膽汁反流性胃炎的病因和發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展

羅昭瓊，朱永欽，朱永蘋，林壽寧（.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧　5300；.廣西中醫(yī)藥大學(xué)04級(jí)碩士研究生，廣西 南寧　53000）

綜述

膽汁反流性胃炎的病因和發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展

羅昭瓊1，朱永欽2，朱永蘋1，林壽寧1
（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，廣西 南寧530001）

膽汁反流性胃炎；病因；發(fā)病機(jī)制；綜述

膽汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG）是指由于過(guò)量的膽汁或胰液等內(nèi)容物反流引起的常以腹脹、腹痛、上腹部灼熱不適、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等為主要臨床表現(xiàn)的一種胃部化學(xué)炎癥性疾?。?］，又稱為堿性反流性胃炎（alkaline reflux gastritis，ARG）。臨床中將BRG分為原發(fā)性膽汁反流性胃炎（PBRG）和繼發(fā)性膽汁反流性胃炎（SBRG）兩種類型。原發(fā)性膽汁反流性胃炎是指患者未進(jìn)行過(guò)胃十二指腸手術(shù)，幽門完好，由于胃排空延遲和（或）胃竇-幽門-十二指腸運(yùn)動(dòng)障礙所致的胃炎［2］。繼發(fā)性膽汁反流性胃炎是指患者行胃腸或膽系手術(shù)后所引起十二指腸內(nèi)容物返流至胃所致的胃炎［3］。有研究表明BRG約占慢性胃炎的22.6%［4］。近年來(lái)，BRG的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，并且其復(fù)發(fā)率比較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)筆者將近年來(lái)有關(guān)膽汁反流性胃炎病因和發(fā)病機(jī)制的研究成果綜述如下。

1　病因

1.1胃腸道病變大量的臨床研究表明患有消化性潰瘍、十二指腸球炎、胃癌、胃癱及行胃十二指腸手術(shù)史的患者出現(xiàn)膽汁反流性胃炎的概率高。張璋［5］對(duì)350例膽汁反流性胃炎患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)有胃切除術(shù)史的患者占39.14%，有消化性潰瘍病史的患者占3.71%，有消化道腫瘤病史的患者占4.86%。阮德鋒等［6］對(duì)180例膽汁反流性胃炎患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)有胃部手術(shù)病史的患者有26例，占總數(shù)的14.44%。胡敏霞等［7］在對(duì)216例膽汁反流性胃炎患者的研究中發(fā)現(xiàn)，其中有胃部手術(shù)史的有86例，有消化性潰瘍病史的有8例，有消化道腫瘤史的有7例，胃腸道病變的患者約占總?cè)藬?shù)的46.76%。綜上所述，胃腸道病變是引起膽汁反流性胃炎的因素之一，這些因素可能與其引起胃腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)和胃腸激素水平異常有關(guān)。

1.2膽系病變臨床研究中發(fā)現(xiàn)一部分膽汁反流性胃炎患者有膽囊炎、膽結(jié)石及膽囊切除手術(shù)病史。于榮等［8］對(duì)183例膽汁反流性胃炎患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其中有膽囊手術(shù)史的有35例，有膽囊結(jié)石病史的有17例，二者占總?cè)藬?shù)的28.4%。王莉［9］在對(duì)78例膽汁反流性胃炎患者研究中發(fā)現(xiàn)，其中28例患者有慢性膽管疾病病史，14例患者有行膽囊切除手術(shù)病史。華德林等［10］在對(duì)68例膽汁反流性胃炎患者研究中發(fā)現(xiàn)，患有膽囊疾病或行膽囊切除手術(shù)的患者有13例，患有膽系病變的患者約占總?cè)藬?shù)的19.12%。由此可知，膽系病變可以引起膽汁反流性胃炎的發(fā)病。

1.3幽門螺桿菌（helicobacter pyhori，Hp）感染相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，全球Hp感染率為23.5%～79.4%［11］，而中國(guó)Hp感染率高達(dá)63.4%［12］，且Hp的感染率隨著年齡的增加而上升［13］。Hp感染是引發(fā)慢性胃炎最常見(jiàn)的病因［14-15］，90%以上的慢性胃炎患者存在Hp感染［16］。Hp感染是否是引起膽汁反流性胃炎發(fā)病的原因在臨床中尚有爭(zhēng)議。有研究表明Hp感染是引起膽汁反流性胃炎發(fā)病的主要原因［17-19］。而劉淑娟等［20］認(rèn)為Hp感染不是膽汁反流性胃炎的主要原因。

1.4精神心理因素隨著生活、工作等壓力的增加，精神心理因素成為了影響人類健康的重要因素之一。精神心理因素對(duì)消化系統(tǒng)疾病的影響較為顯著［21］，尤其是功能性胃腸病，其中較多患者焦慮和抑郁情緒較為嚴(yán)重［22］。有關(guān)研究［23-25］表明精神心理因素是引起膽汁反流性胃炎發(fā)病的重要原因，并對(duì)疾病的預(yù)防、治療和預(yù)后至關(guān)重要。

1.5其他因素相關(guān)臨床研究［26-27］顯示吸煙、酗酒、年齡、性別以及飲食不規(guī)律等因素與膽汁反流性胃炎的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。

2　　發(fā)病機(jī)制

2.1胃竇-幽門-十二指腸運(yùn)動(dòng)障礙正常人在空腹?fàn)顟B(tài)下其胃腸收縮活動(dòng)的變化具有明顯的周期性和規(guī)律性，這種周期性變化稱為消化間期移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波（migratingmotor complex，MMC），多發(fā)生于餐后1.5～2 h內(nèi)，在此運(yùn)動(dòng)期胃內(nèi)積聚的消化液和殘留的未被消化的固體食物等一起被排入十二指腸。MMC還具有促進(jìn)幽門、十二指腸和膽道運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性功能，其時(shí)相的正常保證了胃和小腸正常的排空。根據(jù)MMC出現(xiàn)的靜息期和運(yùn)動(dòng)收縮期的變化可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。Ⅰ期為靜止期，無(wú)收縮活動(dòng)；Ⅱ期為間斷、無(wú)規(guī)律收縮期；Ⅲ期出現(xiàn)密集、規(guī)律、強(qiáng)有力的收縮波。十二指腸胃運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)被認(rèn)為是膽汁反流性胃炎的主要發(fā)病機(jī)制［2］。當(dāng)患者的胃電節(jié)律紊亂、胃排空延遲、幽門開(kāi)放、十二指腸收縮頻率或幅度降低，導(dǎo)致十二指腸胃協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙、逆蠕動(dòng)增多時(shí)則引發(fā)十二指腸液反流。戴菲等［28］研究發(fā)現(xiàn)十二指腸胃反流的發(fā)生與胃竇十二指腸消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)周期數(shù)、Ⅱ相晚期和Ⅲ相逆蠕動(dòng)關(guān)系密切，嚴(yán)重的胃腸動(dòng)力異?？赡芤鸩±硇允改c胃反流。十二指腸胃部手術(shù)、胃癱、消化性潰瘍等情況均可導(dǎo)致十二指腸胃運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)，從而引發(fā)十二指腸液反流。十二指腸反流液中所含膽汁酸、溶血性卵磷脂、胰酶等物質(zhì)，使黏膜的膽固醇和磷脂層被溶解損壞，干擾了胃黏膜屏障的完整性，促使H+和胃蛋白酶逆向彌散，進(jìn)一步引起胃黏膜損傷，導(dǎo)致化學(xué)性炎癥發(fā)生。高金保等［29］研究認(rèn)為，原發(fā)性十二指腸胃反流的程度與胃部炎癥性反應(yīng)二者之間存在著明顯正相關(guān)性，患者的反流程度越重，其胃部炎癥性反應(yīng)也越重。

2.2胃腸神經(jīng)肽和激素水平的變化腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）是胃腸道固有的神經(jīng)系統(tǒng)，腸神經(jīng)元可直接接受胃腸道內(nèi)的各種信息而興奮或抑制其本身的調(diào)節(jié)收縮、舒張、分泌和吸收等功能，ENS分泌的神經(jīng)肽在其中發(fā)揮著重要作用。胃泌素（GAS）是由胃竇G細(xì)胞分泌的一種胃腸激素，具有促進(jìn)胃酸分泌、改善胃黏膜的營(yíng)養(yǎng)和血供、促進(jìn)胃動(dòng)力、增加幽門括約肌張力、延緩胃排空等作用。如果患者胃泌素減少，可使患者胃黏膜屏障減弱。膽囊收縮素（CCK）是一種主要來(lái)源于十二指腸和上段空腸的胃腸道內(nèi)分泌細(xì)胞的腦腸肽，具有促進(jìn)膽囊收縮、舒張Oddi括約肌、減緩胃排空、促進(jìn)胃竇平滑肌收縮等功能；P物質(zhì)（SP）是由22個(gè)氨基酸組成的小分子多肽，具有促進(jìn)小腸與膽囊平滑肌收縮、促進(jìn)腸腔蠕動(dòng)及抑制膽汁分泌作用；胃動(dòng)素（MTL）是參與胃腸運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)的一種多肽類激素，消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)Ⅱ相的發(fā)生主要是胃動(dòng)素作用于腸道神經(jīng)系統(tǒng)中的胃動(dòng)素神經(jīng)元所致。因此，任何因素引起胃腸神經(jīng)肽和激素水平的變化均可導(dǎo)致BRG的發(fā)生。郭喜軍等［30］研究認(rèn)為MTL可能是消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)Ⅲ相的始動(dòng)因子，可以抑制十二指腸胃反流的發(fā)生。十二指腸胃反流患者存在胃泌素、MLT和CCK水平的明顯變化，這說(shuō)明十二指腸胃反流病的發(fā)生與胃腸激素水平的變化相關(guān)。

2.3Hp感染與膽汁反流的協(xié)同作用Hp感染是導(dǎo)致慢性胃炎發(fā)病的主要原因，膽汁反流性胃炎可與Hp感染并存，膽汁對(duì)Hp不產(chǎn)生影響，并且膽酸與Hp對(duì)胃黏膜的損傷有協(xié)同作用。但Hp感染引起膽汁反流性胃炎的發(fā)病機(jī)制尚未明確。相關(guān)研究［31］認(rèn)為Hp是通過(guò)產(chǎn)生強(qiáng)有力的尿素酶，分解尿素產(chǎn)生氨，改變了局部的環(huán)境，使H+易反彌散到黏膜引起炎癥。當(dāng)患者感染Hp后，可引起胃竇部的胃泌素分泌水平升高，胃泌素水平的升高，可影響到十二指腸及胃竇的運(yùn)動(dòng)，引起胃竇部的蠕動(dòng)減弱，胃竇蠕動(dòng)減弱又可引起和加重膽汁反流，加重胃黏膜損傷［32］。

2.4膽系疾病致膽汁反流增加膽汁反流性是膽系疾病常見(jiàn)的一種病理現(xiàn)象。各種導(dǎo)致Oddi括約肌收縮功能異常的因素均可引發(fā)膽汁反流［33］。當(dāng)膽系發(fā)生疾患時(shí)，尤其膽囊切除術(shù)后或膽囊多發(fā)結(jié)石，由于膽囊失去了貯存、濃縮膽汁、間斷排泄膽汁的功能，因此會(huì)有大量的膽汁排入十二指腸，這種現(xiàn)象空腹時(shí)顯得尤為明顯，從而增加了逆蠕動(dòng)膽汁涌入胃的機(jī)會(huì)。膽汁反流入胃可刺激胃酸的分泌，其中膽鹽與胃酸會(huì)使酸性水解酶的活力增強(qiáng)，從而使溶酶體膜和溶解脂蛋白遭到破壞，進(jìn)而降低胃黏膜的防御功能，最終導(dǎo)致胃黏膜發(fā)生炎癥、糜爛以及出血等病變。劉穎等［34］研究發(fā)現(xiàn)膽囊發(fā)生病變（包括膽囊炎、膽石癥及膽囊術(shù)后等）的患者存在CCK和MTL分泌不協(xié)調(diào)和調(diào)節(jié)紊亂的現(xiàn)象，從而引起胃腸道的運(yùn)動(dòng)引發(fā)膽汁反流。另外，膽道疾患時(shí)可引起十二指腸胃動(dòng)力發(fā)生改變，造成胃運(yùn)動(dòng)功能障礙和幽門括約肌功能不全，從而引起膽汁反流引發(fā)胃黏膜病變。

2.5精神心理因素與腦-腸軸的相互作用精神心理因素可通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)與腸神經(jīng)系統(tǒng)的腦腸軸相互作用導(dǎo)致胃腸功能紊亂和胃腸激素水平的改變。有研究表明精神抑郁可使胃排空延遲并繼發(fā)上消化道癥狀。異常的情緒活動(dòng)和應(yīng)激通過(guò)腦-腸軸反饋，調(diào)控胃腸激素的合成與釋放，引起胃腸功能失調(diào)，而幽門功能紊亂與胃腸激素水平的改變均可引起膽汁反流入胃，最終造成胃黏膜損傷［23］。因此，精神心理因素的變化可引發(fā)膽汁反流性胃炎。

3　結(jié)語(yǔ)

膽汁反流性胃炎是由多種因素導(dǎo)致膽汁反流入胃，削弱或破壞胃黏膜屏障功能，使胃黏膜遭到消化液作用而產(chǎn)生炎癥、糜爛、出血和上皮化生等病變的一種疾病［35］。胃黏膜在反復(fù)的慢性炎癥反應(yīng)刺激下，可進(jìn)一步導(dǎo)致黏膜的腸上皮化生、萎縮、不典型增生及癌變等［36］。因此對(duì)膽汁反流性胃炎病因和發(fā)病機(jī)制的研究對(duì)其預(yù)防和治療至關(guān)重要。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)膽汁反流性胃炎的研究取得了一定的進(jìn)展，但其確切的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確。相信在今后的臨床研究中，對(duì)膽汁反流性胃炎確切的病因和發(fā)病機(jī)制的探索會(huì)有所突破，從而更好地指導(dǎo)膽汁反流性胃炎的預(yù)防和治療。

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（編輯劉強(qiáng)）

R573.3

A

2095-4441（2016）02－0079－03

2016-03-28

廣西中醫(yī)藥民族醫(yī)藥自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（編號(hào)：GZZC15-21）

朱永蘋，女，教授，主任醫(yī)師，研究方向：脾胃病的中西醫(yī)結(jié)合診治研究；E-mail：529090217@qq.com