護理層級管理中層級劃分的研究進展

?

護理層級管理中層級劃分的研究進展

石永樂，李繼平

Research progress on hierarchical division in

nursing hierarchy management

Shi Yongle，Li Jiping

(West China Hospital/West China School of Nursing,Sichuan Univesity,Sichuan 610041 China)

關鍵詞：護理層級管理；層級劃分；護理人員

隨著社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展和國民健康需求的不斷提高，國內各醫(yī)院及護理管理者開始深化改革護理工作模式，加快護理層級管理的推進和完善。現(xiàn)對護理層級管理中層級劃分的進展作一綜述，以期為護理事業(yè)的改革和發(fā)展提供參考。

1概念

護理層級管理是依據(jù)護理人員的不同學歷、經(jīng)驗、能力、專業(yè)培訓經(jīng)歷及工作表現(xiàn)等方面對護理人員進行臨床等級劃分，并制定相應的準入與晉級制度，通過晉級及相應的激勵制度如薪酬、賦予權利或學術地位等，提升護理人員的工作積極性與核心能力，從而提升臨床護理工作質量和病人的滿意度[1-3]。

2發(fā)展簡述

2.1國外發(fā)展簡述美國的Creighton 于1964年首次提出了臨床層級(clinical ladders)的概念。1972年，有學者認識到護理層級管理對臨床護理實踐及護理人力資源管理的重要性，并將其應用于臨床實踐及護理人力資源管理[1-2]。20世紀80年代，護理層級管理逐步應用于護理人員的招聘、培訓、晉升等方面。此后，隨著醫(yī)療護理事業(yè)的不斷發(fā)展，層級管理也進入了不斷地改進、應用、再改進、再應用的創(chuàng)新循環(huán)中。實施護理層級管理能有效應對護理人力資源短缺及離職率高等問題，提高各層級護士自身的工作滿意度，從而提高護理工作質量和管理效率。

2.2國內發(fā)展簡述國內的護理層級管理發(fā)展始于20世紀80年代，21世紀初開始正式由國家衛(wèi)生部提出。2005年，衛(wèi)生部在《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005年——2010年)》中正式提出，各級衛(wèi)生機構要將護理崗位工作職責、技術要求與護士的分級管理有機結合，充分發(fā)揮不同層次護士的作用[4]；2012年，衛(wèi)生部在《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2010——2015年)》中公布的《護士條例》中提出，依法加強護士隊伍建設，全面提升臨床護理服務能力，加快?？谱o理骨干培養(yǎng)，不斷提高護理科學管理水平[5]。近年來，國內各大醫(yī)療機構依據(jù)衛(wèi)生部的要求結合我國的基本國情，積極投入到護理層級管理的改革和完善中，不斷優(yōu)化護理人員的合理配置，提高護理質量及病人的滿意度[3]。

3研究現(xiàn)狀

3.1國外研究現(xiàn)狀有文獻顯示，工作前3年的護士離職率相對較高[6]；高層級護士較低層級工作滿意度高[7]。新進護士對工作滿意度不高致離職率高[8]，人力資源緊缺是世界醫(yī)療界的大問題。為了應對此問題，各發(fā)達國家先后開始實施護理層級管理[1]，美國最先開展， Benner的臨床階梯模式將護士分為5個等級，即新手、責任護士、帶教護士、高級護士、護理專家，各層級有其相應的工作職責，此分級制度為日后層級管理的發(fā)展提供了依據(jù)和參考[1，9]。還有醫(yī)療機構從臨床實踐、護理管理、護理教育3個不同領域來開展臨床階梯模式，主要分為4個層次：N1、N2、N3、N4。N1、N2為見習實習期，到N3階段各領域進行相應的專業(yè)劃分，如管理領域，N3為助理護士長，N4為護士長，其他2個領域也有各自相應的進階模式[1-2]。

英國衛(wèi)生部2000 年制訂了國家健康服務知識與技能程序，建立了與薪酬及晉升相關的護理人員層級系統(tǒng)，將其作為衛(wèi)生改革的組成部分。英國的層級系統(tǒng)將臨床護理系列護士分為1級～8級，每級又劃分為A、B、C層次，其中1級～4級為助理護士，6級～7級為注冊護士，8級為高級護士，8C1為?？谱o士及護理專家級別，并依據(jù)各個層級策劃專業(yè)繼續(xù)發(fā)展項目進行相應的培訓，并且每年對護理人員進行多維度的核心能力評估，以此作為晉級與增加薪酬的依據(jù)[2，9-10]。加拿大護士等級劃分則根據(jù)其受教育程度、工作經(jīng)歷及技術認可程度分為非注冊護理員、登記護士或助理護士、注冊護士[11-12]。

3.2國內研究現(xiàn)狀我國護理層級管理的研究起步較發(fā)達國家晚，目前仍處于摸索和發(fā)展的階段。關于層級劃分的研究主要集中于層級劃分依據(jù)及能級設置方面[13]。萬俊麗等[14]根據(jù)本院重癥監(jiān)護室(ICU)護士資歷及實際工作能力，將其分為專業(yè)護士、執(zhí)行護士、護理員3個層次，明確各崗位職責，制定各崗位的業(yè)績評價體系，但能級設置過于簡單模糊。呂彩霞等[15]依照《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005年—2010年)》及《廣東省護理工作管理規(guī)范》的要求，分步實施護理層級管理制度，設置5個層級，即護士長、?？谱o士、高級責任護士、初級責任護士、助理護士，并建立相應的資格準入標準。鄭雪芬等[16]參考《上海市衛(wèi)生局關于護士分層分級管理的初步研究報告》中建議的護士分層級準入標準、能力標準及各級護士崗位工作內容，結合本院實際情況制定產科特需病房的分層方案，根據(jù)護士工作能力、產科工作經(jīng)驗、職稱、學歷等綜合考評，劃分了5個層級，即護士長、?？谱o士、責任護士、輔助護士、助理護士，并細化了崗位職責及工作內容，同時建立了相應的評價標準，但缺乏相應的競爭激勵機制。石海琴[17]根據(jù)《廣東省護理工作管理規(guī)范》的要求、科室護理人員結構及病區(qū)病人病情設立護士的層級架構，即護士長、護理組長、責任護士、輔助護士，強調把質量控制權限下放到護理組長，以達到提高護理工作效率和護理質量的作用，同時指出護理組長的選拔要求及選拔方法。趙燕等[18]根據(jù)學歷、工作經(jīng)驗及臨床護理水平，在急診病區(qū)和監(jiān)護室設置護理組長、責任護士、助理護士三級模式，在急診室和出診設置護理組長、責任護士的兩級管理模式；同時強調在進行護理人員的分組組合時，應注意在年齡、職稱、工作能力、學歷等方面形成梯次結構，并兼顧護理人員的性格、喜好等多方面因素的互補，以提高相互配合的協(xié)同能力。實施護士分層管理時，應在公開、公平、公正的基礎上競爭上崗，最大限度使護理人員支持崗位設置。劉婧英[19]提出，近年來的文獻已較少提及依據(jù)職稱進行分層次設崗，職稱只作為層級劃分的依據(jù)之一；同時提到，我國的層級管理方案多由管理者決定，層級劃分體系的設定多依據(jù)文獻報道和護理管理者的工作經(jīng)驗，缺乏符合我國國情的實證及理論依據(jù)。石蘭萍[20]通過對國內外護理層級管理的現(xiàn)狀分析，提出國內層級管理存在的問題，如層級劃分中，高層級人員能力不足、層級內細化不明確等，這為日后護理層級管理推進和完善提供了借鑒和參考。

國內各醫(yī)療機構在護理層級管理的層級劃分上各成體系，層級劃分主要是基于衛(wèi)生部對護理事業(yè)規(guī)劃的基本要求，并結合各大醫(yī)療機構、科室自身的特點，同時根據(jù)護理人員的能力、職稱(專業(yè)技術能力的認可程度)、學歷、年資、工作經(jīng)驗及職業(yè)道德等進行細分。能級設置主要是管理方面能級構架及臨床方面的能級架構。護理層級管理能促進護理人力資源的有效利用，做到人崗匹配，提高護理質量及管理效率[21-23]；它提供了一套相對明確的護士職業(yè)晉升系統(tǒng)，護士的技能、知識、綜合實力會隨著階級提高而不斷提高，有助于提高護士自身的工作滿意度及自我成就感，從而留住人才，降低離職率[21，24-26]。

4國內層級劃分存在的問題及對策

目前國內層級劃分存在的主要問題有：①護理層級管理的層級劃分依據(jù)多來源于多年摸索的經(jīng)驗，缺乏相應的理論基礎及事實依據(jù)[2]。因此應把多年實施該梯級模式的國內外經(jīng)驗及護理發(fā)展狀況、人力資源方面存在的問題結合起來，探索出一條適應大多數(shù)醫(yī)療機構的統(tǒng)一的護理層級管理模式，該模式應有科學的理論基礎及事實依據(jù)，同時具有高度的可行性及可控性[27-29]。②層級架構劃分相對寬泛，各層級內細化不完善[2，27]。在統(tǒng)一的大模式框架下，各醫(yī)療機構應結合自身的特點，設立符合自身發(fā)展的細化的層級管理模式。如三級甲等醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所在醫(yī)療大環(huán)境方面存在著很大的差異，同時它們對服務對象的目標定位也大相徑庭，因此它們的護理層級管理模式也會有很大差異。③層級劃分的臨床可行性較低，如高學歷護理人員的實際臨床實踐能力較低等問題都會限制其臨床可行性。該問題應與醫(yī)療大環(huán)境結合起來全面考慮，首先要保證護理教育、護理管理、臨床實踐、護理科研等多方面發(fā)展相對協(xié)調統(tǒng)一；其次，應建立一套科學、合理、有事實依據(jù)的護理層級管理模式及護士招聘、入職、培訓、晉升的完整系統(tǒng)；第三，在進行護士招聘、培訓、晉升時，在考慮護理工作需要的基礎上，也應充分考慮到護士的特長、意愿及需要[27-29]；第四，由于護理人員的數(shù)量與質量與病人的數(shù)量、病情息息相關，因此醫(yī)療機構應給護士創(chuàng)造更多的學習機會，使其知識、技能得到提高，從而能更好適應工作[30-31]；最后，通過設置相應的質量管理體系[32]，從而提高該模式的臨床適用性及可行性。

5小結

護理層級管理對于提高護士自身素質、促進護士自身職業(yè)發(fā)展、提高護理質量和改善病人滿意度作用顯著。因此，護理層級管理的層級劃分應在充分考慮我國國情的基礎上借鑒國內外成功的發(fā)展案例及經(jīng)驗，不斷摸索，不斷改善，解決我國護理層級管理中存在的問題，優(yōu)化護理人力資源配置，提高護理工作效率及質量，推動我國護理事業(yè)的不斷發(fā)展。對于層級劃分，應加強層級架構基礎研究，形成規(guī)范的層級劃分體系，劃分依據(jù)應具體全面、因地制宜，同時考慮到各依據(jù)之間的內部聯(lián)系，增強其臨床可行性[2]。

參考文獻：

[1]Lee AS,Deana N,Leah G.A clinical ladder program based on carper’s fundamental patterns of knowing in nursing[J].JONA,2003,33(3):146-152.

[2]石蘭萍,張云芳,李榮.國內外護理層級管理現(xiàn)狀[J].中國護理管理,2012,12(2)：87-88.

[3]徐軍，王春英，王錫唯，等.護理人員分層次管理的現(xiàn)狀與對策[J].醫(yī)院管理論壇,2013,30(5)：36-38.

[4]國家衛(wèi)生部.中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005年—2010年)[J].中國護理管理，2005,4(1)：721.

[5]國家衛(wèi)生部.中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011年—2015年)[J].中華護理雜志,2012,47(3)：286-288.

[6]Cho SH,Lee JY,Mark BA,etal.Turnover of new graduate nurses in their first job using survival analysis[J].J Nurs scholarsh,2012,44(1):63-70.

[7]Bjork IT,Hansen BS,Samkal GB,etal.Evalution of clinical ladder in Norway[J].J Nurs Scholarsh,2007,39(1):88-94.

[8]Riley JK,Rolband DH,James D,etal.Clinical ladder:nurse’s perceptions and satisfiers[J]. Nurs Adm,2009,39(4):182-188.

[9]Deborah AC,Karen TB.A revised nephrology nurses’ clinical ladder[J].Nephrology Nursing Journal,2007,34(2):243-248.

[10]Pierson MA,Liggett C,Moore KS.Twenty years of experience with a clinical ladder:a tool for professional growth,evidence-based practice,recruitment,and retention[J].J Contin Educ Nurse,2010,41(1):33-40.

[11]Dreneard K,Swartwout E.Effectiveness of a clinical ladder program[J].J Nurse Adm,2005,35(11):502-506.

[12]Winslows A,Fickley S,Knight D,etal.Staff nurses revitalize a clinical ladder program through shared governance[J].J Nurses Staff Dev,2011,27(1):13-17

[13]石蘭萍,葉炯賢,廖素華,等.醫(yī)院改革背景下新建醫(yī)院建立護理層級架構的探討[J].護理研究,2012,26(3A)：643-645.

[14]萬俊麗,何員風,劉國英,等.分層次護理管理在中心ICU的應用[J].現(xiàn)代護理,2007,4(26)：77-78.

[15]呂彩霞,梁柳梅,劉杏仙，等.病房護理人員層級管理策略初探[J].中國護理管理,2009,9(9)：48-50.

[16]鄭雪芬,俞憶春,王盤妹,等.護理層級管理在產科特需病房的應用研究[J].全科護理,2010,8(7)：1844-1846.

[17]石海琴.護理組長在護士層級管理中的實踐[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2011,11(2)：116-117.

[18]趙燕,宋利妞,郭真.急診科實施分層管理模式的方法及思考[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(31)：385-386.

[19]劉婧英.中美護理層級管理研究進展[J].護理學報,2013,20(6B)：17-19.

[20]石蘭萍.中美兩國護理人力資源配置結構的比較研究[J].國際護理學雜志,2009,28(11)：1473-1475.

[21]Watts MD.Certification and clinical ladder as the impetus for professional development[J].Crit Care Nurse Q,2010,33(1):52-59.

[22]呂學華.護理層級管理在提高護理質量中的作用[J].吉林醫(yī)學,2012,33(6):1315.

[23]牛曉芬,王翠開.分級管理提高產科護理質量的探討[J].護理研究,2011,25(10C)：2801-2802.

[24]Ko YK,Yu S.Clinical ladder program implementation:a project guide[J].J Nurs Adm,2014,44(11):612-616.

[25]Helitzer DL,Newbill SL,Morahan PS,etal.Perceptions of skill development of participants in three national career development programs for women faculty in academic medicine[J].Acad Med,2014,89(6):896-903.

[26]Paplanus LM,Bartley-Daniele P,Mitra KS.Knowledge translation:a nurse practitioner clinical ladder advancement program in a university-affiliated,integrated medical center[J].J Am A ssoc Nurse Pract,2014，26(8):424-437.

[27]王玉芬.護士分層管理研究進展[J].繼續(xù)醫(yī)學教育,2014,28(8):47-50.

[28]胡艷娜.護士分層管理的研究進展[J].護理學雜志,2012,8(27):95-97.

[29]張靜,丁彩云,何紅,等.護士分層管理的現(xiàn)狀及研究進展[J].護理研究,2014,28(1C):267-270.

[30]Kendall-Gallaher D,Blegen MA.Competence and certification of registered nurses and safety of patients in intensive care units[J].Am J Crit Care,2009,18:106-110.

[31]Park M,Lee JY,Cho SH.Newly oraduated nurses’job satisfaction:comparison with allied hospital professional,social workers,and elementary school teachers[J].Asia Nursing Research,2012,6:85-90.

[32]Chassin MR,Loeb JM,Schmaltz SP,etal.Accountability measures-using measurement or promote quality improvement[J].N Engl J Med,2010,363(7):683-688.

(本文編輯崔曉芳)

(收稿日期：2015-04-03；修回日期：2016-01-03)

作者簡介石永樂，護士，碩士研究生在讀，單位：610041，四川大學華西醫(yī)院/華西護理學院；李繼平(通訊作者)單位：610041，四川大學華西醫(yī)院/華西護理學院。

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.006

文章編號：1009-6493(2016)02C-0654-03