，與多殺巴斯德菌感染的相關報道較少，因多殺巴斯德菌感染直接危害患者身心健康，近年來眾多學者開始致力于對多殺巴斯德菌的登記和研究工作。陳閩東等[6]報道了1例貓抓傷患者，患者因疼痛、腫脹、低熱、滲出等癥狀于醫(yī)院就診，細菌學鑒定結果顯示患者傷口分泌物中存在多殺巴斯德菌，經對癥治療后康復出院。史莉等[7]報道了1例多殺巴斯德菌引起肺部感染的病例，患者有低熱、咳嗽癥狀，X線檢查可在肺部見片狀密度增高影，經青霉素、氯霉素治療后體溫恢復正常，經痰培養(yǎng)為正常菌群10 d后臨床癥狀消失并康復出院。丁毅偉等[8]報道了1例多殺巴斯德菌致傷口感染病例，入選病例傷口分泌物經培養(yǎng)基培養(yǎng)后，借助細菌鑒定儀鑒定為多殺巴斯德菌，藥敏試驗顯示該菌對氨曲南、頭孢曲松、左氧氟沙星、復方新諾明等多種藥物敏感。戈鳳遠等[9]分析了二株多殺巴斯德菌的致病性及耐藥性，取1例患者的肺深部痰液和另1例患者的傷口分泌物進行接種培養(yǎng)，并借助全自動細菌鑒定儀鑒定細菌的生化反應和藥敏反應，入選病例經頭孢西丁抗炎治療、東菱迪芙注射治療以及納洛酮醒腦治療后生命體征均恢復平穩(wěn)，但兩病例對相對的藥物存在不同的敏感反應，研究結論認為多殺巴斯德菌既能引發(fā)傷口感染，又能引發(fā)肺部感染，且多殺巴斯德菌的耐藥性存在個體差異。本次研究的藥敏試驗顯示，多殺巴斯德菌對氨芐西林、替卡西林、頭孢呋辛等多種藥物敏感，近似于于愛玉等[10]的研究結果。海軍總醫(yī)院急診科對貓咬傷和狗咬傷的病例進行了比較，結果顯示，在貓咬傷病例中340例患者的創(chuàng)口為穿刺傷(占85.0%)；在犬咬傷病例中320例患者的創(chuàng)口為撕裂傷(占80.0%)。除此之外，貓咬傷和狗咬傷患者中出現(xiàn)感染的例數(shù)分別為107例(占26.8%)、59例(占14.8%)，提示與狗咬傷患者相比，貓咬傷患者更容易發(fā)生感染。感染主要表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅、水腫，伴觸痛，部分患者有發(fā)熱癥狀，感染可引發(fā)并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥包括敗血癥、關節(jié)炎、膿腫、腱鞘炎。

新鮮傷口發(fā)生細菌感染的高危因素較多，主要可以從以下幾方面闡述：于手足部、關節(jié)部以及脛前的大面積撕裂傷、穿刺傷、貫通傷；傷口由貓、豬、靈長類動物引發(fā)；受傷患者年齡偏高；受傷患者合并外周血管病、糖尿病或免疫性疾?。皇軅颊郀I養(yǎng)不良；受傷患者應用免疫抑制劑或激素。為防止以上患者發(fā)生感染，應注意做好預防性措施：借助透氣性能佳的敷料覆蓋創(chuàng)面，觀察3～5 d，隨后以患者傷口恢復情況為依據(jù)選擇Ⅱ期縫合或延期縫合；為促進傷口的分泌物及污染物排出，可于患者傷口處放置引流管；若患者創(chuàng)面必須做縫合處理，宜給予稀疏式縫合。除此之外，還應根據(jù)患者傷口狀況、基礎免疫情況酌情應用破傷風抗毒素。

既往報道指出，宜為貓咬傷患者預防性應用抗生素，但近年來諸多學者認為徹底清洗、消毒、清創(chuàng)才是預防傷口感染的有效策略[11]。孫勝濤等[12]的研究結果指出，被貓咬傷后即刻對傷口進行清創(chuàng)消毒，能夠降低敗血癥發(fā)生風險。筆者認為，并不是全部貓咬傷患者都適合預防性應用抗生素。若患者為存在感染高危因素的Ⅲ級咬傷患者，則可為其預防性應用抗生素(可選擇第四代喹諾酮類抗生素、β-內酰胺類抗生素以及頭孢洛林酯)。此外，應用抗生素時應注意以咬傷部位為依據(jù)確定藥物應用時間，比如說，患者有骨髓炎，抗生素應用時間可控制在4～6周之間。

一般情況下，對青霉素過敏的患者應慎用頭孢菌素類藥物治療，本報告中的病例對青霉素過敏，但過敏反應發(fā)生遲緩且無過敏性休克癥狀，醫(yī)師充分權衡利弊后決定為患者應用頭孢菌素類藥物中的頭孢曲松鈉治療。頭孢曲松鈉屬于第三代頭孢菌素，抗菌作用廣譜，且頭孢曲松鈉對革蘭陰性細菌的作用較強，本文報告病例經頭孢曲松鈉治療后，收效滿意。破傷風抗毒素是一種液體抗毒素球蛋白制劑，制劑中含有特異性抗體，能有效中和破傷風毒素，在防治破傷風梭菌感染疾病方面療效顯著。在應用頭孢曲松鈉和破傷風抗毒素的同時，為患者配合應用狂犬病免疫球蛋白，可實現(xiàn)被動免疫，繼而收獲較佳的狂犬病預防效果。

近年來，人民生活水平有所提高，飼養(yǎng)寵物的家庭也有所增多，無論是嬰幼兒還是老人，其機體抵抗能力相對較弱，應避免密切接觸家庭飼養(yǎng)的貓或狗，以免發(fā)生多殺巴斯德菌感染。在現(xiàn)實生活中，若被貓或狗抓傷、咬傷之后，首先應進行現(xiàn)場救護工作，即刻、就地、徹底沖洗傷口，至少沖洗傷口15 min，盡最大努力將傷口上沾染的狂犬病毒沖洗掉，因貓咬傷的外口較小，沖洗時可擴大傷口，讓其暴露充分，并放大沖洗水流，沖洗過程中用力擠壓咬傷皮膚周圍的軟組織。因狂犬病毒厭氧，沖洗傷口后不能包扎，隨后入院進一步進行傷口沖洗處理，并接受接種疫苗。

為降低多殺巴斯德菌感染風險，筆者認為，可從以下幾方面做出努力：其一，妊娠婦女不宜養(yǎng)貓，也不宜與貓接觸；其二，對于養(yǎng)貓的家庭，應每日清掃貓舍，確保貓糧和水干凈，定期為貓打疫苗，定期為貓洗澡，及時清理貓的嘔吐物，嚴禁貓上床吃飯、睡覺；其三，對于大規(guī)模養(yǎng)貓戶，應盡量為貓?zhí)峁┌策m、可靠、清潔的貓舍，并在貓舍內設置木桿或木板，為其搔抓提供方便。與此同時，應確保貓舍通風良好(每小時換氣次數(shù)＞15次)，控制貓舍溫度在2℃～22℃，濕度在40%～65%之間[13]。

綜上所述，動物源性細菌感染可引發(fā)包括殺巴斯德菌感染在內的多種疾病，臨床醫(yī)師應高度重視。多殺巴斯德菌感染直接影響患者身心健康，本文報告了1例多殺巴斯德菌感染患者，藥敏試驗顯示，多殺巴斯德菌對氨芐西林、替卡西林、頭孢呋辛、慶大霉素以及復方新諾明敏感。認為貓咬傷后，容易感染殺巴斯德菌，應加強貓咬傷的傷口處理，必要時要預防性應用抗生素，同時要加強寵物管理，做好寵物的清潔及衛(wèi)生飼養(yǎng)工作。除此之外，本文還對多殺巴斯德菌感染的系統(tǒng)文獻進行了復習，并提出了貓養(yǎng)殖的合理化建議，希望能為動物源性細菌感染疾病的臨床防治提供理論依據(jù)。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2016.24.059

2016-07-25)

陳紹喜。E-mail：shaoxicc@126.com