重型顱腦外傷患者的護(hù)理體會

陸紅

?

·臨床護(hù)理·

重型顱腦外傷患者的護(hù)理體會

陸紅

目的：探討重型顱腦外傷患者的護(hù)理方法。方法：回顧性分析4年間76例重型顱腦外傷患者的臨床資料，總結(jié)其護(hù)理經(jīng)驗。結(jié)果：本組開顱手術(shù)46例，保守30倒，治愈58例，占76.3%，好轉(zhuǎn)12例，占15.7%，植物生存1例，占1.3%，死亡5例，占6.5%。結(jié)論：對重型顱腦外傷患者給予密切的病情觀察和細(xì)致、全面的護(hù)理，降低了死亡率及致殘率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者治愈率和生存質(zhì)量。

重型顱腦外傷; 護(hù)理

顱腦外傷是腦外科的一種常見疾病，隨著社會的發(fā)展，交通事故、工傷、運動損傷等意外事件的增加，近年來該病的發(fā)生率不斷增加。而重型顱腦外傷指的是由于暴力直接或者間接作用于頭部所引起的顱腦組織損傷[1]。根據(jù)格拉斯哥昏迷計分來確定：傷后昏迷六小時以上或者再次昏迷者為重型顱腦損傷[2]。該病特點是病情重，變化快，并發(fā)癥多，死亡率高，護(hù)理難度大。筆者總結(jié)本科4年間76例重型顱腦外傷患者的護(hù)理資料，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2011年10月-2015年11月本科收治的重型顱腦外傷患者76例，男41例，女35例，年齡17～67歲，平均年齡(42.3±11.8)歲。其中車禍56例，高空墜落傷10例，其它10例，均經(jīng)CT檢查確診。合并骨折11例，胸腹損傷7例。開顱手術(shù)46例，保守30例，治愈58例，占76.3%,好轉(zhuǎn)12例，占15.7%，植物生存1例，占1.3%，死亡5例，占6.5%。30名手術(shù)指征不明顯的患者入住神經(jīng)外科ICU密切監(jiān)護(hù)處理，46名具有手術(shù)指征者立即完成術(shù)前準(zhǔn)備后手術(shù)救治，術(shù)后入神經(jīng)外科ICU進(jìn)行多系統(tǒng)綜合監(jiān)護(hù)及救治。

1.2 病情觀察 重型顱腦損傷的病情特點是病情重，變化快，并發(fā)癥多，死亡率高，臨床護(hù)理中必須重視病情的觀察，熟練掌握顱腦外傷的主要觀察內(nèi)容，及時動態(tài)地把握住病情的變化，準(zhǔn)確進(jìn)行分析和評估，并詳細(xì)的記錄，協(xié)作醫(yī)師及時治療，并為治療提供可靠的依據(jù)。病情觀察主要有以下幾個方面：

1.2.1 意識狀態(tài) 意識是顱腦外傷最重要的觀察指標(biāo)之一。一般是用格拉斯(GCS)評分法對患者意識障礙的輕重進(jìn)行客觀的描述，評定傷重情況，意識障礙越深則表明顱腦損傷程度越重。須注意監(jiān)測患者意識的變化趨勢：如發(fā)現(xiàn)深昏迷患者出現(xiàn)吞咽反射，則提示病情好轉(zhuǎn)；如發(fā)現(xiàn)患者由清醒逐漸變?yōu)槭人蚯逍鸦颊咄蝗荒蚴Ы?，則提示病情加重。在進(jìn)行臨床護(hù)理時如果能夠及早發(fā)現(xiàn)患者的意識改變，可以及時判斷可能的病情進(jìn)展，為采取下一步治療措施提供依據(jù)，從而為救治贏得寶貴的時間。

1.2.2 瞳孔變化 瞳孔的變化是反映顱腦外傷病情變化的重要指標(biāo)，熟練掌握觀察瞳孔改變的護(hù)理技能，能夠幫助早期發(fā)現(xiàn)腦疝，判斷顱內(nèi)血腫，把握進(jìn)行手術(shù)治療的時機(jī)。護(hù)理要點為注意觀察瞳孔的大小、形狀，兩側(cè)是否對稱，光反射是否靈敏等。臨床護(hù)理時常見患者的瞳孔改變所反映的病情變化有：(1)雙側(cè)瞳孔不等大、一側(cè)散大、一側(cè)縮小，對光反應(yīng)消失，并伴有意識障礙加重及對側(cè)肢體偏癱等，則提示顱內(nèi)血腫加大，腦疝發(fā)生。(2)雙側(cè)瞳孔散大固定，且無對光反應(yīng)，是腦干受傷的表現(xiàn)。(3)雙側(cè)瞳孔逐漸縮小，對光反應(yīng)消失，伴雙側(cè)錐體束征陽性，提示腦干廣泛損傷。(4)兩側(cè)瞳孔等大，對光反應(yīng)遲鈍的一側(cè)常為瞳孔散大的前奏，須密切觀察。本組8例入院時GCS評分10分以上，12 h內(nèi)患者惡心、嘔吐加重，出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，一側(cè)肢體偏癱，通過護(hù)士認(rèn)真仔細(xì)觀察，及時提醒醫(yī)生，急診CT檢查后立即送手術(shù)室行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，預(yù)后良好，均痊愈出院。

1.2.3 生命體征 血壓、體溫、脈搏、血氧飽和度等生命體征的密切監(jiān)測對重型顱腦外傷患者來說非常重要，因為該類患者的生命體征常常變化較大，密切監(jiān)測生命體征可以及時判斷患者的病情變化。如：持續(xù)高熱可能提示丘腦損傷；出現(xiàn)脈搏慢而有力，呼吸慢而深大，血壓升高的“兩慢一高”現(xiàn)象可能提示顱內(nèi)壓增高[3];體溫一直過低，則有可能提示預(yù)后不良。臨床護(hù)理時應(yīng)常規(guī)配備多功能心電監(jiān)護(hù)儀對患者進(jìn)行持續(xù)生命體征監(jiān)測，并重點監(jiān)測血壓、呼吸頻率、心率等，根據(jù)病情而確定時間及次數(shù)，同時對觀察結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定，心率不齊，呼吸不規(guī)則等情況，提示病情加重，須立即通知醫(yī)師，為患者的治療贏取寶貴搶救時間。

1.2.4 神經(jīng)系統(tǒng)功能的變化 注意觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的變化，可以幫助判斷病情，如：(1)觀察患者有無癱瘓以及癱瘓的程度，出現(xiàn)癱瘓或癱瘓逐漸加重，往往提示顱內(nèi)血腫。(2)觀察有無特征性體征，出現(xiàn)耳鼻出血多提示顱底骨折，出現(xiàn)熊貓眼征多提示顱前窩骨折，而出現(xiàn)腦脊液耳漏則多提示顱中窩骨折[4]。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 呼吸道護(hù)理 重型顱腦損傷患者多數(shù)格拉斯(GCS)評分較低，意識障礙、呼吸循環(huán)障礙等臨床表現(xiàn)較為明顯，咳嗽及吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物無法及時排出或者嘔吐物誤吸，易引發(fā)墜積性肺炎等多種并發(fā)癥。日常護(hù)理時須注意：(1)體位：昏迷患者常取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，便于口潔，防止誤吸，并定時翻身拍背。(2)呼吸不暢時及時清理阻塞呼吸道的分泌物，痰液粘綢給予霧化吸入，呼吸困難、呼吸道梗阻者行氣管切開術(shù)時，須加強(qiáng)氣管切開護(hù)理。(3)隨時關(guān)注患者呼吸節(jié)奏、心跳頻率，觀察患者膚色變化，檢測血樣飽和度是否處于正常值。本組患者由于加強(qiáng)了呼吸道的護(hù)理，無1例因窒息或誤吸而死亡。

1.3.2 術(shù)后引流管護(hù)理 重度顱腦損傷患者多須手術(shù)治療，術(shù)后一般均須放置頭部引流管，此時針對頭部引流管的護(hù)理顯得非常重要，須注意的事項有：(1)頭部引流管連接的引流袋所放置的高度應(yīng)低于頭顱術(shù)區(qū)位置，利于引流，并可防止返流。(2)進(jìn)行引流管護(hù)理時需嚴(yán)格無菌操作，保持引流口處的清潔干燥，防止污染。(3)保持引流管通暢，避免打結(jié)、扭轉(zhuǎn)以及牽拉引流管，并需注意引流管固定。(4)再次出血往往在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)，而顱內(nèi)壓增高的危險期一般是術(shù)后1周，密切觀察引流液的量和顏色非常重要。(5)在更換引流袋或者改變患者體位時應(yīng)注意夾閉引流管，避免引流液返流。

1.3.3 藥物使用時的護(hù)理 重度顱腦外傷患者都有腦水腫、顱內(nèi)壓增高，早期應(yīng)用脫水劑十分重要，而應(yīng)用脫水劑是否能達(dá)到效果，將直接影響患者預(yù)后。使用脫水劑時須注意：(1)脫水劑必須快速靜脈滴入，一般20%甘露250 ml須在30 min內(nèi)輸完，否則起不到脫水降顱壓的作用。(2)甘露醇遇冷易結(jié)晶，使用前須仔細(xì)檢查，最好使用有過濾器的輸液器，防止液體外滲引起組織壞死。(3)應(yīng)用脫水劑過程中要注意觀察病人內(nèi)環(huán)境的改變，監(jiān)測每日尿量，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，防止酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂以及腎功能損害。

1.3.4 皮膚護(hù)理 重型顱腦外傷患者一般須臥床休息，肢體活動往往受到限制，特別是昏迷的患者，需要長期臥床且肢體運動障礙導(dǎo)致皮膚受壓血循環(huán)障礙，加之不能進(jìn)食，全身營養(yǎng)不良，往往容易發(fā)生壓瘡。護(hù)理人員應(yīng)注意保持患者的皮膚清潔干燥，使用氣墊床并保持床單平整，定時翻身或協(xié)助患者變換體位，每2小時翻身1次，按摩受壓部位，避免皮膚連續(xù)受壓時間過長。本組經(jīng)細(xì)致護(hù)理，無一例患者出現(xiàn)壓瘡癥狀。

1.3.5 飲食護(hù)理 重型顱腦損傷患者機(jī)體分解代謝亢進(jìn)，需要充足的營養(yǎng)支持。對于清醒患者，應(yīng)鼓勵進(jìn)食，選擇高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物。而對于昏迷患者，則可采用鼻飼、滴注營養(yǎng)液等方式補(bǔ)充營養(yǎng)，鼻飼的食物應(yīng)以高維生素、高蛋白質(zhì)及高糖的混合物為佳，鼻飼液要及時配比及時使用，食量由少到多。

1.3.6 尿管護(hù)理 重型顱腦損傷患者常合并排尿功能障礙，從而須長期留置導(dǎo)尿，良好的尿管護(hù)理是預(yù)防尿管相關(guān)性泌尿系感染的重要環(huán)節(jié)。主要須注意幾點：(1)進(jìn)行導(dǎo)尿操作時，須嚴(yán)格執(zhí)行無菌觀念。(2)留置導(dǎo)尿后，須每日進(jìn)行尿道外口及會陰部的護(hù)理，定期更換引流袋及尿管，不推薦常規(guī)膀胱沖洗。(3)根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，盡早拔除尿管。

1.3.7 心理護(hù)理 重型顱腦損傷患者在恢復(fù)期往往出現(xiàn)肢體活動受限、生活自理能力變差等，很容易產(chǎn)生急躁、焦慮、恐懼、自卑和孤獨等心理。注意及時評估患者心理狀態(tài)，耐心和患者交流，了解其需求，向其說明情緒穩(wěn)定對治療疾病的重要性。給予患者心理安慰，同時指導(dǎo)家屬讓患者隨時感受到被關(guān)懷、支持和鼓勵，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。最終讓患者積極配合功能鍛煉，促進(jìn)肢體功能基本恢復(fù)，以達(dá)到早日全面康復(fù)的目的。

2 結(jié)果

本組76例重型顱腦外傷患者，開顱手術(shù)46例，保守30倒，經(jīng)積極完整、精心的護(hù)理，治愈58例，占76.3%,好轉(zhuǎn)12例，占15.7%，植物生存1例，占1.3%，死亡5例，占6.5%。

3 體會

重型顱腦外傷是一種常見的創(chuàng)傷性疾病，該疾病發(fā)病急并且十分危重，病情變化迅速，并發(fā)癥多，死亡率高，護(hù)理難度大。重型顱腦外傷的護(hù)理是細(xì)致而繁重的，護(hù)理關(guān)鍵是仔細(xì)觀察病情變化，監(jiān)測顱內(nèi)壓，密切監(jiān)測患者生命體征，且準(zhǔn)確詳細(xì)的記錄提供治療依據(jù)，協(xié)作醫(yī)師及時治療，適時作好術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理人員要具備高度的責(zé)任心以及較強(qiáng)的應(yīng)變能力，熟練掌握各項專業(yè)技能。全面、精心的護(hù)理能有效地減少并發(fā)癥和死亡率，及時有效的護(hù)理可直接影響患者恢復(fù)的程度及患者的生活質(zhì)量，最大幅度地降低病死率和致殘率，改善疾病的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 張林瓊.優(yōu)質(zhì)護(hù)理在重型顱腦外傷患者術(shù)后恢復(fù)中應(yīng)用的效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2013,11(12):133-134.

[2] 張建春.優(yōu)質(zhì)護(hù)理在顱腦外傷患者中的臨床應(yīng)用效果探討[J].河北醫(yī)學(xué),2013,26(11):1753-1755.

[3] 周秀華.危急重癥護(hù)理學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2005：101.

[4] 湯娟.顱腦外傷患者的觀察與護(hù)理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2006，25(30)：100-101.

安徽省蚌埠市第二人民醫(yī)院 腦外科，233000

陸紅(1982-)，女，護(hù)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.06.061

R 651.15

A

1008-7044(2016)06-0745-02

2016-06-24)