超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位切除術(shù)治療乳腺微小病灶64例

張月玲，杜立新，陳建成，李賢華，吳敏，朱策軍

(深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518110)

超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位切除術(shù)治療乳腺微小病灶64例

張月玲，杜立新，陳建成，李賢華，吳敏，朱策軍

(深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518110)

目的 探討乳腺微小病灶應(yīng)用超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位切除術(shù)的臨床價值。方法選取2014年1月至2015年12月我院收治的臨床觸診陰性的乳腺微小病灶患者64例，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位切除術(shù)治療，觀察其臨床診斷與治療效果。結(jié)果64例患者71個病灶均獲得準(zhǔn)確定位且成功切除，術(shù)后病理診斷65個(91.55%)為良性病灶，6個(8.33%)為惡性病灶，其中32個乳腺腺病合并纖維腺瘤形成，14個纖維腺瘤，13個乳腺腺病，3個導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，2個乳腺慢性炎癥，1例積乳囊腫，4個浸潤性乳腺癌、1個導(dǎo)管內(nèi)癌以及1個髓樣癌。結(jié)論超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位切除術(shù)對觸診陰性乳腺微小病灶具有定位準(zhǔn)確可靠的優(yōu)點，對于術(shù)中準(zhǔn)確探查并完整切除病灶、減少乳腺損傷具有重要價值，值得臨床推廣。

乳腺微小病灶；導(dǎo)絲定位；切除術(shù)；超聲引導(dǎo)；診斷；療效

乳腺癌是女性高發(fā)惡性腫瘤之一，死亡率較高，乳腺癌的生存率與生存期與腫瘤大小密切相關(guān)，腫瘤越大則生存率降低，且生存期越短[1]。因此，早期準(zhǔn)確診斷和積極治療乳腺疾病對于乳腺癌的防治具有重要意義。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展尤其是高頻超聲在臨床中的應(yīng)用，臨床觸診陰性乳腺微小病灶的早期診斷率獲得了明顯提高。由于乳腺微小病灶缺乏明顯的特異性超聲圖像，故其定性診斷仍然有賴于早期活檢或者切除手術(shù)。但術(shù)前定位不準(zhǔn)確而盲目實施手術(shù)治療又將增加乳腺損傷，且術(shù)中探查切除難度較大[2]。我院近年來對臨床觸診陰性乳腺微小病灶患者實施超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位切除術(shù)治療，獲得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2015年12月期間我院收治的臨床觸診陰性的乳腺微小病灶患者64例，均經(jīng)健康體檢或者門診彩超檢查顯示存在乳腺微小占位，均具有完整的臨床資料、超聲資料及病理診斷資料?；颊呔鶠榕?，年齡24～65歲，平均(45.12±12.34)歲；病灶直徑0.3～2.2 cm，平均(1.15± 0.25)cm；4例乳頭溢液，60例無明顯自覺癥狀；22例彩超提示病灶內(nèi)存在鈣化灶。

1.2 儀器設(shè)備 應(yīng)用Philips IU 22型彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭，皇家飛利浦電子集團)，探頭選擇線陣探頭頻率為5～12 MHz；Dualok LW0077型乳腺導(dǎo)絲定位針(美國，Bard公司)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善凝血四項檢查、血常規(guī)檢查、感染性疾病篩查以及心電圖檢查等，并向患者介紹操作過程及相關(guān)注意事項，爭取患者的理解、同意與配合。排除血小板計數(shù)(PLT)低于100×109/L者，出凝血時間延長者，經(jīng)心電圖檢查顯示存在病理性Q波者，或心肌梗死后或梗死后穩(wěn)定期＜6個月者，合并精神異常及神經(jīng)障礙等而無法配合檢查與手術(shù)者。

1.3.2 操作方法 患者常規(guī)取仰臥位，保持患側(cè)上肢外展呈90°。常規(guī)應(yīng)用高頻超聲掃描，根據(jù)超聲圖像確定病灶位置、數(shù)量、形態(tài)、直徑、內(nèi)部特征以及血流分布型號等，盡量避開乳暈選擇適宜的穿刺點和穿刺路徑。常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用3～4 mL 2%的利多卡因?qū)Υ┐叹植窟M行逐層麻醉，然后以定位針維持與皮膚夾角30°～45°穿刺進針，以彩超實時監(jiān)視和調(diào)整穿刺進針角度與深度，確保定位針的針尖進入至腫塊內(nèi)1/2左右。操作者一手將導(dǎo)絲的尾部充分固定，另一手將套管針緩慢退出，再次進行超聲檢查，以確定導(dǎo)絲尖端的位置。確認(rèn)位置滿意后應(yīng)用無菌紗布對穿刺針眼局部進行覆蓋和壓迫止血，然后以透明貼將導(dǎo)絲的尾端固定于體表。根據(jù)患者的具體情況選擇適宜的麻醉方式，然后循著導(dǎo)絲的路徑逐層切開皮膚、皮下組織以及乳腺組織，待病灶充分顯露后則將其完整切除。如病灶顯示不理想，則以導(dǎo)絲尖端作為中心，對該區(qū)域?qū)嵤U大切除。切下的組織標(biāo)本均送至快速冷凍切片病理檢查，并根據(jù)最終病理結(jié)果采取相應(yīng)的治療方式。

2 結(jié) 果

本組64例患者71個病灶均獲得準(zhǔn)確定位并且成功切除，術(shù)后病理診斷顯示65個(91.55%)良性病灶，其中32個乳腺腺病合并纖維腺瘤形成趨勢，包括14個纖維腺瘤，13個乳腺腺病，3個導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，1個乳腺慢性炎癥，1例積乳囊腫；6個(8.45%)惡性病灶，其中4個浸潤性乳腺癌，1個導(dǎo)管內(nèi)癌，1個髓樣癌。6個惡性病灶參照美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)編制的《癌癥分期手冊》(第7版)中乳腺癌的分期標(biāo)準(zhǔn)，4個(66.67%)為Ⅰ期，2個(33.33%)為Ⅱ期。

65個良性病灶均實施局部病灶切除術(shù)治療，6個惡性病灶均實施乳腺切除根治術(shù)聯(lián)合同側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中與術(shù)后均未見導(dǎo)絲移位、脫落或折斷等后果，術(shù)后無切口明顯出血、感染及血腫等并發(fā)癥，臨床療效理想。6個惡性病灶術(shù)后隨訪12～24個月，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討 論

乳腺癌是當(dāng)前世界范圍內(nèi)威脅人類健康的首要惡性腫瘤之一，以女性乳腺癌較為常見，占99%，男性乳腺癌僅占1%[3]。雖然乳腺并非維持人體生命活動的關(guān)鍵性器官，但乳腺癌細胞容易脫落、擴散，形成轉(zhuǎn)移癌而危及患者的生命安全[4]。乳腺癌早期缺乏典型自覺癥狀，容易出現(xiàn)漏診，大部分患者在發(fā)現(xiàn)乳腺病變時病灶直徑已經(jīng)達到2～5 cm，且有50%以上的乳腺癌患者在手術(shù)時已經(jīng)發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌的臨床預(yù)后在很大程度上與病灶大小有關(guān)。文獻報道顯示，直徑＜1 cm的微小乳腺癌患者在早期手術(shù)后生存率可達78.5%左右，而進入晚期后生存率僅為30%甚至更低[6]。因此，對于乳腺微小病灶的早期篩查、診斷和治療顯得尤為重要。傳統(tǒng)隨訪觀察和擇期治療往往導(dǎo)致患者病情延誤，從而喪失最佳的臨床治療時機，影響臨床預(yù)后。

由于乳腺微小病灶難以經(jīng)觸診定位，且存在一定的惡變率，故術(shù)前準(zhǔn)確定位和定性診斷非常必要。X線立體定位技術(shù)、MRI引導(dǎo)下穿刺定位技術(shù)以及超聲引導(dǎo)下穿刺定位技術(shù)是目前臨床用于觸診陰性乳腺微小病灶的主要定位技術(shù)[7]。但MRI及X線定位技術(shù)均較為昂貴，在我國醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院尚未獲得推廣。超聲診斷儀價格相對低廉，且無輻射損傷，操作簡便，具有推廣應(yīng)用條件。王菊等[8]對比研究顯示，超聲對于T1及Tis期乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率與X線相當(dāng)，且能夠更為準(zhǔn)確地篩查不伴鈣化的病灶。應(yīng)用超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位切除，病灶定位時的體位與手術(shù)體位一致，均為仰臥位，便于手術(shù)操作。同時，超聲能夠?qū)?dǎo)針穿刺角度以及深度進行實時監(jiān)測和調(diào)整，有效提高定位準(zhǔn)確率。在超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位過程中，通過彩色多普勒能夠侵襲地顯示病灶血管，便于穿刺中血管誤傷而導(dǎo)致出血[9]。通過準(zhǔn)確定位，便于臨床完整地切除微小病灶，并能夠及時獲得病理診斷結(jié)果，便于臨床盡快選擇和實施最佳手術(shù)方式，在獲得理想效果的同時，最大限度地減少乳腺損傷，保留正常的乳腺組織，減輕患者的痛苦。本組64例患者共71個病灶均經(jīng)超聲準(zhǔn)確定位且完全切除。其中，65個為良性病灶，占91.55%，惡性病灶6個，占8.33%，惡性率基本接近既往報道[10-11]。6個惡性病灶均獲得病理診斷，并及時實施根治性切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后未見并發(fā)癥，且隨訪期間未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，臨床預(yù)后較為滿意。此外，65個良性病灶均在超聲引導(dǎo)下實施了充分切除，在準(zhǔn)確診斷和完全切除的同時，避免了不必要的損傷，臨床預(yù)后較為理想。

綜上所述，對于臨床觸診陰性的乳腺微小病灶，及早實施超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位切除具有重要意義，能夠盡早獲得準(zhǔn)確的定位、定性診斷和有效治療，在避免病情延誤或進展的同時，最大限度地減少乳腺損傷，具有較高的臨床應(yīng)用價值。值得注意的是，超聲對于乳腺鉬靶檢查顯示伴有微小鈣化灶的乳腺非腫塊型病灶存在一定的局限性，故仍需要借助乳腺鉬靶X線進行定位。

[1]郭紅,楊躍超.Mammotome真空負(fù)壓輔助旋切術(shù)在乳腺微小病灶中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(9):74-75.

[2]王俊,何妮,林僖,等.乳腺腫物切除術(shù)前超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位的應(yīng)用價值[J/CD].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2013,10(11):913-915.

[3]胡正明,孫德勝,魯樹坤,等.超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢在不可觸及乳腺病變中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(7):103-104.

[4]苗潤琴,薛改琴,王宇翔,等.超聲引導(dǎo)下乳腺微小結(jié)節(jié)穿刺導(dǎo)絲定位的臨床價值[J].山西醫(yī)藥雜志,2013,42(5):279-280.

[5]Ahmed M,Douek M.Intra-operative ultrasound versus wire-guided localization in the surgical management of non-palpable breast cancers:systematic review and meta-analysis[J].Breast Cancer Res Tr, 2013,140(3):435-446.

[6]魏煒,艾紅,阮酈韜,等.超聲引導(dǎo)下乳腺小微病灶導(dǎo)絲定位的臨床應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志,2015,24(6):579-581.

[7]嚴(yán)峻鋒,管鳴.超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位切除乳腺微小病灶153例臨床分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2015,37(15):1314-1316.

[8]王菊,劉佩芳,李軍楠,等.乳腺X線和超聲檢查對T1及Tis期乳腺癌診斷效能的比較[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(1):34-36.

[9]陳琦,張曉君,史立暉,等.乳腺觸診陰性病灶定位活檢技術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國基層醫(yī)藥,2014,21(18):2721-2723.

[10]Farrokh,A,Wojcinski S,Degenhardt F,et al.Evaluation of real-time tissue sono-elastography in the assessment of 214 breast lesions:Limitations of this method resulting from different histologic subtypes, tumor size and tumor localization[J].Ultrasound Med Biol,2013,39 (12):2264-2271.

[11]劉琳,周慶華,王忠敏,等.臨床不能觸及乳腺病變影像引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位手術(shù)切檢的研究[J].介入放射學(xué)雜志,2014,23(12): 1088-1091.

R711.5

B

1003—6350（2016）18—3047—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.043

2016-03-01)

張月玲。E-mail：lingyuez@126.com