德爾菲法在?？谱o理質量評價指標研究中的應用現(xiàn)狀

陳珺儀，席淑新，石美琴

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德爾菲法在?？谱o理質量評價指標研究中的應用現(xiàn)狀

陳珺儀，席淑新，石美琴

介紹了德爾菲法的概念、研究過程、分類及在社區(qū)護理、急診護理、產(chǎn)科護理、重癥監(jiān)護病房(ICU)護理、兒科護理、單病種護理等領域護理質量評價指標體系研究中的應用。

?？谱o理質量；評價指標；德爾菲法；應用

德爾菲法是采取匿名的方式廣泛征求專家的意見，經(jīng)過數(shù)輪(一般兩輪以上)信息交流和反饋修正，使專家意見趨于一致，最后根據(jù)專家的綜合意見，對研究對象做出預測評價[1-3]的決策法之一。德爾菲法源于20世紀40年代，由Helmer和Gordon提出并用于定性預測，之后該方法得到研究者的廣泛認可[4]。我國對德爾菲法的應用研究主要集中在評價相關領域，在評價指標的篩選、建立和確定權重系數(shù)方面顯示了其優(yōu)越性[5]。護理質量代表醫(yī)療機構的管理水平和服務水平，直接關系病人安全和病人結局。護理質量評價指標是用來評估醫(yī)療衛(wèi)生決策、服務和結局，從而反映護理質量的檢測工具[6]。因此，護理質量評價指標的研究是護理管理者一直致力于探討的課題。近年來，德爾菲法廣泛應用于護理評價指標的篩選并顯示了其實用性和重要性，本研究旨在介紹德爾菲法在?？谱o理質量評價指標研究中的應用情況。

1　德爾菲法概述

1.1德爾菲法的概念和研究過程德爾菲法又稱Delphi法或者特爾斐法，是對于一個特定主題獲取專家共識的方法[7]。使用德爾菲法最先要組建研究工作小組，以確定函詢專家和編制專家函詢問卷，將問卷郵寄或者以電子郵件等方式發(fā)放給專家，通過多輪專家咨詢，征求專家意見，并將專家咨詢結果綜合、整理、歸納，再反饋給專家，供他們分析、判斷，同時結合數(shù)理統(tǒng)計方法進行定量分析和評價，經(jīng)過專家的反饋、論證，最后確立護理質量評價指標體系[1]。專家的選擇是德爾菲法的關鍵，一般定義為研究對象領域的“知情人士”，擁有該領域的豐富知識并對該研究感興趣[8]。在專家人數(shù)選擇上應結合課題的需要，以及考慮實際回收率。研究表明：專家人數(shù)一般在15人～50人為佳[9]。編制問卷應對指標進行分類、確定指標內涵、統(tǒng)一指標評估方法(計算公式、評估工具、呈報流程等)，最終形成第1輪函詢問卷[7]。資料分析應運用頻數(shù)、構成比、率等描述性統(tǒng)計，對專家的組成結構及問卷選項的選擇情況進行分析；運用專家的積極系數(shù)、權威系數(shù)、意見的集中程度和協(xié)調程度，對專家咨詢的可靠性進行檢驗[1]。

1.2德爾菲法的分類經(jīng)典的德爾菲法通常是通過郵寄調查問卷給專家小組，進行兩輪或更多輪的咨詢。第1輪問卷以開放式形式詢問專家小組對某個問題或主題的意見，然后由研究人員分析和整理專家的第1輪意見并將結果以陳述或提問的形式反饋給專家小組進行第2輪問卷咨詢，要求專家根據(jù)重要程度對問卷的條目進行評價并說明理由，持續(xù)多輪咨詢，直到全部條目達成專家共識[7]。大部分研究根據(jù)研究需要采用了改良德爾菲法，即首先由研究者組建研究對象評估、預測領導小組，再通過系統(tǒng)的文獻回顧、關鍵人物訪談等方式形成一個主題事件表，繪制咨詢表格[8]，再選擇專家開始咨詢，只要專家的意見基本趨向一致，就可以結束咨詢，最后進行統(tǒng)計分析。其他形式包括政策德爾菲(旨在支持結構化的決策和討論“首選未來”的不同意見)、實時德爾菲(即采用“實時”技術在線獲得專家的意見和信息，該方法還運用網(wǎng)絡讓專家參與調查研究，從而解決了專家參與研究的積極性問題并簡化了問卷調查過程)、電子德爾菲(即通過電子郵件等網(wǎng)絡咨詢專家[7])。

2　德爾菲法在?？谱o理質量評價指標體系研究中的應用

1964 年蘭德公司首次使用德爾菲法進行技術預測，后來各國政府和各種組織廣泛采用該方法，護理研究是其在醫(yī)學領域應用最早的方面[8]。20世紀90年代以來，德爾菲法在?？谱o理質量評價指標體系的研究中得到廣泛應用，相對其他決策方法德菲爾法在評價指標的篩選方法中為首選方法[5]。目前，德爾菲法在專科護理質量評價指標研究應用主要集中在社區(qū)、急診、產(chǎn)科、重癥監(jiān)護病房(ICU)、兒科、單病種等領域。

2.1德爾菲法在社區(qū)護理質量評價指標中的應用Wong等[10]利用文獻閱讀和訪談114例病人和醫(yī)護人員初步制定問卷，再對63名專家進行2輪改良德爾菲法咨詢，最終確定17項社區(qū)護理質量評價指標。Mcilrath等[11]利用3輪德爾菲法對67名多領域專家咨詢最終達成共識，設定了社區(qū)抑郁癥成人的護理質量評價指標的基準。Shield等[12]為了提高社區(qū)護理質量，咨詢了115名代表社區(qū)心理健康護理的11個不同的利益相關者團體專家，在第2輪改良德爾菲法后達成共識，形成334項指標。張莉等[13]運用德爾菲法咨詢24名10年以上社區(qū)工作年限的護理專家，最終獲取結構指標4條、過程指標7條、結局指標4條。雖然同樣是社區(qū)護理質量評價指標但是由于研究者所選取的專家不同、專家的學科背景不同，從而得到的護理質量評價指標也有差異。

2.2德爾菲法在急診護理質量評價指標中的應用Munroe等[14]通過文獻回顧形成第1輪問卷，前2輪電子郵寄給經(jīng)驗豐富的急診臨床護理專家，咨詢急診護理評估框架指標，后2輪進行了面對面的會議，確定7個條目，得出的評價指標為急診護士提供循證的方法全面評估分流病人。作者認為在制定目前極少證據(jù)支持的評價指標時，專家意見顯得特別重要，因此德菲爾法體現(xiàn)了其巨大優(yōu)勢。Beattie等[15]通過電子郵件或傳真對33名來自不同領域的急診專家進行咨詢，包括急診醫(yī)生、護士、病人等利益相關人員，經(jīng)過3輪德爾菲法使最初得到的224項急診護理評價指標縮減至最終的36項，德爾菲法在篩選指標中充分吸取了急診相關人員的意見，具有實用性和科學性，篩選的指標能體現(xiàn)新形勢下急診科護理質量的內涵，為護理管理者提供了一定的參考依據(jù)。劉麗等[16]為進行急診分診、急救護理質量評價指標的構建,在訪談、大量文獻回顧和發(fā)放預調查問卷的基礎上確立備選指標，采用Delphi法對遴選專家進行兩輪問卷調查后得到3項一級指標、16項二級指標、67項三級指標，兩輪問卷專家回復率分別為86.67%和100.00%,專家權威系數(shù)為0.815，體現(xiàn)了篩選指標良好的信效度。

2.3德爾菲法在產(chǎn)科護理評價指標中的應用Smit等[17]為了監(jiān)測和預防產(chǎn)后出血，經(jīng)文獻回顧篩選出79項產(chǎn)后出血護理指標，編制成專家咨詢問卷并用電子郵件給專家，再通過專家會議最終確定25項產(chǎn)后出血護理評價指標。2009年9月—2010年12月Boulkedid等[18]運用改良德爾菲法咨詢56位專家，2輪咨詢后得到18個產(chǎn)科護理質量指標，包括子宮破裂、產(chǎn)婦ICU轉移和或收治、Ⅲ度或Ⅳ度會陰撕裂、疼痛管理等指標，作者認為德爾菲法簡單易行，而且由于每位專家獨立和匿名填寫問卷不受其他人的干擾從而避免了專家意見的主流化。Kennedy[19]采用德爾菲法咨詢了美國助產(chǎn)護士學院的10名董事會領導、48名教育項目主管和分層隨機抽樣的62名助產(chǎn)護士，最后只有52名堅持3輪咨詢，應答率為81%，從而建立了三維結構的產(chǎn)科護理質量評價模型。于秀榮等[9]采用專家會議法、德爾菲法進行指標的篩選與論證，結果得到婦產(chǎn)科護理質量指標體系，分別是要素指標(護士素質指標、床護比)、環(huán)節(jié)指標(助產(chǎn)環(huán)節(jié)質量指標、護理環(huán)節(jié)質量指標)、終末指標(醫(yī)護配合指標、工作質量指標、安全管理指標等7個二級指標)，每個二級指標下又有若干個三級指標。

2.4德爾菲法在ICU護理質量評價指標研究中的應用Joke在歐洲17個國家通過3輪電子德爾菲法咨詢了75名新生兒監(jiān)護室的臨床護士、管理者、教育家和研究人員，最終確定新生兒重癥監(jiān)護室的43項指標和8個維度，為兒科和ICU的護理質量評價指標的研究提供依據(jù)[20]。de Vos等[21]查詢了2000年—2005年與ICU病人結局相關的結構或者過程質量指標形成了第1輪專家咨詢問卷，最后形成62項ICU護理質量評價指標，并且將這些指標應用于18個ICU，經(jīng)過6個月證明了指標的實用性。成守珍等[22]在三維質量結構理論基礎上，采用德爾菲法、文獻檢索法、專家小組討論和層次分析法，經(jīng)過兩輪德爾菲法最終篩選3項一級指標，21項二級指標和97項三級指標并確定指標的權重，建立了ICU護理安全質量評價指標體系。問卷回收率分別為91.7%和95.5%，權威系數(shù)分別為0.867和0.870，協(xié)調系數(shù)為0.174，體現(xiàn)了德爾菲法突破傳統(tǒng)的數(shù)量分析的限制，為制定科學、客觀、全面的護理質量評價指標的建立開拓了廣闊的思路。張萍等[23]采用德爾菲法初步建立重癥監(jiān)護室護理質量評價指標，對 25 名專家進行兩輪函詢得出一級指標3項、二級指標為12項、三級指標47項，認為德爾菲法確定的指標能體現(xiàn)ICU護理工作的本質和關鍵的護理內容。由于該方法可以集思廣益，在篩選質量評價指標的研究中具有較強的科學性和實用性，是其他數(shù)理統(tǒng)計方法難以代替的。

2.5德爾菲法在兒科護理質量評價指標研究中的應用Wilson等[24]以Donabedian的“結構—過程—結果”框架為理論基礎，采用改良德爾菲法對52名資深護理專家進行了3輪函詢，函詢過程中專家對指標的重要性、有效性和可行性進行評分，最終確立了42個適用于兒科的護理質量指標體系。Cecili采用2輪德爾菲法確定指標最后制定出兒科藥物護理模式，為小兒藥物的護理管理提供了依據(jù)[25]。為了更好地管理住院患兒術前、術后疼痛，Alison對遴選的122名疼痛專家進行了2輪郵件咨詢，專家共識率達到70%以上結束咨詢，最終得到7項術前疼痛護理指標、5項術后疼痛護理指標[26]。

2.6德爾菲法在單病種護理質量評價指標構建中的應用Torrejon等[27]在文獻回顧的基礎上挑選出178個炎癥性腸炎護理質量評價指標，進行了2次德爾菲法，第1次德爾菲法是對12名消化內科專家、12名護士和3名外科醫(yī)生進行了2輪咨詢，第2次德菲爾法是對第1輪咨詢中挑選的12例病人進行第2輪咨詢，最后得出90項指標并給出了指標的權重，德爾菲法實現(xiàn)了在不同地理位置的多個專家進行專家間的匿名式的思想交流，并且能跨領域咨詢專家使護理評價指標具有科學性和全面性。陸葉等[28]在臨床調研、查閱文獻的基礎上運用德爾菲法建立了乳腺癌根治術單病種的護理質量指標，并形成兩項新指標：病情觀察和健康教育，30例病人臨床檢驗顯示指標的信效度良好，得到護士的高度評價。孟艷亭等[29]通過專家問卷與多種統(tǒng)計學方法評價與篩選指標，從而建立了動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血單病種護理質量評價指標體系，得出3個一級指標、11個二級指標、45個三級指標。鄭智慧等[30]通過對17名專家進行2輪函詢，從而構建艾滋病服務質量指標體系，該指標體系包括4個維度，7個一級指標、21個二級指標和48個三級指標。

2.7德爾菲法在其他護理質量評價指標構建的應用Lee等[31]采用德爾菲法對23名專家進行問卷調查，經(jīng)過3輪函詢達成養(yǎng)老院老人護理人文關懷質量評價指標的共識，形成了44個指標和8個維度。德爾菲法能使一個抽象的概念轉化為具體的指標進行評估，指標研究結果不僅可以評價養(yǎng)老院的護理質量，還能作為護理工作的指導方針。韓文軍等[32]在文獻研究和質性訪談基礎上,初步擬定手術后靜脈自控鎮(zhèn)痛護理質量評價指標框架,形成專家咨詢問卷,應用德爾菲法對22名靜脈自控鎮(zhèn)痛護理專家進行3輪咨詢得到一級指標3項、二級指標13項、三級指標38項并設置了指標的權重。李冬梅等[33]利用德爾菲法構建了醫(yī)院PICC護理質量評價指標體系。焦迎春等[34]通過2輪專家咨詢初步構建了較為完整的消化腫瘤外科護理質量評價指標體系,為促進腫瘤專科護理質量的提高奠定了基礎，并顯示了德爾菲法是指標篩選的首選方法。

3　德菲爾法的優(yōu)點和缺點

德爾菲法具有4個優(yōu)點：多個專家意見眾合；匿名性；意見交流與反饋以及對結果進行統(tǒng)計分析[8]。雖然目前德爾菲法最主要缺點是缺乏科學或專業(yè)德爾菲法指南，研究者根據(jù)自己的需要和方便進行德爾菲法的形式和方法改變，導致德爾菲方法學的混亂，使它預測結果的精確性有待商榷。因為沒有明確的、協(xié)商一致的可靠性或有效性的研究指明專家咨詢的樣本量的計算法則或者公式，所以專家人數(shù)選擇也有很大差異性，一般的經(jīng)驗法則是專家參與人數(shù)越多結果越可信，但是大樣本量使研究的管理難度增加，問卷回收率也會受影響。還有研究指出：不能單看專家人數(shù)，而應該看不同類型、理念的專家種類多少，確保專家的異質性[35]。盡管匿名性是德爾菲法的一個重要優(yōu)勢，但也可視為一個弱點，因為做到完全匿名是不可能的，一方面研究者知曉專家成員和每位專家的咨詢結果；另一方面某一個領域的專家成員之間彼此了解，并且專家可能有意向上一輪咨詢結果的中位數(shù)靠攏。專家的選擇是德爾菲法的關鍵，但是目前的研究對準入的專家沒有科學的定義，不能明確專家對該研究主題的專業(yè)水平[1]。國外很多?？谱o理質量評價指標體系研究中，在指標體系形成后還將其應用于臨床調查研究、信度及效度檢驗來評價指標的穩(wěn)定性、可行性、適用性及有效性，而國內在對指標進行篩選之后很少對其信效度進行檢驗。

4　小結

德爾菲法在國內外護理質量評價指標研究中已經(jīng)得到廣泛應用，這是由于它能夠快速進行信息交流，短期解決有爭議性的復雜問題，如今數(shù)字化信息傳遞技術的進程也為德爾菲法的發(fā)展創(chuàng)造了新的契機，不僅能在全球范圍選擇函詢專家，減少資料收集的人力和物力，還能縮短函詢周期，最重要的是能提高對研究對象的預測精準性[20]。但是目前還沒有對專家概念進行定義，專家人數(shù)選擇隨意性大，選擇專家是目的抽樣而非隨機抽取，這就可能發(fā)生選擇性偏倚，希望能在研究范圍內最大跨度地選擇具有代表性的專家，收集來自醫(yī)務人員和病人相關利益群體的資料，并且能跨越國家和護理水平進行資料收集。如何更規(guī)范和科學地使用德爾菲法需要進一步的研究和探討。

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(本文編輯張建華)

Application status quo of Delphy method in research on specialized nursing quality evaluation indexes

Chen Junyi,Xi Shuxin,Shi Meiqin

(Nursing College of Fudan University,Shanghai 200000 China)

It introduced the concept,research process,classification of Delphy Method,and its application in community care,emergency care,maternity care,intensive care unit(ICU) care,pediatric care,single disease care and other fields of nursing quality evaluation index system.

specialist care quality;evaluation index;Delphi method;application

上海市衛(wèi)計委面上項目，編號：201440277；上海市護理學會重點項目，編號：2014SD-B02。

陳珺儀，碩士研究生在讀，單位：200433，復旦大學護理學院；席淑新(通訊作者)、石美琴單位：200030，復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院。

R197.323

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.29.003

1009-6493(2016)10B-3591-05

2016-01-03；

2016-07-18)

引用信息陳珺儀，席淑新，石美琴.德爾菲法在專科護理質量評價指標研究中的應用現(xiàn)狀[J].護理研究,2016,30(10B):3591-3595.