中西醫(yī)結(jié)合診治結(jié)核病的優(yōu)勢

王永恒

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中西醫(yī)結(jié)合診治結(jié)核病的優(yōu)勢

王永恒

通過闡述結(jié)核病的病源、發(fā)病機制、病理改變 、主要癥狀、 辨證論治。提出中西醫(yī)結(jié)合診治結(jié)核病，別開生面地提出結(jié)核病全新的辨證論治思維方法，要辨證與辨病相結(jié)合，宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，辨證論治與經(jīng)驗方相結(jié)合。即區(qū)別于中醫(yī)對結(jié)核病傳統(tǒng)的宏觀辨證又區(qū)別于西醫(yī)單純的辨病，提出臨床診療中選擇具有抗結(jié)核菌作用、抗纖維化、提高免疫力、保護肝腎功能等作用的中藥或者含有這些成分的中成藥。 引證了使用中藥冬蟲夏草、白及 、百部、甘草、五味子、鱉甲、丹參、黃芩、黃芪、熟地黃、當歸等作用機理。

中西醫(yī)結(jié)合；診治；結(jié)核病

1 概述

結(jié)核病是人體感染結(jié)核桿菌引起的疾病，結(jié)核桿菌中醫(yī)稱癆蟲，感染后大約有10%的人會發(fā)病，中醫(yī)稱癆瘵或癆病，人體除了毛發(fā)指甲外皆可發(fā)病，以肺結(jié)核為多見，中醫(yī)稱肺癆，是結(jié)核病的主要傳染源，《中華人民共和國傳染病法》法定乙類傳染病。其它如結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎、盆腔結(jié)核、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核等。

2 基礎理論

2.1 病原 結(jié)核桿菌是一種分枝桿菌，染色具有抗酸性，因此也稱為抗酸桿菌，對人體有致病作用的主要是人型和牛型結(jié)核桿菌，結(jié)核桿菌A群生長繁殖最快，因此其致病能力最強、傳染性最大，但也最容易被抗結(jié)核藥物殺死；結(jié)核菌B群和C群生長繁殖較慢，因而只對少數(shù)藥物敏感，可成為日后復發(fā)的根源；結(jié)核菌D群為休眠群，一般耐藥，但可逐漸被吞噬細胞消滅。所以結(jié)核病是一種慢性病，療程較長。

2.2 發(fā)病機制 感染結(jié)核桿菌后人體是否發(fā)病和病情的輕重主要取決于兩方面：一是人體免疫與變態(tài)反應；二是感染結(jié)核桿菌數(shù)量的多少和毒力的強弱。亦即中醫(yī)邪正斗爭，敵我雙方力量的較量。人體免疫力與變態(tài)反應：免疫包括特異性免疫和非特異性免疫。特異性免疫是指接種卡介苗或以往感染過結(jié)核而獲得的對結(jié)核桿菌的特異性免疫能力；非特異性免疫是指身體體質(zhì)狀況即人體對結(jié)核桿菌的自然免疫力。一般來說，有特異性免疫而且身體體質(zhì)狀況好的人感染結(jié)核菌后一般不發(fā)病，或病情較輕，常為隱性感染；反之，則容易患結(jié)核病并且病情較重。結(jié)核菌數(shù)量與毒力：人體感染結(jié)核菌數(shù)量越多、毒力越大，則發(fā)病的可能越大，并且病情也可能越重。 結(jié)核菌侵入人體后4～8周，機體對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應稱為變態(tài)反應。此反應可引起發(fā)熱、乏力、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等。人體變態(tài)反應的高低，與結(jié)核病的發(fā)生及病情輕重相關(guān)。

2.3 結(jié)核病基本病理變化的轉(zhuǎn)化規(guī)律 病理改變：結(jié)核病主要病理改變有滲出、增殖和干酪樣壞死。吸收：多為滲出性病變，炎性細胞和液體通過淋巴管和血管被吸收，而增殖性病變多形成纖維化，干酪病灶可被纖維組織包繞，但不能吸收。纖維化：增殖性結(jié)核病變趨向愈合時，其中部分類上皮細胞萎縮，部分變成纖維母細胞而纖維化，結(jié)核結(jié)節(jié)中的網(wǎng)狀纖維，可轉(zhuǎn)變?yōu)槟z原纖維，有時并呈透明性變。未被吸收的滲出性病變及小干酪灶，也可以纖維化。大的壞死病灶，除了纖維組織包繞起來外，亦可有少數(shù)病例肉芽逐漸長入壞死組織內(nèi)。纖維化是病變愈合的表現(xiàn)，但纖維化、肺硬變，直接影響肺功能、循環(huán)功能造成肺心病。關(guān)節(jié)腔纖維化造成關(guān)節(jié)僵直，影響肢體運動[1]。結(jié)核性胸膜炎可形成胸膜肥厚、包裹，嚴重者還需進行胸膜剝脫術(shù)。結(jié)核性腹膜炎腹腔積液包裹、粘連主要是纖維化，是并發(fā)不全性腸梗阻的罪魁禍首。盆腔結(jié)核粘連、包塊亦主要是纖維化的結(jié)果。故抗纖維化應該引入抗結(jié)核治療，但目前抗纖維化在結(jié)核病治療中尚未引起重視，也未發(fā)現(xiàn)有效的西藥，是西醫(yī)抗結(jié)核治療的缺失，故中藥抗纖維化作用引入結(jié)核病的治療是優(yōu)勢之一。鈣化和骨化：當病灶不斷向愈合方面發(fā)展，被包繞的干酪灶就開始有鈣鹽沉著。少數(shù)鈣化灶周圍，由于成纖維細胞的化骨形成骨組織稱骨化。病灶鈣鹽沉著能用X線檢查出，至少需要一年時間，完全鈣化則需數(shù)年時間。

3 辨證論治

主要癥狀： 主要表現(xiàn)為低熱、盜汗、乏力、食欲不振等結(jié)核中毒癥狀。肺結(jié)核可有呼吸道癥狀，其它結(jié)核有相應癥狀。對于結(jié)核病首先明確診斷，辨證與辨病相結(jié)合，宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，辨證論治與經(jīng)驗方相結(jié)合。結(jié)核病診斷明確后予以規(guī)范抗癆方案(西藥)，在此基礎上可從以下方面結(jié)合中藥進行治療：選擇具有抗結(jié)核菌作用的中藥、抗纖維化、提高免疫力、解決服抗癆藥品引起的不良作用、保護肝腎功能、結(jié)核中毒癥狀的中藥治療。

可選用下列中藥組方或含有這些中藥的中成藥，如冬蟲夏草、白及 、百部、 甘草、 五味子、鱉甲、丹參、黃芩、黃芪、熟地黃、當歸等，筆者在臨床治療各型肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎、盆腔結(jié)核、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核等,療效滿意供同道參閱。

微觀辨證：根據(jù)現(xiàn)代藥理研究選擇具有抗結(jié)核菌作用、抗纖維化、提高免疫力、保護肝腎功能等作用的藥物或者含有這些成分的中成藥。冬蟲夏草：可增強非特異性免疫，具有提高單核-巨噬細胞系統(tǒng)吞噬功能的作用[2]。抗腎損傷作用 可以對抗氨基糖甙類藥物對腎臟急性損害作用，可延遲尿蛋白的出現(xiàn)，降低尿素氮(BUN)、血清肌酐清除率(Scr)，并使腎小管組織破壞少恢復快[3]。白及：對人型結(jié)核桿菌有顯著抑制作用?？深A防術(shù)后腸粘連：粘連處可見纖維母細胞增生，膠原纖維疏松、排列不規(guī)則，僅呈類炎癥反應，而對照組和右旋糖酐組粘連處組織細胞活躍，膠原纖維致密，呈平行排列，并有毛玻璃變化，局部炎癥明顯[4]。百部：潤肺止咳，殺蟲。近代藥理研究對人型結(jié)核桿菌有不同程度的抑制作用。有人用百部、牡蠣、白及，以1∶2∶3比例研粉混合，每次以溫開水4g,每日3次，治療肺結(jié)核，效果滿意[5]。甘草：益氣補中，調(diào)和藥性。保肝解毒：甘草浸膏口服，對四氯化碳所致大鼠肝損傷有明顯保護作用，可使肝臟的變性和壞死顯著減輕，肝細胞內(nèi)糖原及核糖核酸恢復，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶活力顯著下降。甘草甜素，甘草次酸可使結(jié)扎總膽管的家兔、大鼠血膽紅素降低，尿膽紅素排泄增加，此作用比葡萄糖醛酸內(nèi)酯及蛋氨酸強[6]。五味子：斂肺滋腎，斂汗攝精。可治結(jié)核病引起的咳嗽、盜汗、遺精。五味子制劑及其提取物五仁醇對四氯化碳所致兔大鼠和小鼠肝損害引起谷丙-轉(zhuǎn)氨酶升高有明顯降低作用[7]。鱉甲滋陰潛陽，軟堅散結(jié)?？捎糜诮Y(jié)核病陰虛發(fā)熱、盜汗等，增強體液免疫，有消結(jié)塊作用，增強血漿蛋白作用[8]。丹參：是一味難得的具有涼性的活血化瘀藥，心血管常用藥，具有保肝抗纖維化作用，對人型結(jié)核桿菌有較強的抑制作用。丹參對肺纖維化模型有抑制作用，并任認為其有效成分為低脂溶性物質(zhì)[9]。黃芩：早年有大量報道黃芩的多種制劑具有顯著而廣譜的抗菌作用，在體外能抑制結(jié)核桿菌。明顯的保肝作用，減熱抗炎抗過敏作用[10]。

據(jù)結(jié)核病氣、血、陰陽虛損的不同選用黃芪、地黃、當歸、白術(shù)等。主要用于以下結(jié)核?。簩τ陔y治性結(jié)核病，耐藥肺結(jié)核，中藥與抗癆藥并用，可增強免疫機能，抗纖維化，抗結(jié)核菌以提高療效。肺結(jié)核空洞,用中藥可縮短空洞閉合時間；頑固性咯血， 中藥止血效果好。結(jié)核性胸膜炎胸膜肥厚、粘連、包裹伴胸腔少量積液以及心包積液用中藥治療。結(jié)核性腹膜炎腹腔積液、粘連、包塊、包裹以及合并不全腸梗阻，中西醫(yī)結(jié)合療效好。女性生殖器結(jié)核包括卵巢、輸卵管、子宮內(nèi)膜結(jié)核，盆腔結(jié)核積液與粘連、包塊、包裹，用中藥內(nèi)服兼特色灌腸療法效果好。骨結(jié)核如胸腰椎結(jié)核等、淋巴結(jié)核、腎結(jié)合、副睪結(jié)核的保守治療。

[1] 彭衛(wèi)生，王英年，肖成志.新編結(jié)核病學[M].北京：中國醫(yī)藥出版社，1994：86.

[2] 陳匯.冬蟲夏草提取物對腫瘤宿主的免疫促進作用[J].國外醫(yī)學·藥學分冊，1991，18(4)：238.

[3] 沈映君.中藥藥理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：917.

[4] 宋炳元.白及溶膠腹腔注射鹽酸預防腸粘連的動物實驗[J].浙江中醫(yī)藥雜志，1987，22(2):24.

[5] 胡熙明.中國中醫(yī)秘方大全(下冊)[M].上海：文匯出版社，1989.

[6] 高學敏.中藥學.[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1617.

[7] 高學敏.中藥學.[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1880.

[8] 冉先德.中華藥海[M].哈爾濱：哈爾濱出版社，1993：1741.

[9] 高學敏.中藥學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1093.

[10] 沈映君.中藥藥理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：201-202.

山西省太原市第四人民醫(yī)院中醫(yī)科(太原 030053)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.047

1003-8914(2016)-19-2876-02

?慧萍

2016-07-12)