中醫(yī)對肝郁脾虛型原發(fā)性失眠病因病機的認識及治療進展

邱　　菊，粟勝勇（.廣西中醫(yī)藥大學04級碩士研究生，廣西 南寧　53000；.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧　53003）

中醫(yī)對肝郁脾虛型原發(fā)性失眠病因病機的認識及治療進展

邱菊1，粟勝勇2
（1.廣西中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生，廣西 南寧530001；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧530023）

原發(fā)性失眠；病因；病機；中醫(yī)藥療法；綜述

失眠，是現(xiàn)代快節(jié)奏生活常見病癥之一。失眠主要表現(xiàn)為睡眠時間以及睡眠質(zhì)量的障礙，如入睡困難、易醒、醒后難以再次入眠等癥狀［1］。長期失眠可導(dǎo)致疲勞、情緒障礙等諸多負面影響，嚴重影響人們的健康、生活和工作。目前西醫(yī)治療本病的常用藥物以苯二氮卓類和非苯二氮卓類催眠藥物為主，但其不良反應(yīng)及副作用明顯，如頭暈頭痛、中樞呼吸抑制、耐藥性及成癮性等［2-3］。

目前采用中醫(yī)治療原發(fā)性失眠取得較好療效，中醫(yī)辨證證型以肝郁、脾虛、心腎不交多見［4］，其主要治療方法有針灸及中藥口服等。筆者就中醫(yī)近年來治療肝郁脾虛型原發(fā)性失眠的文獻進行歸納，并綜述其病因、病機及治療進展如下。

1　　病因病機

失眠總的病機為陰陽失調(diào)，陽不入陰?！鹅`樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿……不得入于陰則陰氣虛，故目不得瞑矣?！睔v代醫(yī)家對于肝脾與失眠發(fā)生的原因也早有闡述?！栋Y因脈治》曰：“或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽火擾動血室，則夜臥不寧矣?！斌w現(xiàn)了肝對失眠的影響。《類證治裁·不寐》亦指出：“思慮傷脾……經(jīng)年不寐?！闭f明脾和失眠之間的密切聯(lián)系。

既往中醫(yī)對于不寐證型的研究以肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛為主，但結(jié)合現(xiàn)代社會生活的特點，不寐的病因應(yīng)以情志與飲食居多［5］。病機則是肝郁脾虛，心神失養(yǎng)。因現(xiàn)代生活中，社會競爭激烈，工作、學習壓力大，所欲不遂，過度思慮，情志不遂日久而成肝郁。生活節(jié)奏快，飲食不規(guī)律，或勞倦過度等導(dǎo)致脾氣虛弱。再之肝脾之間存在制乘關(guān)系，木克土，肝郁日久而致脾氣虛弱，而肝藏血，脾虛則氣血生化不足，影響肝藏血功能，進而影響其疏泄功能［6-9］。肝失疏泄，氣機郁滯則氣機升降、陰陽出入樞轉(zhuǎn)失常，脾失健運則氣血生化不足，心失所養(yǎng)，而致失眠［10］。

2　治療

2.1中藥治療中藥以八綱辨證、臟腑辨證為指導(dǎo)，長于補虛瀉實，調(diào)理臟腑。孫宏［11］發(fā)現(xiàn)地震后人們遭受驚嚇，精神壓力倍增，導(dǎo)致情志郁結(jié)出現(xiàn)失眠等肝脾不和之癥。其對62例本病患者采用從肝脾論治方藥（柴胡15 g，白芍15 g，枳實15 g，人參12 g，白術(shù)15 g，當歸12 g，茯神30 g，生龍骨15 g，合歡皮15 g，大棗15 g，炙甘草5 g）進行治療。復(fù)診上方辨證加減，并進行心理引導(dǎo)，治愈28例，顯效19例，有效10例，無效5例，總有效率為91.9%。李艷斐等［12］總結(jié)徐凌云教授治療證屬肝郁脾虛、心神不寧失眠的經(jīng)驗，予疏肝安神湯［柴胡6 g，炒酸棗仁20 g，當歸10 g，白芍10 g，牡丹皮6 g，黨參12 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，甘草3 g，生姜3 g，薄荷（后下）6 g］進行治療，臨證辨證加減，肝郁氣滯較甚加香附、郁金；血虛甚加熟地黃；肝郁化火，面紅目赤，口干口苦加梔子；肝郁血瘀，脅肋刺痛加赤芍；心神不寧甚加合歡皮；脾虛泄瀉加蒼術(shù)。并進行心理疏導(dǎo)，三診即取得較好療效。王飛［13］采用解郁寧神方［柴胡15 g，郁金15 g，黨參25 g，白術(shù)20 g，山藥20 g，柏子仁25 g，酸棗仁30 g，山茱萸15 g，遠志20 g，茯神20 g，百合25 g，生龍骨40 g，生牡蠣40 g，珍珠母40 g，琥珀粉15 g（研末隨藥液沖服），桃仁10 g］治療本病，并與口服地西泮組進行對照觀察，結(jié)果顯示解郁寧神方不僅能改善患者睡眠質(zhì)量及相關(guān)肝郁脾虛的臨床癥狀，且藥物安全性高。蔡以生等［14］采用疏肝安脾湯（柴胡12 g，炒梔子12 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，半夏10 g，茯神15 g，金雀根30 g，合歡皮30 g，刺五加30 g，夜交藤50 g，珍珠母50 g）治療本病患者150例，隨證加減，瘀血明顯者，加川芎、紅花；肝火上炎者，加夏枯草、龍膽草；肩背沉重或疼痛者，加葛根、桑枝；大便溏泄者，減梔子，加茯苓、山藥。設(shè)口服艾司唑侖片組進行觀察對照。結(jié)果顯示，治療組臨床痊愈65例，顯效59例，有效16例，無效10例，總有效率為93.33%。近期睡眠質(zhì)量改善療效比較兩組相當，但治療結(jié)束2周后隨訪，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。劉玉梅［15］治療本病采用舒郁健脾湯（醋柴胡12 g，當歸15 g，香附10 g，川芎10 g，黃芪15 g，陳皮10 g，云茯苓15 g，白蒺藜15 g，石決明20 g，夜交藤30 g，酸棗仁15 g，山楂12 g，炙甘草9 g），并與口服艾司唑侖片、谷維素片的對照組進行比照觀察，結(jié)果顯示療效明顯優(yōu)于后者，且后者出現(xiàn)白天頭昏不清醒、困倦，清晨覺醒慢等副反應(yīng)。翟文瑜［16］以健脾疏肝法組方（黨參20 g，茯苓30 g，白術(shù)10 g，半夏12 g，柴胡10 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，白芍20 g，炒棗仁15 g，薏苡仁30 g，膽南星10 g，竹茹15 g，郁金15 g，甘草6 g）治療抑郁障礙相關(guān)性失眠（肝郁脾虛型），并與口服鹽酸帕羅西汀片組進行對照觀察。結(jié)果顯示，健脾疏肝法中藥內(nèi)服方組顯效率高于口服鹽酸帕羅西汀組，且Asberg副作用量表評分顯著低于后者。李曉［17］臨癥治療本病，以疏肝健脾養(yǎng)心為主，兼以鎮(zhèn)靜安神為法則，方選柴胡疏肝散合四君子湯加減（人參10 g，柴胡12 g，白芍10 g，木香10 g，當歸10 g，黃連6 g，川芎6 g，陳皮6 g，炒川楝子9 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，五味子10 g，龍骨12 g，遠志10 g，夜交藤12 g，砂仁6 g，甘草3 g），復(fù)診隨證變化，四診后即取得滿意療效，半年后隨訪，不寐未再發(fā)作。韋紅艷等［18］報道采用安神湯（當歸12 g，白芍12 g，柴胡12 g，麥冬30 g，茯神30 g，五味子10 g，何首烏20 g，酸棗仁30 g，柏子仁10 g，遠志10 g，石菖蒲12 g，白術(shù)12 g）治療本病患者40例，結(jié)果治愈35例，顯效3例，有效1例，無效1例，總有效率為97.5%。

2.2針灸治療針灸以經(jīng)絡(luò)辨證為指導(dǎo)，長于疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽。緱燕華［7］臨床對21例本病患者采用調(diào)任通督法，以“調(diào)神固本，溝通陰陽”進行治療。主穴：百會、神庭、關(guān)元、氣海、神門、三陰交。配穴：肝俞、脾俞、太沖、合谷。結(jié)果顯示，痊愈13例，顯效4例，好轉(zhuǎn)3例，無效1例，有效率為95.2%。陳浩雄等［19］治療本病首次先予肝俞、膽俞、脾俞、胃俞刮痧刺絡(luò)拔罐放血，后予毫針刺心俞、肝俞、膽俞、脾俞（灸）、定神針（印堂直上0.5寸、左右陽白穴直上0.5寸）、期門、日月、中脘、天樞、關(guān)元（灸）、三陰交。2天后復(fù)診，睡眠明顯得到改善。復(fù)診陳氏考慮患者以虛為主，予毫針刺心俞、肝俞、膽俞、脾俞（灸）、定神針（印堂直上0.5寸、左右陽白穴直上0.5寸）、期門、日月、中脘、天樞、關(guān)元（灸）、三陰交。陳氏認為“金生水，水生木”，并加溫灸太溪，腎俞或肺俞以柔肝滋腎養(yǎng)陰治療失眠。鄧晶晶［10］予體針聯(lián)合四花穴麥粒灸治療本病，針刺取百會、印堂、雙側(cè)風池、單側(cè)內(nèi)關(guān)、神門、合谷、足三里、三陰交、太沖（左右交替取穴）。針下空虛者行提插補法，針下緊澀者行提插瀉法，針下平和者行導(dǎo)氣法，得氣后靜留針30min。出針后，于背部四花穴（雙側(cè)膽俞、膈俞）行麥粒灸，每穴灸7壯。每日治療1次，14 d為1個療程。結(jié)果顯示，針灸組在有效率、復(fù)發(fā)率方面均明顯優(yōu)于口服艾司唑侖組。

2.3針藥結(jié)合治療針藥結(jié)合，以針疏通經(jīng)絡(luò)，以藥調(diào)節(jié)臟腑，兩者結(jié)合使藥效直達病所，則相得益彰。蔡昕宏［8］采用調(diào)任通督針法結(jié)合口服四逆散加味治療本病患者30例。選穴取任督二脈穴位為主，選取肝、脾經(jīng)的穴位為輔，并結(jié)合時間療法，按照一定的針刺時間、穴位針刺次序進行治療。針刺時間以脾經(jīng)三陰交開穴時（上午9～11時）進行。針刺處方按序為：百會、神庭、關(guān)元、氣海、三陰交、神門、陽陵泉、太沖、足三里。其根據(jù)任督二脈的循行特點及生理功能，選其穴位調(diào)節(jié)臟腑，引陽入陰，并結(jié)合口服四逆散加味（加白術(shù)、茯苓、素馨花）使氣機調(diào)達，更助陰陽相交，并能疏肝健脾安神，以治療失眠。結(jié)果痊愈19例，顯效6例，好轉(zhuǎn)4例，無效1例，有效率為96.7%。雷亞玲等［9］總結(jié)羅翌教授經(jīng)驗以中藥辨證施治結(jié)合腹針特色療法綜合治療失眠。腹針選穴：引氣歸元穴（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）為主穴。羅氏認為該主穴有引氣歸元，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑以達到陰平陽秘之效。肝郁日久配腹四關(guān)；脾虛甚加大橫（雙）。中藥內(nèi)服方以逍遙散合痛瀉要方加減，臨床療效明顯。張旭［20］認為，治療失眠可以針刺疏通經(jīng)絡(luò)，中藥調(diào)理臟腑之氣，以恢復(fù)正常的睡眠生理功能。臨床以三部取穴法針刺配合口服逍遙湯治療本病患者30例。上部取穴：安眠穴（向風池穴透刺）、百會（向后神聰穴透刺）；中部取穴：中脘；下部取穴：三陰交（雙）、太沖（向涌泉穴透刺）（雙），共8穴。其認為，下午按陰陽消長的規(guī)律，更能益陰潛陽，將治療時間安排在下午。結(jié)果顯示：臨床痊愈11例，顯效13例，有效4例，無效2例，治愈率為36.67%，有效率為93.4%。謝勝等［21］認為治療失眠以“調(diào)氣為先”，而柴胡桂枝干姜湯實為疏肝利膽、溫中健脾、平調(diào)陰陽寒熱、生津斂陰之劑，作為肝郁脾虛型失眠治療基礎(chǔ)方，以“以俞調(diào)樞”為理論指導(dǎo)，取雙側(cè)足太陽膀胱經(jīng)第一條側(cè)線背俞穴行指針療法進行補瀉以調(diào)和氣機，調(diào)節(jié)五臟。結(jié)果顯示療效明顯優(yōu)于口服阿普唑侖組。

3　　問題與展望

綜上所述，中醫(yī)治療肝郁脾虛型失眠療效可靠、無明顯副作用，其優(yōu)勢在于辨證論治，調(diào)節(jié)整體，平衡臟腑，溝通陰陽以治療失眠，不僅能改善睡眠質(zhì)量，同時也能改善其他伴隨癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，且遠期療效亦可觀。目前中醫(yī)關(guān)于該證型的臨床報道尚不多見，值得我們進一步去探索和研究。檢索相關(guān)文獻后發(fā)現(xiàn)，已有的臨床研究大多樣本量較少，隨機對照雙盲法應(yīng)用亦不足，相關(guān)臨床研究的疾病診斷標準、辨證分型標準、療效評定標準不完全統(tǒng)一，使得研究客觀性、真實性受到影響，而復(fù)發(fā)率等遠期療效觀察亦不夠完善。

在治療方法，一方面，目前治療本病以中藥、針刺以及針刺結(jié)合中藥湯劑為主，針刺與灸法、推拿等聯(lián)合運用較少，應(yīng)在該領(lǐng)域積極研究，以體現(xiàn)針灸、推拿等中醫(yī)藥方法聯(lián)合治療的優(yōu)勢；另一方面，失眠與心理因素有密切關(guān)系，治療本病應(yīng)積極配合心理疏導(dǎo)等健康宣教，以提高療效、縮短治療療程、提高患者的生活質(zhì)量。

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（編輯弓艷玲）

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2095-4441（2016）02-0082-03

2015-12-30