血清降鈣素原監(jiān)測(cè)對(duì)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷價(jià)值

呂麗燕，李劍鋒，潘麗

(深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518001)

血清降鈣素原監(jiān)測(cè)對(duì)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷價(jià)值

呂麗燕，李劍鋒，潘麗

(深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518001)

目的探討血清降鈣素原(PCT)在診斷機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇2014年1月至2015年3月我院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的30例臨床確診VAP患者納入VAP組，同時(shí)選擇30例同期接受機(jī)械通氣治療、未合并VAP患者納入非VAP組，比較兩組患者機(jī)械通氣治療前后的血清PCT及簡(jiǎn)化臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)水平；根據(jù)VAP患者療效將其分為病情好轉(zhuǎn)組及惡化組，比較兩組患者血清PCT水平的變化。結(jié)果VAP組患者血清PCT水平及簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分在機(jī)械通氣治療后較治療前明顯升高，并且血清PCT陽性檢出率明顯增高，且上述指標(biāo)均高于非VAP組水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，非VAP組上述指標(biāo)無明顯變化(P＞0.05)；VAP病情好轉(zhuǎn)組患者血清PCT水平較治療前明顯下降，而病情惡化組患者明顯上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論血清PCT水平及簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分升高對(duì)診斷VAP具有重要價(jià)值，并且監(jiān)測(cè)血清PCT的變化可用于VAP的預(yù)后判斷。

降鈣素原；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；機(jī)械通氣；臨床肺部感染評(píng)分

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣治療患者中一種常見的特殊醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎。國(guó)外有報(bào)道指出VAP在重癥監(jiān)護(hù)病房的發(fā)生率為9%～27%，且其病死率可高達(dá)20%～71%[1]。由于VAP的發(fā)病率、死亡率高，因此早期診斷并給予有效的抗生素治療對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要意義。目前對(duì)于VAP尚缺乏特異性的診斷指標(biāo)，支氣管肺泡灌洗液的微生物定量培養(yǎng)是較精確的VAP診斷方法，但是因該技術(shù)為侵入性操作未能獲得廣泛使用。近年來，因降鈣素原(Procalcitonin，PCT)可敏感反映機(jī)體細(xì)菌感染的情況而在臨床獲得了廣泛應(yīng)用[2]。本研究旨在探討PCT在機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷及預(yù)后判斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年3月我院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的30例臨床確診VAP患者，將其納入VAP組，同時(shí)選擇同期接受機(jī)械通氣治療、未合并VAP及其他感染性疾病處于穩(wěn)定期的30例患者納入非VAP組。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①機(jī)械通氣超過48 h后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱即體溫在38.5℃以上；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L；③胸部X線片提示肺部有新的浸潤(rùn)性病變出現(xiàn)；④呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物與膿性痰；⑤支氣管深部痰培養(yǎng)致病菌生長(zhǎng)≥1種。滿足以上4個(gè)條件者則診斷為VAP。排除存在入院24 h內(nèi)死亡的患者以及既往感染或肺外器官感染(如尿路、腹腔感染等)的患者。VAP組患者中男性20例，女性10例，年齡平均(59.2±12.4)歲，急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分為(23.2±4.3)分；非VAP組中男性23例，女性7例，年齡平均(58.4±13.5)歲，APACHEⅡ評(píng)分為(22.5±3.5)分，兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、APACHEⅡ評(píng)分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 ①比較兩組患者機(jī)械通氣前及機(jī)械通氣治療48 h后血清PCT水平，其中血清PCT檢測(cè)采用ELISA法(陽性標(biāo)準(zhǔn)為PCT＞0.5μg/L)，試劑盒購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司，操作步驟均嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行，并根據(jù)Luna等[4]制定的簡(jiǎn)化臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分；②對(duì)VAP患者予抗生素治療7 d后進(jìn)行療效判斷，比較不同療效VAP患者血清PCT與簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分的差別。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]患者治療后體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)較治療前明顯改善，胸部X線片提示示炎性浸潤(rùn)影減少甚至消失者為好轉(zhuǎn)，否則為病情惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血清PCT及簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分比較 VAP組患者機(jī)械通氣治療后血清PCT水平及簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分明顯升高，PCT陽性率明顯增高，且均高于非VAP組水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，非VAP組上述指標(biāo)無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者血清PCT及簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分比較(±s)

表1 兩組患者血清PCT及簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分比較(±s)

注：與非VAP組比較，at/χ2值分別為4.525、23.254、5.458，P＜0.05。

組別VAP組(n=30) t/χ2值P值非VAP組(n=30) t/χ2值P值簡(jiǎn)化CPIS(分) 4.49±1.05 7.24±1.36a8.767＜0.05 4.52±1.12 5.14±1.61 1.732＞0.05時(shí)間機(jī)械通氣前機(jī)械通氣后機(jī)械通氣前機(jī)械通氣后PCT(μg/L) 0.47±0.27 1.34±0.99a4.634＜0.05 0.45±0.25 0.49±0.28 0.584＞0.05 PCT陽性率[例(%)]8(26.67) 28(93.33)a27.78＜0.05 7(23.33) 10(33.33) 0.739＞0.05

2.2 不同預(yù)后VAP患者血清PCT水平比較 30例VAP患者中有18例患者經(jīng)抗生素等治療后病情好轉(zhuǎn)，12例患者病情惡化，病情好轉(zhuǎn)組患者血清PCT水平較治療前明顯下降，而病情惡化組患者明顯上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 不同預(yù)后VAP患者血清PCT水平比較(μg/L，±s)

表2 不同預(yù)后VAP患者血清PCT水平比較(μg/L，±s)

預(yù)后 治療前 治療后t值P值好轉(zhuǎn)(n=18)惡化(n=12) t值P值1.28±0.51 1.21±0.65 0.330＞0.05 0.45±0.27 1.98±1.09 5.743＜0.05 6.102 2.102＜0.05＜0.05

3 討 論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病原因復(fù)雜，一般認(rèn)為本病的發(fā)生與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)，主要包括高齡、原發(fā)基礎(chǔ)病重、免疫力降低、存在慢性肺病史，患者有意識(shí)障礙、鎮(zhèn)靜過度、排痰困難、住ICU時(shí)間長(zhǎng)、氣管切開、接觸或使用污染設(shè)備，以及機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、濫用抗生素、長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑等因素[6-7]。VAP的病原菌多耐藥，且因常常合并其他疾病而使診斷、治療存在較大的難度。VAP一旦發(fā)生則容易造成患者脫機(jī)困難、住院時(shí)間延長(zhǎng)，是引起重癥患者病死率增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前臨床上尚缺乏統(tǒng)一的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在一般認(rèn)為VAP為患者在氣管插管機(jī)械通氣治療48 h后發(fā)生的肺部炎癥改變。肺組織微生物學(xué)檢查聯(lián)合病理學(xué)檢查是目前診斷VAP最為合理的診斷方法，但是這種檢查方法最主要不足為有創(chuàng)性，因?yàn)樾枰〉酶腥痉谓M織，臨床上近年來多不主張采用[8]。

降鈣素原是一種無激素活性的降鈣素的前肽，其在正常人血清中濃度極低(＜0.1μg/L)，但在患者出現(xiàn)嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)可明顯升高，最早可在病程的前2～3 h可檢測(cè)到血清濃度的升高，并且其濃度與感染嚴(yán)重程度密切相關(guān)，其在臨床上也被廣泛應(yīng)用于早期診斷急性感染[9]。并且PCT與傳統(tǒng)的生物標(biāo)志物相比較具有半衰期長(zhǎng)、其濃度不受激素、腎功能影響的獨(dú)特的生物學(xué)特點(diǎn)。Delevanx等[10]研究證明PCT＞0.5μg/L是診斷細(xì)菌感染的一個(gè)敏感性及特異性均較好的指標(biāo)，且PCT診斷細(xì)菌感染的價(jià)值明顯高于白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清C反應(yīng)蛋白[11]。因而，本研究主要觀察PCT在VAP的診斷及預(yù)后判斷中的價(jià)值，同時(shí)也觀察了簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分的變化。臨床肺部感染評(píng)分最初由Pugin在1991年提出，這是一項(xiàng)評(píng)估肺部感染嚴(yán)重程度、指導(dǎo)抗生素使用、療效及預(yù)后預(yù)測(cè)的評(píng)分系統(tǒng)，其綜合了臨床、影像和微生物學(xué)等標(biāo)準(zhǔn)，后來去除了對(duì)痰培養(yǎng)結(jié)果的要求即簡(jiǎn)化CPIS[10]。本研究結(jié)果顯示，VAP組患者機(jī)械通氣治療48 h后血清PCT水平及簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分明顯升高，PCT陽性率明顯增高，且均高于非VAP組水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，非VAP組上述指標(biāo)無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；應(yīng)用抗生素治療7 d后，病情好轉(zhuǎn)組患者血清PCT水平較治療前明顯下降，而病情惡化組患者明顯上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明發(fā)生VAP的機(jī)械通氣治療的患者其血清PCT水平及陽性率明顯增高，且簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分也明顯升高，并且血清PCT的變化對(duì)VAP預(yù)后的判斷具有重要價(jià)值。

綜上所述，血清PCT水平及簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分升高對(duì)診斷VAP具有重要價(jià)值，并且監(jiān)測(cè)血清PCT的變化可用于VAP的預(yù)后判斷。

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Diagnosis value of serum procalcitonin in ventilator-associated pneumonia in patients treated with mechanical ventilation.

LV Li-yan,LI Jian-feng,PAN Li.Department of Critical Care Medicine,People's Hospital Luohu District of Shenzhen,Shenzhen 518001,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the value of serum procalcitonin(PCT)in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia(VAP)in patients treated with mechanical ventilation.MethodsThirty VAP patients in the ICU of our hospital from January 2014 to March 2015 were included into the VAP group,and 30 patients receiving mechanical ventilation and without VAP were included into the non-VAP group.The serum PCT and simplified clinical pulmonary infection score(sCPIS)were compared before and after mechanical ventilation.The VAP patients were divided into the improved group and deteriorated group according to the treatment outcome,and serum PCT level was compared between the two groups.ResultsThe serum PCT and sCPIS level,and PCT positive rate in the VAP group were significantly increased after mechanical ventilation,while the indexes showed no statistically significant change in the non-VAP group(P＞0.05).The indexes after mechanical ventilation were significantly higher in the VAP group than the non-VAP group(P＜0.05).The serum PCT level in the improved group was significantly decreased compared with before treatment,and the level was increased significantly in the deteriorated group(P＜0.05).ConclusionThe increase of serum PCT level and CPIS is of great value in the diagnosis of VAP,and PCT change can determine the prognosis of VAP.

Procalcitonin;Ventilator associated pneumonia;Mechanical ventilation;Clinical pulmonary infection score

R563.1

A

1003—6350（2016）03—0415—03

2015-07-23)

呂麗燕。E-mail：75088615@qq.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.03.025