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    改良鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床觀察▲

    2016-03-09 17:36:39廖首本黃雄超董仕婷鐘海建覃永前張劍華薛濺香毛會華
    廣西醫(yī)學 2016年1期
    關(guān)鍵詞:淚囊外徑吻合術(shù)

    廖首本 黃雄超 楊 麗 董仕婷 鐘海建 覃永前 張劍華 薛濺香 毛會華

    (廣西鐘山縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,鐘山縣 542699,E-mail:lsb8987018@163.com)

    臨床創(chuàng)新

    改良鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床觀察▲

    廖首本 黃雄超 楊 麗 董仕婷 鐘海建 覃永前 張劍華 薛濺香 毛會華

    (廣西鐘山縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,鐘山縣 542699,E-mail:lsb8987018@163.com)

    目的 觀察改良傳統(tǒng)鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床療效。方法 慢性淚囊炎患者98例(104眼),隨機分為兩組,鼻內(nèi)鏡組52例(52眼)行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù);鼻外組46例(52眼)行改良鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù),術(shù)中吻合口用5-氟尿嘧啶明膠海綿填塞。觀察兩組臨床效果。結(jié)果 鼻外組手術(shù)時間為(45.0±5.0)min,短于鼻內(nèi)鏡組的(80.0±12.0)min(P<0.05)。術(shù)后隨訪6~12個月,鼻外組治愈44眼(84.61%),好轉(zhuǎn)6眼(11.54%),無效2眼(3.85%),總有效率96.15%;鼻內(nèi)鏡組治愈42眼(80.77%),好轉(zhuǎn)6眼(11.54%),無效4眼(7.69%),總有效率92.31%。兩組療效比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 改良鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)治療治療慢性淚囊炎效果好,手術(shù)操作簡單,時間短,可在基層醫(yī)院推廣應用。

    慢性淚囊炎;淚囊鼻腔吻合術(shù);改良術(shù)式

    慢性淚囊炎是眼科常見疾病之一,多因鼻淚管阻塞,淚液及分泌物不能經(jīng)鼻淚管流入鼻腔而滯留在淚囊內(nèi)導致細菌感染所致。慢性淚囊炎主要靠手術(shù)治療,手術(shù)方法多種。經(jīng)典的手術(shù)有鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)及鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù),其各有優(yōu)缺點。鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)為傳統(tǒng)術(shù)式,操作復雜,難度大,損傷大、出血多。鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù),雖面部無切口瘢痕,但術(shù)者需要良好的鼻內(nèi)鏡外科技術(shù),并且手術(shù)設(shè)備昂貴,費用高。我科從2005年開始行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)治療慢性淚囊炎,取得良好的療效。由于內(nèi)鏡準入的限制,從2013年12月我科對傳統(tǒng)的鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)進行改良,施行鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù),取得了良好的療效,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選擇2011年8月至2015年6月在我科住院的慢性淚囊炎患者98例(104眼),均符合慢性淚囊炎的診斷標準:(1)溢淚、內(nèi)眥部經(jīng)常有少量分泌物,該處皮膚可有濕疹;(2)擠壓淚囊部有分泌物自淚點溢出,可為漿液性、黏液性、黏液膿性或膿性;(3)淚道沖洗不通,伴液體反流。98例患者均有不同程度的溢淚、溢膿等慢性淚囊炎癥狀,淚道沖洗有黏性膿性分泌物從下淚小點反流等臨床表現(xiàn)。病程2~11年,平均5.8年;其中小淚囊6例(10眼)。按隨機數(shù)字表法分為兩組,改良的鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)(鼻外組)46例(52眼),男14例(14眼),女32例(38眼);年齡65~83歲,平均68.6歲;小淚囊4例(6眼),大淚囊42例(46眼)。鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)(鼻內(nèi)鏡組)52例(52眼),男16例(16眼),女36例(36眼);年齡22~62歲,平均50.8歲;小淚囊4例(4眼),大淚囊48例(48眼)。兩組患者性別、年齡、淚囊大小、病程方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。術(shù)前排除淚小管或淚總管阻塞患者。

    1.2 方法

    1.2.1 鼻內(nèi)鏡組:施行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)。選用杭州好克光電儀器有限公司生產(chǎn)的好克內(nèi)窺鏡,直徑4 mm、0°廣角鼻內(nèi)鏡及手術(shù)器械,上海光電技術(shù)公司產(chǎn)醫(yī)用顯微手術(shù)電鉆,淚道探針,淚點擴張器等?;颊呷∑脚P位,結(jié)膜囊用奧布卡因表面麻醉3次,1%丁卡因和腎上腺素棉片表面麻醉并收縮鼻腔黏膜2次,2%利多卡因和0.75%丁哌卡因混合液加入適量腎上腺素作篩前神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉,鼻丘黏膜浸麻醉,術(shù)前從下淚小管注入亞甲藍作淚囊標記。淚囊的定位在鼻腔外側(cè)壁的投影恒定在中鼻甲前端,上界平中鼻甲前端附著處,后界不越過鉤突,淚囊的內(nèi)側(cè)壁與鼻腔外側(cè)壁有兩層結(jié)構(gòu):上頜骨額突,淚骨前部與鼻黏膜骨膜。以鉤突為后界,中鼻甲附著處為上界,下鼻甲附著處為下界,用鐮狀刀做一約10 mm×15 mm的蒂在前方的鼻黏膜瓣,稍作分離,暴露上頜骨額突及淚骨,可見其連接的骨縫,用電鉆磨除上頜骨額突及淚骨,形成10~15 mm直徑大小的骨窗,暴露淚囊,此時可見淺藍色的淚囊,若顯色不明顯可用淚道探針從下淚小點伸入淚囊,在淚囊內(nèi)頂起淚囊黏膜加以證實。確定淚囊后,用鐮狀刀沿淚囊前緣切開,上、下橫形切開,形成一蒂在后緣并向后翻轉(zhuǎn)的淚囊瓣,淚囊瓣置造口處后方,覆蓋裸露的骨質(zhì)。沖洗淚道通暢后,鼻黏膜瓣置骨孔前緣,用含2.5%(0.4 mg/ml)5-氟尿嘧啶0.5 ml的小塊明膠海綿置于淚囊瓣及鼻黏膜瓣之間,明膠海綿起到壓迫止血及支撐固定淚囊瓣及鼻黏膜瓣的作用,使淚囊瓣固定于骨孔后緣,鼻黏膜固定于骨孔前緣,不需縫合,鼻腔不填塞,術(shù)畢。術(shù)后每周沖洗1次,共4~8周,期間用妥布霉素地塞米松眼藥水滴眼,布地奈德鼻噴霧劑噴鼻,常規(guī)鼻腔換藥,鼻內(nèi)鏡下檢查術(shù)腔并清理痂皮及肉芽組織。

    1.2.2 鼻外組:行改良的鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)。中鼻道填入含有丁卡因和腎上腺注射液混合液的棉片,麻醉鼻腔黏膜??粝律窠?jīng)、篩前神經(jīng)阻滯麻醉及淚囊區(qū)局部麻醉,結(jié)膜囊1%奧布卡因表面麻醉3次,1%利多卡因加入適量腎上腺素作篩前神經(jīng)阻滯麻醉、眶下神經(jīng)阻滯麻醉及內(nèi)眥部皮膚麻醉。距內(nèi)眥鼻側(cè)5 mm、內(nèi)眥角上5 mm處向下皮膚垂直弧形切口15 mm,分離皮下組織及肌肉,暴露前淚嵴及內(nèi)眥韌帶,內(nèi)眥韌帶不需切斷。在前淚嵴切開骨膜,剝離骨膜,顯露淺藍色淚囊,將淚囊從淚囊窩分離上至內(nèi)眥韌帶,下至淚管入口,后至后淚嵴。用血管鉗在淚囊窩下端頂破薄弱處骨壁,咬骨鉗擴大骨孔10 mm×15 mm,暴露鼻黏膜,尖刀片切開淚囊前緣,沿切口切開淚囊上、下壁,形成蒂在后的淚囊瓣,淚囊瓣置骨孔后緣,“U型”切開鼻黏膜,形成蒂在前上方的鼻黏膜瓣。沖洗淚道通暢后,用含2.5%(0.4 mg/ml)5-氟尿嘧啶0.5 ml小塊明膠海綿置于淚囊瓣及鼻黏膜瓣之間,淚囊瓣不需縫合,鼻黏膜瓣與淚囊前緣縫合2針,明膠海綿起到壓迫止血及支撐固定淚囊瓣及鼻黏膜瓣,使淚囊瓣固定于骨孔后緣,鼻腔不需填塞,間斷縫合皮下組織及皮膚。5~7 d切口拆線,術(shù)后每周沖洗1次,共4~8周,期間用抗生素激素眼藥水滴眼,鼻噴激素噴鼻,常規(guī)鼻腔換藥,鼻內(nèi)鏡下檢查術(shù)腔并清理痂皮及肉芽組織。

    1.3 療效判斷標準[3]治愈:鼻內(nèi)窺鏡下見鼻腔外側(cè)壁淚囊口形成,溢淚、溢膿癥狀完全消失。好轉(zhuǎn):鼻內(nèi)鏡下淚囊造口形成,有溢淚癥狀,加壓沖洗淚道通暢。無效:淚囊造口閉鎖,淚道沖洗不通暢。治愈及好轉(zhuǎn)均視為手術(shù)成功,兩者相加計為總有效。

    1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計學分析,計量資料以(x±s)表示,采用t檢驗,等級資料比較用秩和檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié) 果

    鼻外組手術(shù)時間為(45.0±5.0)min,鼻內(nèi)鏡組手術(shù)時間為(80.0±12.0)min,鼻外組手術(shù)時間短于鼻內(nèi)鏡組,差異有統(tǒng)計學意義(t=3.560,P=0.012)。術(shù)后隨訪6~12個月,鼻外組治愈44眼(84.61%),好轉(zhuǎn)6眼(11.54%),無效2眼(3.85%),總有效率96.15%(50/52);鼻內(nèi)鏡組治愈42眼(80.77%),好轉(zhuǎn)6眼(11.54%),無效4眼(7.69%),總有效率92.31%(48/52)。兩組療效比較,差異無統(tǒng)計學意義(u=1.362,P=0.185)。

    3 討 論

    慢性淚囊炎是一種常見眼科疾病,是眼科感染最大的隱患,影響患者生活、工作及學習,通常藥物治療無效,淚道探通、置管并發(fā)癥多,且效果不理想。淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎的主要方法,有傳統(tǒng)的經(jīng)鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)及鼻內(nèi)鏡下的淚囊鼻腔造孔術(shù)。傳統(tǒng)的經(jīng)鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)臨床效果好,治愈率較高[1],但缺點是手術(shù)切口小、部位深、易出血、手術(shù)操作空間小、手術(shù)時間長、術(shù)后面部留有切口瘢痕等。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)具有面部無瘢 痕、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少等優(yōu)點,已成為治療慢性淚囊炎的趨勢,但有學者報告經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)該術(shù)式手術(shù)成功率低于鼻外徑路手術(shù)方式,淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗的主要原因是吻合口阻塞,其原因是吻合口黏膜水腫,血塊填塞,瘢痕及肉芽組織形成等[2]。雖然鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)具有上述很多優(yōu)點,且能成為治療慢性淚囊炎的趨勢,但它不能完全取代鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù),該術(shù)式需要術(shù)者具有良好的鼻內(nèi)鏡外科操作技術(shù),并且手術(shù)設(shè)備昂貴,費用高,不能在基層醫(yī)院廣泛開展。有學者報告鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)治療慢性淚囊炎的手術(shù)成功率低于鼻外徑路手術(shù)方式[2,5];也有作者報告,其適應證的選擇受到一定的限制,對小淚囊患者,成功率低,其原因可能是術(shù)中淚囊尋找困難,淚囊容易撕裂,淚囊瓣碎裂不完整等[6]。

    傳統(tǒng)的經(jīng)鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù),手術(shù)切口小,部位深,易出血,手術(shù)操作空間小,手術(shù)操作復雜、費時,鑒于此,我們對該術(shù)式進行改良,取得良好的臨床效果。改良的術(shù)式有以下優(yōu)點:(1)術(shù)中內(nèi)眥韌帶不需切斷,減少損傷及出血,減少手術(shù)操作時間,避免了傳統(tǒng)手術(shù)因切口小、深、操作空間小,切斷后縫合內(nèi)眥韌帶不易操作、容易撕裂等引起的內(nèi)眥角改變。(2)吻合區(qū)用含2.5%(0.4 mg/ml)5-氟尿嘧啶0.5 ml小塊明膠海綿置于淚囊瓣及鼻黏膜瓣之間,可有效抑制成纖維細胞增殖,減少瘢痕及肉芽形成,提高手術(shù)成功率[7]。(3)鼻外徑路下手術(shù),視野清楚,直觀,術(shù)者雙手操作,鼻黏膜瓣及淚囊瓣容易制作,不易撕裂。本研究中筆者僅作一鼻黏膜瓣為前瓣,作一淚囊瓣為后瓣,僅行鼻黏膜瓣與淚囊前緣吻合縫合2針固定鼻黏膜瓣,淚囊瓣只作后瓣平鋪于吻合口后壁與鼻黏膜后緣吻合,不需縫合,施行單瓣吻合,手術(shù)操作簡單,避免了傳統(tǒng)手術(shù)因切口小、位置深、吻合鼻黏膜后唇與淚囊后唇所帶來的復雜、困難,且縮短手術(shù)時間。(4)明膠海綿的應用起到壓迫止血、支撐固定淚囊瓣及鼻黏膜瓣、使淚囊瓣固定于骨孔后緣、預防吻合口粘連、促進吻合口愈合的作用,鼻腔不需填塞。(5)處理小淚囊的淚囊瓣時盡量延續(xù)到鼻淚管上端,使淚囊瓣盡量大,操作要仔細,防止淚囊瓣撕裂,使淚囊瓣覆蓋裸露骨質(zhì)促進吻合口及周圍組織創(chuàng)面一期愈合,從而減少肉芽組織和瘢痕組織形成,提高手術(shù)成功率[2-4]。(6)簡化了手術(shù)操作,減少出血量,術(shù)后并發(fā)癥少,縮短手術(shù)時間,減少老年患者手術(shù)風險,手術(shù)成功率高。鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)的最大缺點是術(shù)后遺留面部瘢痕,筆者認為術(shù)時沿著皮紋、切口小,術(shù)后切口瘢痕具有皮膚上皮化,經(jīng)過3~6個月后上皮化修復,切口瘢痕基本消失,外觀并不明顯。

    傳統(tǒng)鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)與鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)治療慢性淚囊炎均具有良好的療效,但改良鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)中吻合口應用5-氟尿嘧啶,臨床效果更好,具有手術(shù)時間短、術(shù)式簡單、容易操作、小淚囊手術(shù)容易成功、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點,適合在基層醫(yī)院推廣應用。

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    [2] 周 兵,韓德民,黃 謙,等.鼻內(nèi)境淚囊鼻腔造孔術(shù)遠期療效隨訪[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(1):13-17.

    [3] 季青山,鐘敬祥,勞 葦,等.鼻黏膜瓣留置對內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的療效影響[J].眼科新進展,2013,33(8):751-754.

    [4] 周 兵,黃 謙,韓德民,等.改良經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2008,15(2):87-91.

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    廣西賀州市科技局科研課題(140716)

    廖首本(1970~),男,本科,副主任醫(yī)師,研究方向:鼻眼相關(guān)疾病。

    R 777.23

    A

    0253-4304(2016)01-0110-03

    10.11675/j.issn.0253-4304.2016.01.34

    2015-09-15

    2015-12-11)

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