小兒血樣采集方法研究進展

丁艷瓊

100853　北京市　解放軍總醫(yī)院心血管外科二病區(qū)

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小兒血樣采集方法研究進展

丁艷瓊

100853北京市解放軍總醫(yī)院心血管外科二病區(qū)

血樣采集技術(shù)是臨床護理工作的重要組成部分，是一項護士必備的基本技能，是疾病診斷篩查及治療中一項基本操作。小兒由于其特殊的生理及心理發(fā)育特點，其血樣采集的難度較大，具有一定的特殊性，及時、足量、順利地采集符合要求的血標(biāo)本是護理工作研究的重要內(nèi)容?，F(xiàn)將國內(nèi)外護理學(xué)者對小兒血樣采集的研究進展綜述如下。

1采血針的選擇

靜脈采血的關(guān)鍵點和難點是靜脈穿刺，因此靜脈穿刺對臨床護理工作者的要求甚高，尤其對于血管較細、充盈不足的小兒要求更高，故選擇最佳的靜脈穿刺工具比較重要[1]。針對不同的采血部位及采血途徑，應(yīng)選擇不同的采血工具。

1.1直針頭與頭皮針注射器直接針頭采血法由于嬰幼兒存在不合作、躁動、恐懼等影響操作的因素,在進行靜脈穿刺時常因固定不牢或定位不好而造成穿刺失敗。另外,直接針頭采血法由于固定困難的原因,靜脈選擇受限制,一般只能選擇四肢較粗的靜脈、股靜脈或頸靜脈[2]。用直針頭靜脈采血，由于針頭與注射器連接后不能隨意彎曲，進針后不易固定；頭皮針頭穿刺易掌握，成功率高，且易于固定，故頭皮針常用于小兒靜脈穿刺中。張麗英等[3]分別利用靜脈頭皮針和真空采血針對門診0～3歲嬰幼兒各300例均經(jīng)肘正中靜脈采血進行了對比，顯示采用靜脈頭皮針采血一次穿刺成功率高于真空采血針采血，建議嬰幼兒靜脈采血選擇靜脈頭皮針。頭皮針還有另外的一個種類，稱為一次性頭皮采血針，其一端為頭皮穿刺針，做靜脈穿刺用，由針梗、針柄組成；另一端為針梗外面包裹密封橡皮套，可連接真空采血管。頭皮采血針可與真空負壓采血管相接，集合了頭皮針與真空負壓采血裝置的優(yōu)點。嬰幼兒采用頭皮采血針頸外靜脈采血操作簡易、快捷，一針穿刺成功率高，血標(biāo)本合格率高，增加了患兒、家屬對護理人員技能素質(zhì)的信賴[4]。

1.2真空負壓采血針從外周靜脈采集血樣標(biāo)本常通過真空負壓采血裝置來完成[5]。真空負壓試管抽血法具有干凈、安全、簡單快捷、準(zhǔn)確可靠的優(yōu)點,更加符合感染控制的要求,臨床上應(yīng)用廣泛。嬰幼兒的血管細小、隱匿、不充盈、血流速動慢，真空采血針用在嬰幼兒靜脈采血時，經(jīng)常出現(xiàn)一次穿刺失敗、真空管負壓過大使靜脈血管壁吸附等現(xiàn)象而致采血失敗[3]。張紅等[6]對國內(nèi)關(guān)于真空采血器與一次性注射器及斜穿刺法與直穿刺法在小兒中的應(yīng)用等相關(guān)文獻進行的Meta分析表明真空采血裝置及斜穿刺法可提高單次穿刺成功率,降低患兒局部淤血發(fā)生率。

1.3靜脈留置針采用靜脈留置針滴血法與抽血法均可以減輕患兒的痛苦，淺靜脈留置針滴血法采集血標(biāo)本可提高采血成功率,降低溶血、凝血、血小板破壞率，提高血標(biāo)本的合格率[7]。靜脈留置針滴血法為一開放性操作，謝清等[8]對42例嬰幼兒使用靜脈留置針滴血法和普通穿刺針抽血法采集血標(biāo)本進行自身對照，結(jié)果表明靜脈留置針滴血法對生化檢驗結(jié)果無影響，該方法做為常規(guī)生化檢測是可行的。

2采血部位的選擇

2.1小兒頭皮血管小兒頭皮靜脈由于表淺清晰及易于固定等特點，是嬰幼兒穿刺采血常選擇的部位之一。王芳[9]對3歲以下住院嬰幼兒試用靜脈留置針經(jīng)頭皮靜脈采血738例,成功率高,做到采血輸液一步到位,既減輕了患兒多次靜脈穿刺的痛苦,又提高了工作效率。

2.2頸外靜脈嬰幼兒頸外靜脈易于暴露，血管較粗且走行清晰，哭鬧時更加充盈，臨床上嬰幼兒采血也常選用頸外靜脈穿刺[4]。

2.3四肢血管嬰幼兒肘正中靜脈采血法,具有縮短選點時間、操作簡便、患兒的痛苦小、安全、對血管的損傷小、無并發(fā)癥等優(yōu)點，可提高穿刺成功率及護理工作效率,提高患者家屬的滿意度、信心,縮短患兒哭鬧時間,患兒家屬更容易接受,值得臨床推廣[10]。

2.4股靜脈股靜脈穿刺采血操作簡單, 危險性較小。股靜脈粗直而固定, 血流速度較快,血標(biāo)本量足, 標(biāo)本溶血、凝血現(xiàn)象少,一次穿刺成功率高。股靜脈采血方法特別適用于2歲以下嬰幼兒, 避免了因反復(fù)采血給患兒帶來的痛苦, 并保證了采集標(biāo)本的質(zhì)量[11]。

2.5橈動脈及股動脈橈動脈由于在腕部易捫及搏動，易暴露、易固定，不受體位和操作地點的限制等特點，穿刺、觀察簡單方便，新生兒及嬰幼兒橈動脈采血能提高一次采血的成功率[12]。比較橈動脈與股靜脈穿刺方法,小兒橈動脈穿刺采血比股靜脈穿刺采血一次穿刺成功率高，操作時間短，損傷程度輕[13]。由于小兒股動脈相對粗大，搏動好，也是臨床上常用的采血部位之一。

3血樣采集生物醫(yī)學(xué)輔助裝置

運用近紅外線血管成像系統(tǒng)輔助建立血管通路是近年來一項新的技術(shù),它使醫(yī)護人員可以實時模式清楚地看到血管通路或缺乏通路血管的具體狀況，為治療護理提供了一種安全的、非侵入性的輔助技術(shù)，包括動、靜脈內(nèi)插管，經(jīng)外周靜脈插入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的插管及常規(guī)靜脈穿刺抽血，對于小兒及血管條件不好的患者顯示出極大的優(yōu)越性。目前臨床主要的三種產(chǎn)品是VascuLuminator、VeinViewer及AccuVein。VascuLuminator是通過紅外線透視的方法，主要用于小兒手背及腕部的血管以及小兒的肘部血管等；后兩種是通過近紅外光和其他專利技術(shù)將患者血管系統(tǒng)的數(shù)字影像直接投射到皮膚表面。運用該裝置能顯著降低小兒一次性穿刺抽血的失敗率[14]。大部分研究表明運用近紅外線血管成像系統(tǒng)裝置可以明顯提高小兒靜脈穿刺的成功率，節(jié)省操作時間[15-16]。有一項研究表明近紅外線血管成像系統(tǒng)使小兒的靜脈穿刺及置管變得容易，但是對于特定小兒人群及來自不同種族的小兒需要進行進一步的對照試驗研究[17]。另有一項研究表明在急診兒科使用近紅外線裝置VeinViewer與不使用相比，其穿刺成功率無明顯差別；操作護士認為對于血管條件不好的特殊患兒使用該裝置有很大的益處[18]。

4不同采血途徑對檢驗結(jié)果的影響

4.1周圍靜脈導(dǎo)管或靜脈留置針經(jīng)周圍靜脈導(dǎo)管或靜脈留置針獲取血樣標(biāo)本，國內(nèi)外學(xué)者對此研究較多，其結(jié)論也不一致。盧玉貞等[19]對35例經(jīng)靜脈留置針采集血標(biāo)本的患者采用自身對照法，注射器抽出2 ml血液棄去,再抽取血生化及血常規(guī)標(biāo)本，同時在患者另一側(cè)肢體外周靜脈采集血標(biāo)本并對比觀察，兩種采血方法血生化、血常規(guī)檢測結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，認為正確掌握采血方法,從靜脈留置針處采集血標(biāo)本進行血生化及血常規(guī)檢驗切實可行,且可減輕患者的痛苦,減少護理人員工作量。國外學(xué)者采用類似自身對照配對設(shè)計的方法對比住院患兒9項全血血常規(guī)指標(biāo)及5項基本生化指標(biāo)(血鈉、血鉀、血糖、氯化物及尿素水平)，除血糖外的其它項目差異無統(tǒng)計學(xué)意義，顯示從周圍靜脈導(dǎo)管獲取血樣標(biāo)本可以用于小兒一些選擇性的基本化驗指標(biāo)的分析，但血糖值是不可靠的[20]。國外學(xué)者循證醫(yī)學(xué)表明經(jīng)周圍靜脈導(dǎo)管處采集血樣標(biāo)本提供的證據(jù)級別為Ⅲ類。盡管護士經(jīng)周圍靜脈導(dǎo)管處采集血樣標(biāo)本可以減少患者的痛苦，但這樣操作會增加溶血的可能，溶血能延誤患者的治療及診斷，潛在地影響到患者的住院時間[21]。

4.2中心靜脈導(dǎo)管從中心靜脈導(dǎo)管處獲取血樣標(biāo)本在臨床腫瘤科室已經(jīng)成為一種常規(guī)[5]。Cole等[22]研究表明，從不同種型號的中心靜脈導(dǎo)管處采集血樣標(biāo)本，回抽血3 ml丟棄，足能保證繼續(xù)抽取的血標(biāo)本不被輸入的液體稀釋或沾染，這對腫瘤患兒有顯著的臨床意義。Secola等[23]認為制定從中心靜脈導(dǎo)管處獲取血樣標(biāo)本的集成束方法來確保堅持循證的抽血操作是可行的。

4.3動脈留置管有動脈置管的危重癥患者，通過導(dǎo)管處采集血標(biāo)本是其主要途徑。動脈置管采血可減少刺激,降低危重患兒耗氧量,能減輕痛苦,降低感染概率,且能有效保護血管，提高工作效率；動脈血易于回抽, 能迅速取得所需血量,溶血、凝血概率小，用于血氣分析及不區(qū)分動靜脈血的檢驗項目,如血培養(yǎng)、肝腎功能、C反應(yīng)蛋白、溶血三項、染色體核型分析等優(yōu)勢明顯[24]。

5血樣采集時減輕疼痛的方法

國外學(xué)者在研究小兒靜脈穿刺采血時如何減輕疼痛及焦慮，提高穿刺成功率方面的研究較多[25-28]。常用的方法有視覺直觀的分散小兒注意力的方法，包括有運用音樂、電腦卡通動畫、萬花筒、圖畫卡片及擠壓柔軟的球形玩具等方法。在使用藥物鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛方面，有研究表明局部麻醉加自我催眠的協(xié)同干預(yù)方法可減輕患兒穿刺時的焦慮和疼痛[29]。心臟病患兒水合氯醛鎮(zhèn)靜后采集血氣標(biāo)本能有效減輕患兒的疼痛及哭鬧，提高穿刺成功率[30]。Gilboy等[31]回顧性分析總結(jié)了運用丁卡因及利多卡因膏劑或乳劑分散患兒注意力的方法以及父母的陪伴能使小兒靜脈穿刺這項操作變得更容易。

6小結(jié)

小兒患者由于血管細小、血流充盈不足及不能很好地配合等特點，給血管穿刺采血操作帶來了極大的障礙與挑戰(zhàn)。臨床小兒血樣采集技術(shù)已發(fā)展為多種途徑與多種方法的并用，新技術(shù)設(shè)備的應(yīng)用使得這項操作的難度有所降低。在臨床實踐中不僅要求血樣標(biāo)本符合質(zhì)量，更要保證患兒采血過程的安全順利與人性化，最大限度地減輕患兒的痛苦和潛在的傷害。

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(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-07-04)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.011

丁艷瓊:女，本科，主管護師，護士長