免疫組化在上皮性皮膚腫瘤診斷中的應用進展

王小坡 姜祎群 孫建方

·綜述·

免疫組化在上皮性皮膚腫瘤診斷中的應用進展

王小坡 姜祎群 孫建方

上皮性皮膚腫瘤是指來源于皮膚角質形成細胞或皮膚附屬器的腫瘤。上皮源性皮膚腫瘤診斷主要依靠形態(tài)學特征，在某些診斷困難情況下，免疫組化是一個有價值的輔助診斷指標。包括鑒別腫瘤起源，腫瘤良惡性及原發(fā)或者轉移性上皮源腫瘤。有時候，需要組合數個抗體來進行明確診斷。在臨床實踐中對組化結果需要小心解釋并結合組織學特征，才能出正確診斷。

免疫組織化學；腫瘤，基底細胞；毛囊；汗腺腫瘤；皮脂腺腫瘤

上皮性皮膚腫瘤包括表皮腫瘤、皮膚附屬器腫瘤及轉移性上皮源性腫瘤。皮膚附屬器腫瘤可起源于毛囊、小汗腺、大汗腺及皮脂腺。雖然通過常規(guī)HE染色切片可對大部分上皮源性腫瘤直接給出診斷，但部分上皮源性腫瘤需要借助免疫組化方法才能鑒別，尤其是基底細胞癌及轉移性上皮源性腫瘤。

1 表皮腫瘤

1.1 基底細胞癌（BCC）：目前認為來源于最原始的毛胚芽結構，應屬于毛源性腫瘤而不是表皮腫瘤，因此，毛母細胞癌的命名更準確［1］。根據傳統(tǒng)分類習慣，本文仍將其歸類于表皮腫瘤。大部分BCC通過常規(guī)組織病理即可明確診斷，但有時各種表現(xiàn)為基底樣細胞的腫瘤需借助免疫組化與其鑒別，常用BerEP4、Bcl-2、CK20、CD34 與毛發(fā)上皮瘤（TE）鑒別。BerEP4和Bcl-2在BCC腫瘤細胞彌漫性表達，在TE中，BerEP4為局灶性表達，Bcl-2僅在腫瘤最外層細胞表達。BCC中缺乏散在CK20陽性細胞（Merkel細胞），TE可見散在CK20陽性細胞。CD34在BCC間質中陰性表達，TE間質CD34陽性。近年來發(fā)現(xiàn)，大部分BCC中腫瘤細胞CD10陽性，TE間質細胞表達CD10［2］。在BCC鑒別診斷組化標記中，常需使用組合抗體。BerEP4與上皮膜抗原（EMA）聯(lián)用可鑒別皮脂腺瘤與結節(jié)性BCC。Fan等［3］發(fā)現(xiàn)，BerEP4在51例結節(jié)性BCC中全部陽性，EMA僅在4例BCC角化或鱗化區(qū)域中表達。25例皮脂腺瘤中，24例BerEP4陰性，皮脂腺腺瘤成熟皮脂腺細胞EMA強陽性。間質硬化性附屬器腫瘤（硬斑病樣BCC、微囊腫附屬器癌和促結締組織增生性毛發(fā)上皮瘤（DTE）鑒別困難。Sellheyer等發(fā)現(xiàn)，BerEP4可鑒別微囊腫附屬器癌（陰性）與硬斑病樣BCC（陽性），但在鑒別微囊腫附屬器癌與DTE沒有幫助。PHLDA1可鑒別DTE（陽性）與硬斑病樣BCC（陰性），但在微囊腫附屬器癌中表達不定。CK15在DTE中陽性，而微囊腫附屬器癌和硬斑病樣BCC不表達［4］。雄激素受體（AR）和CK20在鑒別微囊腫附屬器癌，硬斑病樣BCC和DTE很有幫助。CK20+AR-診斷DTE敏感性和特異性均為100%。CK20-AR+診斷硬斑病樣BCC敏感性83.33%，特異性95.24%。CK20-AR-診斷微囊腫附屬器癌特異性90.91%，敏感性83.33%［5］。侵襲性BCC常在間質中表達SMA，非侵襲性BCC在腫瘤細胞表達SMA，因此，腫瘤間質表達SMA是準確、可靠的BCC侵襲標記，能夠用在手術治療決策中［6］。

作者單位：210042南京，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 皮膚病醫(yī)院病理科

1.2 鱗狀細胞癌（SCC）：組織病理學最具有診斷意義的是，發(fā)現(xiàn)鱗狀窩或角珠等證據。但SCC變異型需借助免疫組化方法與多種組織學類似的其他腫瘤鑒別。Paget樣Bowen病屬于原位SCC，臨床需與乳房外Paget鑒別。乳房外Paget病Paget樣細胞黏蛋白染色（阿新藍）陽性，CK7、CAM5.2、癌胚抗原（CEA）陽性。皮膚梭形細胞SCC分化差，需要與各種表現(xiàn)為梭形細胞腫瘤相鑒別，如促結締組織增生型黑素瘤，皮膚平滑肌肉瘤，非典型纖維黃瘤，血管肉瘤等等。各種角蛋白抗體、黑素細胞來源抗體、肌肉來源抗體、血管來源抗體常在鑒別診斷中組合使用。Wieland等［7］發(fā)現(xiàn)非典型纖維黃瘤與梭形細胞SCC均可表達CD10，如p63陽性則更支持梭形細胞SCC，因此推薦，CD10、p63與兩種以上角蛋白標記（CK5/6、34βE12、CK-OSCAR） 聯(lián)用來鑒別非典型纖維黃瘤和梭形細胞SCC。Henderson等［8］發(fā)現(xiàn)，p40和p63在鑒別非典型纖維黃瘤與梭形細胞SCC中的敏感性相似，但p40比p63具有更好的特異性。

1.3 角化棘皮瘤（KA）：是一種快速生長的皮膚腫瘤，目前認為，KA是來源毛囊上皮腫瘤，而不是嚴格意義上的表皮腫瘤。組織學診斷取決于對典型火山口樣大體結構的確認。但有時組織學與SCC難以鑒別。一項對細胞增殖相關蛋白在鑒別SCC與KA的研究中，發(fā)現(xiàn)p53、Ki-67在SCC中彌漫表達，KA僅在基底細胞層或基底細胞層上表達［9］。

2 毛囊腫瘤

2.1 毛母細胞瘤與TE：毛母細胞瘤是來源原始毛胚芽結構的良性腫瘤，可向毛囊、皮脂腺、大汗腺結構分化。TE是最常見的毛母細胞瘤，組織病理上毛母細胞瘤/TE有時與BCC鑒別困難，需要借助免疫組化方法，常用的組化標記包括BerEP4、Bcl-2、PHLDA1、AR、CK20、CD10、CD34 等。

2.2 毛母質瘤與毛母質癌：這兩個腫瘤均來源于毛母質細胞，毛母質細胞快速增生產生了內毛根鞘和毛干。根據組織病理學基底樣細胞及鬼影細胞的存在，診斷較容易。β聯(lián)蛋白是細胞分化與增殖的標記，在毛母質癌中基底樣細胞核表達陽性［10］。

2.3 外毛根鞘瘤、增生性外毛根鞘瘤與外毛根鞘癌：研究認為，這3個腫瘤是從良性端到完全惡性腫瘤的一個譜系結構。組織病理上均可見向外毛根鞘分化的透明細胞。Kurokawa等［11］研究了角蛋白在外毛根鞘瘤中的表達，發(fā)現(xiàn)CK1、CK10在角化的導管上皮表達，CK14可在全層表達，CK15、CK16在基底層上細胞表達，CK17在基底層上及皮脂腺導管樣結構表達，CK19不表達。從而認為外毛根鞘瘤主要向兩個主要的方向分化，一是向毛囊漏斗部分化，另一個是向外毛根鞘分化。另有研究發(fā)現(xiàn)，外毛根鞘癌表達 CK1、CK10、CK14、CK17，提示外毛根鞘癌向毛囊漏斗部分化。比較CK在外毛根鞘癌與外毛根鞘瘤中表達，缺乏CK15、CK16表達可能提示外毛根鞘瘤向外毛根鞘癌轉化［12］。Ki-67、P53在外毛根鞘癌中的陽性率高于增生性外毛根鞘瘤。雖然外毛根鞘角化特點可以鑒別外毛根鞘癌與SCC，但CD34在外毛根鞘癌表達是鑒別兩者重要免疫學指標［13］。

3 汗腺腫瘤

汗腺由分泌部與導管部構成。汗腺分泌部表達低相對分子質量CK，如CK7、CAM5.2。分泌部周圍的肌上皮細胞表達S-100和SMA。導管腔局灶性表達EMA和CEA。有時需要鑒別腫瘤是來源于頂泌汗腺還是小汗腺。頂漿分泌是頂泌汗腺腫瘤一個特征性組織學特點，鑒別困難時可借助免疫組化方法，人乳脂球蛋白（HMFG）、溶菌酶（lysozyme）、囊泡病液蛋白15（GCDFP-15）或乳腺珠蛋白（mammaglobin）可在頂泌汗腺表達，而小汗腺不表達［14］。

3.1 良性汗腺腫瘤：汗孔瘤是向終末汗腺導管分化的良性汗腺腫瘤，可來源于大汗腺或者小汗腺。大部分的汗孔瘤細胞表達CK5、CK14，鱗狀上皮樣區(qū)域表達CK1、CK10。腫瘤導管區(qū)域表達CK77。表皮細胞與汗孔瘤細胞表達相似的免疫組化標記。因此，汗孔瘤細胞可能來源于末端汗管的外層細胞，或者真皮上部的小汗腺導管［15］。圓柱瘤中CK7主要標記基底樣細胞，SMA標記周圍肌上皮細胞。圓柱瘤不表達CK20、GCDFP-15、雌激素受體、孕激素受體。Missall等［16］發(fā)現(xiàn)，圓柱瘤、螺旋腺瘤表達 CK7（分泌部標記），汗管瘤表達CK6（內皮導管細胞標記），CK10（中部導管細胞標記），腫瘤細胞不表達SMA或CD10。因此認為，汗管瘤來源小汗腺導管，圓柱瘤與螺旋腺瘤來源汗腺分泌部。有意思的是，Sellheyer［17］發(fā)現(xiàn)，小汗 腺 螺 旋 腺瘤和圓柱瘤表達CD200、CK15，認為小汗腺螺旋腺瘤與圓柱瘤不是汗腺來源腫瘤，而是來源于毛隆突部位。

3.2 惡性汗腺腫瘤：汗腺癌與乳腺癌皮膚轉移鑒別充滿挑戰(zhàn)性。Mentrikoski和Wick評估p63、CK5/6、D2-40、GATA3、乳腺珠蛋白在原發(fā)汗腺癌與乳腺癌皮膚轉移中的鑒別，發(fā)現(xiàn)p63與CK5/6在汗腺癌中特異表達，GATA3在診斷原發(fā)性汗腺癌具有很好的敏感性（91%），乳腺珠蛋白在乳腺癌轉移至皮膚具有高特異性（95%），但敏感性低（45%）［18］。

微囊腫附屬器癌組織病理需與浸潤性BCC和DTE鑒別。BerEP4在BCC中陽性表達，DTE不表達。但BerEP4在鑒別BCC與微囊腫附屬器癌中意義有限。Hoang等［19］發(fā)現(xiàn)，DTE（92%）和微囊腫附屬器癌（100%）表達CK15，而浸潤性BCC、SCC陰性。皮膚原發(fā)黏液癌是一種罕見的汗腺來源的惡性腫瘤，可能會誤診為伴黏液的皮膚轉移癌，尤其是乳腺癌、肺癌、胃腸道癌等。組織病理學可見真皮內腫瘤細胞團塊呈島狀漂浮在淡染的黏液湖中，周圍由纖細的纖維將其分割。腫瘤細胞CAM5.2、EMA、CEA、GCDFP-15、α乳清蛋白、唾液淀粉酶、β2微球蛋白、雌激素受體、孕激素受體陽性表達，S-100表達不定，而 CK20 陰性［20］。有研究認為，CK5/6、CK7、SMA陽性是原發(fā)性皮膚黏液癌標志抗體。p63陽性在原發(fā)性皮膚黏液癌比轉移性皮膚黏液癌中更常見［21］。

4 皮脂腺腫瘤

皮脂腺瘤組織病理可見真皮內基底樣細胞團塊，找到皮脂腺細胞是診斷皮脂腺腫瘤一個很重要的線索。皮脂腺瘤與BCC的組織病理有很多相似性，可通過免疫組化協(xié)助診斷。皮脂腺瘤EMA陽性，BerEP4陰性。BCC中BerEP4陽性，EMA陰性。AR 是可靠皮脂腺來源標記，Jakobiec 等［22］發(fā)現(xiàn)，AR和脂肪分化相關蛋白（adipophilin）可用來鑒別皮脂腺癌與SCC、黑素瘤和BCC。AR比脂肪分化相關蛋白具有更好敏感性和特異性。

5 轉移性上皮來源皮膚腫瘤

鑒別原發(fā)皮膚附屬器癌和轉移性皮膚腺癌很有挑戰(zhàn)，常需要借助免疫組化方法。Goto［23］發(fā)現(xiàn)，CD117在各種皮膚附屬器腫瘤表達陽性率高，而轉移性皮膚腫瘤中不表達。有一些特殊的標記有助于確定轉移性癌的原發(fā)灶，如甲狀腺癌，甲狀腺癌或肺癌，腎細胞癌，肝細胞癌等。

6 結語

上皮源性皮膚腫瘤較多，主要依靠組織學特征來診斷。但某些上皮源性腫瘤僅依靠組織學特征很難診斷，免疫組化是一個有價值的輔助診斷指標。常需要組合數個抗體來進行明確診斷。在臨床實踐中需緊密結合組織學特征及組化結果才可以做出正確診斷。

［1］ de Sá TR C,Silva R,Lopes JM.Basal cell carcinoma of the skin（part 1）:epidemiology,pathology and genetic syndromes ［J］.Future Oncol,2015,11 （22）:3011-3021.DOI:10.2217/fon.15.246.

［2］ Heidarpour M,Rajabi P,Sajadi F.CD10 expression helps to differentiate basal cell carcinoma from trichoepithelioma ［J］.J Res Med Sci,2011,16（7）:938-944.

［3］ Fan YS,Carr RA,Sanders DS,et al.Characteristic Ber-EP4 and EMA expression in sebaceoma is immunohistochemically distinct from basal cell carcinoma［J］.Histopathology,2007,51（1）:80-86.DOI:10.1111/j.1365-2559.2007.02722.x.

［4］ Sellheyer K,Nelson P,Kutzner H,et al.The immunohistochemical differential diagnosis of microcystic adnexal carcinoma,desmoplastic trichoepithelioma and morpheaform basalcell carcinoma using BerEP4 and stem cell markers ［J］.J Cutan Pathol,2013,40（4）:363-370.DOI:10.1111/cup.12085.

［5］ Evangelista MT,North JP.Comparative analysis of cytokeratin 15,TDAG51,cytokeratin 20 and androgen receptor in sclerosing adnexal neoplasms and variants of basal cell carcinoma ［J］.J Cutan Pathol,2015,42（11）:824-831.DOI:10.1111/cup.12546.

［6］ Adegboyega PA,Rodriguez S,McLarty J.Stromal expression of actin is a marker of aggressiveness in basal cell carcinoma ［J］.Hum Pathol,2010,41 （8）:1128-1137.DOI:10.1016/j.humpath.2009.12.014.

［7］ Wieland CN,Dyck R,Weenig RH,et al.The role of CD10 in distinguishing atypicalfibroxanthoma from sarcomatoid（spindle cell） squamous cell carcinoma ［J］.J Cutan Pathol,2011,38（11）:884-888.DOI:10.1111/j.1600-0560.2011.01768.x.

［8］ Henderson SA,Torres-Cabala CA,Curry JL,et al.p40 is more specific than p63 for the distinction of atypical fibroxanthoma from other cutaneous spindle cell malignancies ［J］.Am J Surg Pathol, 2014, 38 （8）: 1102-1110. DOI: 10.1097/PAS.0000000000000245.

［9］ Scola N,Segert HM,Stücker M,et al.Ki-67 may be useful in differentiating between keratoacanthoma and cutaneous squamous cell carcinoma ［J］.Clin Exp Dermatol,2014,39 （2）:216-218.DOI:10.1111/ced.12219.

［10］ Nishioka M,Tanemura A,Yamanaka T,et al.Pilomatrix carcinoma arising from pilomatricoma after 10-year senescent period:Immunohistochemical analysis ［J］.J Dermatol,2010,37（8）:735-739.DOI:10.1111/j.1346-8138.2010.00887.x.

［11］ Kurokawa I,Nishijima S,Kusumoto K,et al.Trichilemmoma:an immunohistochemical study of cytokeratins ［J］.Br J Dermatol,2003,149（1）:99-104.

［12］ Kurokawa I,Senba Y,Nishimura K,et al.Cytokeratin expression in trichilemmalcarcinoma suggests differentiation towards follicular infundibulum［J］.In Vivo,2006,20（5）:583-585.

［13］ Alici O,Keles MK,Kurt A.A Rare Cutaneous Adnexal Tumor:Malignant Proliferating Trichilemmal Tumor ［J］.Case Rep Med,2015,2015:742920.DOI:10.1155/2015/742920.

［14］ Kikuchi K,Fukunaga S,Inoue H,et al.Apocrine hidrocystoma of the lower lip:a case report and literature review ［J］.Head Neck Pathol,2014,8（1）:117-121.DOI:10.1007/s12105-013-0451-2.

［15］ Battistella M,Langbein L,Peltre B,et al.From hidroacanthoma simplex to poroid hidradenoma: clinicopathologic and immunohistochemic study of poroid neoplasms and reappraisal of their histogenesis ［J］.Am J Dermatopathol,2010,32 （5）:459-468.DOI:10.1097/DAD.0b013e3181bc91ff.

［16］ Missall TA,Burkemper NM,Jensen SL,et al.Immunohistochemical differentiation of four benign eccrine tumors ［J］.J Cutan Pathol,2009,36 （2）:190-196.DOI:10.1111/j.1600-0560.2008.00991.x.

［17］ Sellheyer K.Spiradenoma and cylindroma originate from the hair follicle bulge and notfrom the eccrine sweatgland:an immunohistochemical study with CD200 and other stem cell markers［J］.J Cutan Pathol,2015,42（2）:90-101.DOI:10.1111/cup.12406.

［18］ Mentrikoski MJ,Wick MR.Immunohistochemical distinction of primary sweat gland carcinoma and metastatic breast carcinoma:can it always be accomplished reliably?［J］.Am J Clin Pathol,2015,143（3）:430-436.DOI:10.1309/AJCP2N1AFXEFOVYE.

［19］ Hoang MP,Dresser KA,Kapur P,et al.Microcystic adnexal carcinoma:an immunohistochemical reappraisal［J］.Mod Pathol,2008,21（2）:178-185.DOI:10.1038/modpathol.3801000.

［20］ Beteddini OS,Sheikh S,Shareefi F,et al.Primary mucinous adenocarcinoma of the scalp:A case report and literature review［J］.Int J Surg Case Rep,2015,10:241-244.DOI:10.1016/j.ijscr.2015.02.006.

［21］ Levy G,Finkelstein A,McNiff JM.Immunohistochemical techniques to compare primary vs. metastatic mucinous carcinoma of the skin［J］.J Cutan Pathol,2010,37（4）:411-415.DOI:10.1111/j.1600-0560.2009.01436.x.

［22］ Jakobiec FA,Werdich X.Androgen receptor identification in the diagnosis of eyelid sebaceous carcinomas ［J］.Am J Ophthalmol,2014,157（3）:687-696.DOI:10.1016/j.ajo.2013.12.009.

［23］ Goto K.Immunohistochemistry for CD117 （KIT） is effective in distinguishing cutaneous adnexal tumors with apocrine/eccrine or sebaceous differentiation from other epithelial tumors of the skin［J］.J Cutan Pathol,2015,42 （7）:480-488.DOI:10.1111/cup.12492.

Application of immunohistochemistry in the diagnosis of epithelial skin tumors

Wang Xiaopo,Jiang Yiqun,Sun Jianfang.Department of Pathology,Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China

Epithelial skin tumors are derived from keratinocytes and skin appendages.Their diagnosis mainly depends on morphological features.In some cases difficult to diagnose,immunohistochemistry may be a valuable auxiliary diagnostic tool,which can be used to identify tumor origin and differentiate between benign and malignant neoplasms as well as between primary and metastatic epithelial tumors.Sometimes,several antibodies are needed to be assembled to make a definitive diagnosis.In clinical practice,careful interpretation of immunohistochemical findings and combination of histological features are warranted for a correct diagnosis.

Immunohistochemistry;Neoplasms,basal cell;Hair follicle;Sweat gland neoplasms;Sebaceous gland neoplasms

s:Jiang Yiqun,Email:yiqunjiang@qq.com;Sun Jianfang,Email:fangmin5758@aliyun.com

國家自然科學基金（81272992）；江蘇省臨床醫(yī)學科技專項（BL2012003）

Fund programs:National Natural Science Foundation of China （81272992）;Jiangsu Provincial Special ProgramofMedical Science（BL2012003）

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2016.04.008

姜祎群Email:yiqunjiang@qq.com;孫建方，Email:fangmin5758@aliyun.com

本文主要縮寫：BCC：基底細胞癌，TE：毛發(fā)上皮瘤，EMA：上皮膜抗原，DTE：促結締組織增生性毛發(fā)上皮瘤，AR:雄激素受體，CEA：癌胚抗原，SCC：鱗狀細胞癌，KA：角化棘皮瘤，GCDFP-15：囊泡病液蛋白15

2015-09-25）