原發(fā)性肝癌TACE術后少見嚴重并發(fā)癥的臨床分析

王斌 戴鋒 王曉維 丁葦 付守忠

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·臨床與基礎研究·

原發(fā)性肝癌TACE術后少見嚴重并發(fā)癥的臨床分析

王斌 戴鋒 王曉維 丁葦 付守忠

目的 回顧性分析原發(fā)性肝癌(PHC)患者經肝動脈化療栓塞術(TACE)后少見嚴重并發(fā)癥的發(fā)生原因，探討預防及減少發(fā)生的對策。方法回顧性分析2014年4月至2015年4月本科收治的380例TACE治療PHC患者的臨床資料，5例術后發(fā)生少見嚴重并發(fā)癥，分析不同并發(fā)癥出現的原因及處理措施。結果少見嚴重并發(fā)癥包括Ⅳ級骨髓抑制、肝功能衰竭、嚴重低鉀血癥、消化道大出血、短暫失明。其中Ⅳ級骨髓抑制、肝功能衰竭患者經積極搶救仍病情惡化死亡；消化道大出血患者經內科止血治療好轉；嚴重低鉀血癥經補鉀及補充激素治療后好轉；短暫失明患者經脫水、營養(yǎng)神經、改善微循環(huán)治療后視力恢復。結論PHC患者TACE術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較低，一旦發(fā)生則危及生命，須嚴格掌握介入治療適應證和禁忌證，術中精細操作、術后密切觀察及正確處理是預防和減少嚴重并發(fā)癥發(fā)生的有效措施。

肝癌；TACE；并發(fā)癥

經導管肝動脈化療栓塞術(TACE) 已成為不能手術切除的中晚期原發(fā)性肝癌(PHC)的主要治療手段[1]。其術后常見并發(fā)癥包括栓塞后綜合征(發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐)、肝功能損傷、膽囊炎、白細胞減少等。術后嚴重并發(fā)癥雖然少見，但一旦發(fā)生則危及患者生命。總結本科自2014年4月至2015年4月收治的380例行介入治療PHC患者的臨床資料，其中5例出現少見嚴重并發(fā)癥，探討預防和減少嚴重并發(fā)癥發(fā)生的對策以及注意事項，以期總結經驗，提高肝癌介入的療效。

資料和方法

一、臨床資料

收集本科自2014年4月至2015年4月收治的380例行介入治療PHC患者的臨床資料，其中男性354例，女性26例，年齡介于41～73歲，平均年齡56.2歲。所有患者均經B超、CT和(或)MRI影像學、甲胎蛋白等檢查確診。

二、治療方法

采用Seldinger技術穿刺股動脈插管，進行肝動脈造影。根據造影結果分析腫瘤大小、部位及血供情況，以制定化療栓塞方案。所選藥物為奧沙利鉑、吡喃阿霉素，與超液化碘油混合后，行TACE治療。根據腫瘤栓塞情況選擇栓塞微粒球(Embosphere)或明膠海綿加強栓塞。TACE術后予護肝、制酸護胃及支持對癥治療。

結 果

共5例患者發(fā)生少見嚴重并發(fā)癥，包括Ⅳ級骨髓抑制、肝功能衰竭、嚴重低鉀血癥、消化道大出血、短暫失明，其中2例患者積極治療后仍死亡。

一、上消化道大出血

患者2012年4月查B超及MRI發(fā)現肝左右葉交界處肝癌，外科會診無法手術切除，后行6次TACE治療，并行1次B超引導下經皮肝穿刺微波消融治療。2014年6月復查發(fā)現肝左右葉交界處病灶較前增大，再次行TACE治療。術前MRI提示肝左右葉交界處肝癌(約2.0 cm×3.5 cm)、肝硬化伴硬化結節(jié)形成、脾腫大、門靜脈高壓伴側支循環(huán)建立。肝功能Child-pugh分級A級。術中造影肝右葉近膈頂處腫瘤染色伴動-靜脈瘺形成。術中用藥：吡喃阿霉素40 mg、奧沙利鉑150 mg、碘化油7 mL、(500～700 μm)栓塞微粒球1瓶。術后6 h患者出現多次嘔血，初為咖啡樣胃內容物，后為暗紅色血液并伴有血便，總出血量約2500 mL，予擴容、輸血、止血、制酸、降低門靜脈壓力及支持對癥治療，后出血逐漸控制。

二、Ⅳ級骨髓抑制

患者2013年11月因右上腹不適在外院診斷為PHC(病灶大小約4.5 cm×3.2 cm)，初拒絕手術及介入治療，予中藥治療。2015年4月復查CT示肝內腫瘤彌漫進展，于當月行兩次TACE治療(術中用藥：奧沙利鉑150 mg、吡喃阿霉素40 mg、碘化油25 mL)，TACE治療期間行兩次羥基喜樹堿20 mg腹腔灌注。第2次TACE術后1周患者出現腹脹、乏力、納差，入院查血常規(guī)，WBC：0.45×109/L、NEUT%：4.5%、RBC：2.28×1012/L、HGB：77 g/L、PLT：12×109/L，患者背臀部及雙下肢大片紫色瘀斑。予粒細胞集落刺激因子、白介素2、紅細胞懸液、血小板及抗感染、保肝支持，增強免疫力等治療。3 d后復查血常規(guī)，WBC：9.12×109/L、NEUT%：51.2%、LYMPH%：20.4%、RBC：2.63×1012/L、HGB：83 g/L、PLT 31×109/L。患者入院5 d后病情持續(xù)惡化死亡。

三、肝功能衰竭

患者2015年3月因右上腹疼痛在當地診斷為PHC(病灶大小約2.1 cm×3.4 cm)，于當月行1次TACE術(術中用藥：奧沙利鉑150 mg、吡喃阿霉素40 mg、碘化油15 mL)。術后1月患者出現皮膚瘙癢、尿黃，皮膚鞏膜黃染進行性加重，查ALT：116 U/L、AST：147 U/L、Alb：25.6 g/L、TBil：385.1 μmol/L、DBil：335.6 μmol/L。腹水常規(guī)深黃色、渾濁、李凡他試驗陽性、細胞數3800×106/L、單核細胞20%、多核細胞80%。 CT提示肝左葉病灶碘油沉積，肝右葉密度減低；腹膜后多發(fā)腫大淋巴結；肝硬化、脾腫大、大量腹水。腹部MRI肝內膽管無擴張。經積極保肝退黃、抗感染及支持治療，入院4 d后復查肝功能ALT：76 U/L、AST：71 U/L、Alb：23.9 g/L、TBil：474.6 μmol/L、DBil：397.3 μmol/L、PT：26.6 s?；颊卟∏槌掷m(xù)惡化出現肝功能衰竭，入院兩周后死亡。

四、嚴重低鉀血癥

患者2014年11月因上腹不適在當地醫(yī)院查B超提示肝占位、肝癌。入院查CT提示多中心PHC?；颊哂屑谞钕俟δ軠p退病史5年，平時服用甲狀腺片治療。入院查甲狀腺功能，促甲狀腺激素(TSH)：14.38 μIU/mL、甲狀腺素(T4)：7.59 μg/dL、游離甲狀腺素(FT4)：0.72 ng/dL、三碘甲狀腺原氨酸(T3)：1.35 ng/mL、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)：2.80 pg/mL。請內分泌科會診予左甲狀腺素鈉 25 μg qd治療。2014年12月行TACE術，術中造影肝內多發(fā)巨塊型腫瘤染色，使用微導管分別超選至肝左、中、右動脈分支化療栓塞，術中用藥：奧沙利鉑150 mg、吡喃阿霉素40 mg、碘化油25 mL、栓塞微粒球(300～500 μm)1瓶。術后患者出現頻繁惡心嘔吐、乏力、納差，查K+：2.69 mmol/L、Na+：121.8 mmol/L、CL-：86.3 mmol/L、尿素氮(BUN)：12.20 mmol/L、肌酐(CREA)：73.9 μmol/L、尿酸(UA)：450.5 μmol/L。予補液糾正電解質及護肝等治療，3 d后復查K+：1.94 mmol/L、NA+：117.9 mmol/L、CL-：70.5 mmol/L、BUN：13.0 mmol/L、CREA：91.4 μmol/L、UA：629 μmol/L?；颊吒姑洝⒎α{差加重、軟癱。轉重癥監(jiān)護室繼續(xù)糾正電解質紊亂、護肝、降酶、改善免疫功能、預防應激性潰瘍、營養(yǎng)支持等綜合治療，1周后患者電解質恢復正常。

五、短暫失明

患者2010年6月體檢發(fā)現"肝癌"在我院行手術切除，術后病理報告肝細胞性肝癌，行3次TACE治療。2014年4月復查CT提示肝臟腫瘤較前增大仍有強化(約9.0 cm×12 cm),再行TACE治療。術中造影見肝內巨塊型腫瘤染色，部分突入胸腔，腫瘤血供發(fā)自右側膈下動脈、腸系膜上動脈。使用微導管分別超選至右側膈下動脈及腸系膜上動脈化療栓塞，術中用藥：奧沙利鉑150 mg、吡喃阿霉素40 mg、碘化油15 mL、明膠海綿膠。術中患者主訴右側肩部疼痛，伴雙上肢麻木，術后30 min出現視物模糊、視力下降喪失。眼科檢查vou指數/眼前，雙眼外觀(-)，眼底視盤界清，c/d=0.3，A∶V= 2∶3，網膜黃斑中心凹正常，未見明顯出血滲出。予脫水、擴張血管、改善微循環(huán)等治療2 d后視力恢復正常。

討 論

PHC患者TACE術后出現上消化道出血臨床并不少見，少量出血可能與應激性潰瘍、門靜脈高壓性胃病有關，大量出血原因常為食管胃底靜脈曲張破裂出血或胃壁異位栓塞[2-3]。我國肝癌患者多伴長期乙型肝炎肝硬化，患者臨床診斷肝癌時往往肝硬化程度已經較重，合并脾腫大、脾功能亢進、門靜脈高壓側支循環(huán)建立。TACE治療后由于化療藥物對胃腸道刺激、栓塞后肝臟缺血等原因引起嚴重惡心嘔吐，在門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張基礎上出現上消化道大出血。本例介入后消化道大出血患者乙型肝炎肝硬化病史15年，TACE術前MRI檢查提示：肝硬化伴硬化結節(jié)形成，脾腫大，門靜脈高壓伴側支循環(huán)建立。介入造影提示肝癌病灶位于右側膈下，合并有肝動脈-門靜脈瘺形成。術前予護肝及制酸護胃治療。術中用藥吡喃阿霉素40 mg、奧沙利鉑150 mg、碘化油7 mL、(500～700 μm)栓塞微粒球1瓶。分析患者介入術后出現消化道大出血原因：①患者肝硬化程度嚴重，存在門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張；②病灶位于膈下，栓塞后刺激膈肌、化療藥物致頻繁惡心嘔吐；③術中用碘化油及栓塞微粒球聯(lián)合栓塞治療，栓塞程度嚴重；④存在肝動脈-門靜脈瘺，不排除異位栓塞。術后總結：對于此類肝硬化程度嚴重，存在門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張以及動靜脈瘺患者，術前術后應預防使用降低門靜脈壓力及制酸護胃藥物，術中精細操作，控制栓塞劑用量，使用微導管超選擇性插管栓塞，避免反流致異位栓塞。

化療雖然有很好殺死腫瘤細胞的療效，但副作用大，主要毒性是骨髓抑制，嚴重時可造成患者死亡。WHO抗癌藥毒性反應分類標準，重度骨髓抑制為HGB低于65 g/L、WBC低于1.0×109/L、NEU低于0.5×109/L、PLT低于25×109/L[4]。本例介入后骨髓抑制患者1月內行兩次TACE術，并腹腔灌注化療兩次，術后血常規(guī)WBC：0.45×109/L、NEUT%：4.5%、RBC：2.28×1012/L、HGB：77 g/L、PLT：12×109/L；背臀部及雙下肢大片紫色瘀斑，提示重度骨髓抑制。雖經消毒隔離、使用粒細胞集落刺激因子、白介素-2、血小板、白蛋白、人免疫球蛋白及加強抗感染等治療，患者仍病情持續(xù)惡化5 d后死亡，分析死亡原因為嚴重感染引起多臟器衰竭。術后總結：在使用化療藥物前應對患者的病情進行全面評估，個體化治療，合理應用化療藥物劑量，化療后注意監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能。對于乙型肝炎肝硬化背景PHC患者，如肝臟腫瘤范圍大、肝功能基礎差，更應注意控制化療藥物及栓塞藥物劑量，嚴重時可致腹腔感染、肝功能衰竭甚至死亡。采用肝段栓塞、控制碘化油用量將減少TACE后肝衰竭的發(fā)生[5]。惡心嘔吐是化療藥物引起的常見毒副反應。嚴重惡心嘔吐致鉀過多丟失及甲狀腺功能減退，引起乏力納差致鉀攝入減少是本例介入術后發(fā)生嚴重低鉀血癥的原因。總結經驗：對于此類有內分泌病史患者，術前需注意激素水平的檢查、術后定期監(jiān)測、及時發(fā)現病因及加強支持、糾正電解質紊亂治療。

TACE術后患者出現短暫失明比較罕見。盧偉、李彥豪等[6]曾報道1例肝癌患者TACE后2 h突然出現雙眼視力下降，眼底檢查發(fā)現明顯的視網膜中央動脈變細，經過擴血管和解痙治療后迅速恢復視力，分析原因可能與小顆粒碘油化療藥物經肺動靜脈短路途徑造成的一過性視網膜中央動脈痙攣所致。與該報道病例類似，本例介入術后出現短暫失明的患者肝癌病灶同樣位于膈下，存在異位動脈供血，術中使用明膠海綿栓塞。Tajima T等[7]研究發(fā)現，膈下動脈是最常見的肝臟側支供血動脈，其和肝靜脈、膈下靜脈、肋間靜脈或肺靜脈存在交通，故通過膈下動脈藥物可能進入肺循環(huán)，進一步進入體循環(huán)。對于存在異位動脈供血的肝癌，使用微導管實行超選擇插管，透視下實時監(jiān)測栓塞劑釋放情況，懷疑異位栓塞時立即停止栓塞，控制造影劑的用量和流速，術后密切觀察并及時正確處理是預防和減少此類并發(fā)癥的關鍵。

綜上所述，肝癌TACE術后嚴重并發(fā)癥雖然少見，但切不可麻痹大意，一旦發(fā)生則危及患者生命。須嚴格掌握介入治療適應證和禁忌證，術中精細操作、術后密切觀察正確處理是預防和減少嚴重并發(fā)癥發(fā)生的有效措施。

[1] 李麟蓀，滕皋軍．介入放射學臨床與并發(fā)癥．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：431.

[2] 胡曉光，于正軍．原發(fā)性肝癌血管介入治療并發(fā)上消化道大出血．中國醫(yī)學影像技術雜志，2007，23：167-168.

[3] 喻嵐，榮陽，趙麗．梗阻性黃疸的超聲診斷價值與研究進展．中國醫(yī)藥導報，2011，8：146-147.

[4] 周際昌．實用腫瘤內科學(第2版)．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：23.

[5] 王東盛，陸英，王成綱，等.原發(fā)性肝癌TACE治療后并發(fā)肝衰竭28例分析．中國誤診學雜志，2011,11：211.

[6] 盧偉，李彥豪，武桂軍，等.經導管動脈化療栓塞治療肝癌導致短暫失明一例．介入放射學雜志，2005,14：539.

[7] Tajima T，Honda H，Kuroiwa T，et al．Pulmonary complications after hepatic artery chemoembolization or infusion via the inferior phrenic artery for primary liver cancer．J Vasc Interv Radiol，2002，13：893-900.

(本文編輯：易玲)

226001 江蘇南通 南通市第三人民醫(yī)院介入科

王斌，Email：a764778849@163.com

2016-04-19)