經(jīng)尿道膀胱沖洗男性神經(jīng)源性膀胱的療效觀察

李艷芬　謝粟梅　陳　暉　劉　靜　孫　群　陳　瑤

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經(jīng)尿道膀胱沖洗男性神經(jīng)源性膀胱的療效觀察

李艷芬謝粟梅陳暉劉靜孫群陳瑤

510440廣州市廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院脊髓損傷康復(fù)科

摘要目的：探討冷熱交替法膀胱沖洗對(duì)神經(jīng)源性膀胱的療效和安全性。方法：將60例脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱的男性患者隨機(jī)等分為觀察組與對(duì)照組，兩組患者均進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，觀察組在此基礎(chǔ)上增加冷熱交替膀胱沖洗。3個(gè)月后對(duì)兩組患者的泌尿系感染、尿培養(yǎng)情況進(jìn)行比較。結(jié)果：兩組患者泌尿系感染情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者的尿培養(yǎng)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：經(jīng)尿道冷熱交替法膀胱沖洗應(yīng)用于男性神經(jīng)源性膀胱中能夠有效地減少患者的泌尿系陽(yáng)性癥狀的發(fā)生。

關(guān)鍵詞神經(jīng)源性膀胱；經(jīng)尿道膀胱沖洗；療效和安全性

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.024

神經(jīng)源性膀胱(NB)是一種由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱、尿道功能障礙，進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病[1]。常造成患者泌尿系感染、膀胱輸尿管反流、腎積液，最終因腎功能衰竭死亡。及時(shí)、徹底排空膀胱，有效保護(hù)患者腎臟功能是NB的首要治療[2]。目前間歇導(dǎo)尿(IC)是協(xié)助膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn)，且有助于減少NB泌尿系感染的發(fā)生。IC患者易并發(fā)膀胱沉積物、血塊等，需要經(jīng)尿道膀胱沖洗[3]。但是，目前對(duì)于經(jīng)尿道膀胱沖洗在NB中的作用尚存在爭(zhēng)論，Sinclair L[3]等采用Meta分析認(rèn)為，膀胱沖洗不能有效減少長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿所引起的泌尿系感染等并發(fā)癥，但是N′Dow J[4]認(rèn)為Sinclair L的Meta分析所采納文獻(xiàn)少，入選患者少，且缺乏隨機(jī)對(duì)照等高質(zhì)量研究，因此并不能明確膀胱沖洗在神經(jīng)源性膀胱中的作用。本研究采用隨機(jī)、對(duì)照的臨床研究，對(duì)冷熱交替膀胱沖洗在NB中的的療效、安全性等進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年9月～2015年6月我院22歲以上的男性脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱的患者60例為研究對(duì)象，且原發(fā)疾病穩(wěn)定半年以上，并愿意簽署知情同意書(shū)，配合隨訪及檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：不接受間歇導(dǎo)尿治療者；原發(fā)疾病仍處于急性或進(jìn)展期；曾接受膀胱擴(kuò)大術(shù)或其他關(guān)于神經(jīng)源性膀胱手術(shù)者；藥物難以控制的逼尿肌過(guò)度活動(dòng)者；合并下尿路梗阻疾病者，如尿道狹窄等。60例均為工傷患者，其中頸段脊髓損傷患者28例，胸腰段脊髓損傷患者30例,馬尾圓錐綜合征患者2例。年齡22～84歲，平均(47±0.3)歲。隨機(jī)等分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，兩組患者年齡、治療、診斷及基礎(chǔ)疾病等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2經(jīng)尿道膀胱沖洗的方法對(duì)照組患者進(jìn)行IC時(shí)選擇14F硅膠導(dǎo)尿管；IC間隔時(shí)間一般均為4～6 h(根據(jù)患者實(shí)際膀胱容量而定)，每次導(dǎo)尿量小于400 ml；IC導(dǎo)尿管每次用完后清洗干凈。(1)操作者用快速手消毒劑按七步洗手法洗手，備物。(2)把生理鹽水500 ml倒入消毒圓碗內(nèi)。(3)再用快速手消毒劑按七步洗手法洗手。(4)操作者用一只手將包皮推后，并握住陰莖。(5)另一只手夾取棉簽蘸0.1%的碘伏，消毒尿道口3次，順序?yàn)閺哪虻揽诃h(huán)形至龜頭。(6)將導(dǎo)尿管插入尿道，插入約10 cm時(shí)提起陰莖與腹壁呈60°角，繼續(xù)插入至尿液流出，總插入長(zhǎng)度約20～22 cm。(7)導(dǎo)尿完畢后，用50 ml胃灌器從消毒圓碗內(nèi)抽取生理鹽水50～100 ml，以脈沖式方法經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱，然后再用胃灌器從膀胱中抽取出，倒入至清潔圓碗，如此反復(fù)沖洗5～10次。(8)沖洗過(guò)程中患者可適當(dāng)變換體位，軀體位置向右或左側(cè)傾斜，并輕拍腹部，完畢緩慢拔出導(dǎo)尿管。(9)清潔會(huì)陰部。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，于每日導(dǎo)尿管拔出之前，應(yīng)用熱冷交替法進(jìn)行膀胱沖洗。 采用硅膠導(dǎo)尿管，根據(jù)不同患者選擇合適的型號(hào)(10～14 F)，一次性輸液器用作膀胱沖洗的管路。沖洗液：生理鹽水500 ml 2袋,1袋放入水浴箱加溫至39 ℃，1 袋放入冰箱的冷藏室冷卻至4 ℃；沖洗速度：80～100滴/min。 先使用39 ℃的溫?zé)釠_洗液進(jìn)行膀胱沖洗，以達(dá)到膀胱逼尿肌在溫?zé)岬臈l件下松弛，當(dāng)溫?zé)釠_洗完畢，囑患者采用按壓膀胱或屏氣法排盡尿液，再使用4 ℃的沖洗液進(jìn)行膀胱沖洗，1次/d。兩組均10 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療6個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)(觀察時(shí)間：3個(gè)月)(1)泌尿系感染。其診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]為尿常規(guī)白細(xì)胞>10個(gè)/HP和細(xì)菌計(jì)數(shù)≥105 cfu/ml，同時(shí)出現(xiàn)以下癥狀中至少2個(gè)：發(fā)熱、膀胱過(guò)度充盈、下腹痛、尿失禁癥狀加重、膀胱痙攣癥狀加重、自主反射亢進(jìn)、出汗、感覺(jué)不適、尿液混濁伴異味、腎區(qū)不適或扣痛、全身乏力不適。(2)尿培養(yǎng)陽(yáng)性。細(xì)菌計(jì)數(shù)≥105 cfu/ml。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果(表1)

3討論

3.1冷熱交替膀胱沖洗能有效地減少NB患者所引起的泌尿系感染控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)損傷引起的排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱[6]，是脊髓損傷(SCI)患者的常見(jiàn)合并癥之一 ， 臨床主要表現(xiàn)為儲(chǔ)尿和(或)排尿功能障礙。目前普遍以間歇導(dǎo)尿、電刺激及膀胱功能訓(xùn)練為主要康復(fù)手段[7]。應(yīng)用冷熱交替膀胱沖洗法較間歇導(dǎo)尿更能促進(jìn)神經(jīng)源性膀胱功能的恢復(fù)，并減少泌尿系感染的發(fā)生[8-9]。冷熱交替膀胱沖洗法原理來(lái)自于神經(jīng)促通術(shù)中的表皮溫度刺激技術(shù)，即使用不同的溫度刺激感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)異常的肌肉和表皮，使其舒張和收縮，促進(jìn)神經(jīng)的恢復(fù)[2]。袁莉等[10]通過(guò)冷熱交替膀胱沖洗法與留置導(dǎo)尿、間歇導(dǎo)尿進(jìn)行對(duì)比研究，證實(shí)冷熱交替膀胱沖洗法能有效地減少SCI患者殘余尿量，降低感染的發(fā)生率以及縮短導(dǎo)尿時(shí)間。

脊髓損傷后NB是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]，所造成的膀胱功能障礙不管是逼尿肌過(guò)度活動(dòng)還是乏力的患者，均不能很好地排盡膀胱內(nèi)殘余尿量及殘?jiān)?，逼尿肌的過(guò)度活動(dòng)使膀胱內(nèi)形成了大量的膀胱憩室，造成殘余尿量及殘?jiān)脑龆?，?jiǎn)單的通過(guò)IC很難排盡，采用經(jīng)尿道膀胱沖洗方法,可以使生理鹽水在尿管內(nèi)形成小漩渦沖擊管壁，利于把尿管內(nèi)沉淀物、細(xì)菌等沖洗干凈，減少膀胱內(nèi)沉淀物、細(xì)菌的形成[7]。試驗(yàn)組通過(guò)冷熱交替法多次反復(fù)進(jìn)行膀胱沖洗，能夠有效將存留在患者膀胱憩室中的殘?jiān)鼪_洗干凈，從而達(dá)到減少膀胱憩室內(nèi)的殘余尿量及殘?jiān)?，減少了因NB引起的泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)了對(duì)患者泌尿系統(tǒng)功能的保護(hù)[2]。

3.2經(jīng)尿道膀胱冷熱交替沖洗對(duì)NB患者尿培養(yǎng)改善無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義脊髓損傷后致患者排尿功能障礙，患者膀胱不能自行完全排空，長(zhǎng)期處于充盈狀態(tài)或有殘尿狀態(tài)[9]。研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)度充盈達(dá)500 ml以上，可造成膀胱和尿道壁血供減少，造成膀胱內(nèi)膜對(duì)細(xì)菌的抵抗力降低，即使其泌尿系陽(yáng)性臨床癥狀為陰性，但尿培養(yǎng)結(jié)果仍是陽(yáng)性的結(jié)果居多。另外，本研究中對(duì)試驗(yàn)組患者以生理鹽水為沖洗液實(shí)施膀胱沖洗，只是利用其溫和、無(wú)刺激等特點(diǎn)，達(dá)到?jīng)_洗和稀釋尿液，清除膀胱內(nèi)的尿沉渣結(jié)晶以及脫落黏膜等，并無(wú)消毒、殺菌能力。因此，經(jīng)尿道膀胱沖洗以生理鹽水為沖洗液，無(wú)法達(dá)到殺菌效果，對(duì)其尿培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果改善無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3經(jīng)尿道膀胱冷熱交替沖洗對(duì)NB患者比較安全膀胱內(nèi)壓儲(chǔ)尿期的安全范圍<40 cmH2O，當(dāng)儲(chǔ)尿期的安全范圍>40 cmH2O時(shí)，尿液容易向上尿路反流，上尿路反流是導(dǎo)致脊髓損傷患者腎功能衰竭的重要原因之一[10]。經(jīng)尿道冷熱交替膀胱沖洗是少量反復(fù)的脈沖式推注生理鹽水并及時(shí)的抽吸，降低了增加膀胱內(nèi)壓力的風(fēng)險(xiǎn)，防止大量沖洗液一次推注至患者的膀胱，超過(guò)患者的安全容量，并防止推注過(guò)程中膀胱內(nèi)壓力過(guò)高時(shí)，導(dǎo)致輸尿管反流、腎積水。

4小結(jié)

NB患病率非常高，100%脊髓損傷患者合并NB，NB首要治療目標(biāo)是保護(hù)患者上尿路功能(保護(hù)腎臟功能)，保證患者的長(zhǎng)期生存；次要治療目標(biāo)是恢復(fù)/部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿/排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量[2]。研究認(rèn)為，IC使膀胱有節(jié)律的充盈與排空，可以減少尿路感染機(jī)會(huì)。本研究證明，在同時(shí)實(shí)施IC患者的身上進(jìn)行經(jīng)尿道膀胱沖洗，對(duì)患者的尿路陽(yáng)性癥狀改善明顯，但以生理鹽水為沖洗液的膀胱沖洗對(duì)患者的尿培養(yǎng)情況影響不大。

由于經(jīng)尿道膀胱沖洗需要結(jié)合患者安全容量而定，一般每次沖洗量為50～60 ml，總量為300～500 ml，反復(fù)冷熱交替沖洗，平均500 ml液體沖完需要20 min，造成整個(gè)操作的時(shí)間較長(zhǎng)，現(xiàn)臨床最大注射器/灌注器的量為50 ml，每沖完500 ml 液體需要抽吸10余次之多。如臨床有更加大容量的注射器/灌注器或簡(jiǎn)便的更換注射器方法操作起來(lái)會(huì)更加便捷，從而使經(jīng)尿道膀胱沖洗技術(shù)在NB患者中更好地應(yīng)用及推廣。

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(本文編輯肖向莉)

基金項(xiàng)目：廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院立項(xiàng)資助課題(A2014539)

(收稿日期：2015-12-01)

李艷芬：女，大專，主管護(hù)師