連續(xù)性動態(tài)評估預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈血栓的護理研究

吳玉玲

連續(xù)性動態(tài)評估預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈血栓的護理研究

吳玉玲

目的探討運用連續(xù)性動態(tài)評估對預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈血栓（DVT）形成的護理研究結(jié)果。方法將61例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨機分為對照組28例和觀察組33例，對照組接受常規(guī)護理預(yù)防，觀察組采用連續(xù)動態(tài)評估方法進行干預(yù)護理。比較兩組術(shù)后血流動力學(xué)指標、D-二聚體水平、DVT發(fā)生率、疼痛分度及護理滿意度。結(jié)果術(shù)后第4、7天，觀察組股靜脈平均血流速度分別為（26.91±5.42）cm/s、（35.25±4.79）cm/s，優(yōu)于對照組（24.05±4.51）cm/s、（27.89±5.03）cm/s，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后5～7天觀察組血漿D一二聚體水平低于對照組（P＜0.05）。觀察組DVT發(fā)生率（6/33）低于對照組（13/28），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組護理滿意度及疼痛評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論連續(xù)性動態(tài)評估干預(yù)策略可有效改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈循環(huán)，降低DVT發(fā)生率，提高護理滿意度。

連續(xù)性動態(tài)評估；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；下肢靜脈血栓

隨著人類社會的不斷進步，人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)已廣泛開展,下肢靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT）是關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥，具有嚴重危害性，短期內(nèi)可引起嚴重致命性肺栓塞，遠期有繼發(fā)下肢靜脈綜合征，對術(shù)后恢復(fù)治療造成嚴重影響的可能[1]。目前，國內(nèi)外關(guān)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防DVT發(fā)生已有一定的研究基礎(chǔ)，但多以單因素或多因素固定模式干預(yù)為基準，多因素干預(yù)優(yōu)于單因素干預(yù)[2]。本次研究是基于循證醫(yī)學(xué)模式構(gòu)建的連續(xù)動態(tài)性評估方案為干預(yù)措施，意在探討臨床上行之有效的DVT預(yù)防護理干預(yù)措施，降低DVT發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4月～2016年6月于我院接受膝關(guān)節(jié)初次置換術(shù)患者61例，按隨機分配原則，將患者分為兩組，其中觀察組33例，全部采用連續(xù)性動態(tài)評估方案進行干預(yù)護理，對照組28例，全部采用常規(guī)護理方案。入選標準：（1）診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎，常規(guī)保守治療無效，且需行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； （2）無服用相關(guān)抗凝藥物；（3）術(shù)前凝血指標正常；（4）雙下肢深靜脈血管彩色多普勒檢查無血栓發(fā)生；（5）無血液系統(tǒng)病史。排除標準：（1）有出、凝血功能障礙；（2）伴有嚴重心腦血管疾病、多器官功能障礙疾病者；（3）具有精神、活動功能障礙疾病者；（4）心理無法接受膝關(guān)節(jié)置換者。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 方法

手術(shù)均采用膝部前正中切口、髕旁側(cè)入路常規(guī)置換膝關(guān)節(jié)[3]。（1）觀察組：①早期床上主動及被動肢體活動；②若病情許可，盡早早期下床活動，日間4～5次/天，15 min/次；③無特殊情況下，禁止雙下肢穿刺及輸液；④觀察患肢遠端皮膚溫度、色澤、感覺和動脈搏動強度；⑤雙下肢抬高15°～30°，不建議在小腿或腘窩下單獨墊枕；⑥禁煙，進食低脂多纖維的食物，保持大便通暢；⑦若病情許可，多飲水，每日大于2 000 ml；⑧使用防血栓彈力襪或梯度彈力襪；⑨使用間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵。評估方案：≤10分，低危，每周評估1次，推薦預(yù)防措施①～⑦；11～14分，中危，每3天評估1次，推薦預(yù)防措施①～⑧；≥15分，高位，每天評估1次，推薦預(yù)防措施①～⑨。

（2）對照組：患者術(shù)后6 h去枕平臥，護理人員術(shù)后常規(guī)進行運動干預(yù)及健康宣教，但并不強制性規(guī)定護理方案及評估運動時間。

1.3 觀察指標

（1）血流動力學(xué)指標：分別于術(shù)后第4、7天采用彩色超聲多普勒監(jiān)測術(shù)肢股靜脈血流平均速度。（2）DVT發(fā)生率：術(shù)后監(jiān)測患者下肢腫脹疼痛癥狀、膚色及溫度變化等，出現(xiàn)上述癥狀則行彩色超聲多普勒監(jiān)測DVT情況。DVT發(fā)生率=（DVT例數(shù)／總例數(shù)）×100%。（3）D-二聚體水平：于術(shù)后5～7天隨機監(jiān)測兩組患者血漿D-二聚體平均含量。（4）疼痛分度及護理滿意度：自制疼痛評分表和護理滿意度評價表評測患者圍手術(shù)期疼痛分布及護理滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0（IBM公司）統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析；計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患肢術(shù)后血流動力學(xué)對比

術(shù)后第4、7天，觀察組平均股靜脈血流速度分別為（26.91±5.42）cm/s、（35.25±4.79）cm/s，均快于對照組（24.05±4.51）cm/s、（27.89±5.03）cm/s；差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 D-二聚體水平

術(shù)后第5～7天，觀察組平均D-二聚體水平濃度（2.21±0.79）mg/L，低于對照組（3.72±0.93）mg/L，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 DVT發(fā)病率

觀察組有6例出現(xiàn)DVT發(fā)生，其中肌間靜脈血栓5例；對照組出現(xiàn)13例DVT，其中肌間靜脈血栓9例，觀察組發(fā)病率低于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；兩組患者均無不良事件發(fā)生，見表2。

2.4 疼痛分布及護理滿意度

觀察組中、重度疼痛發(fā)病率低于對照組，護理滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 圍手術(shù)期各項指標對比

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是指由于膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生而引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾病，又稱為膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎及骨性關(guān)節(jié)病等，多見于中老年人，隨著我國逐步步入老齡化社會，膝關(guān)節(jié)病的發(fā)病率與日俱增[4]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法[5]； 既往研究表明，DVT是骨關(guān)節(jié)置外科圍手術(shù)期常見并發(fā)癥，尤其高發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，其發(fā)病率高達40%～85%，并發(fā)肺栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)病率達0.1%～0.7%；目前關(guān)于預(yù)防骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生，國內(nèi)外研究已有相關(guān)基礎(chǔ)，包括抗凝藥物應(yīng)用（低分子肝素等）、物理預(yù)防措施（間歇充氣加壓裝置）等，已在臨床應(yīng)用中取得一定預(yù)期成果，而關(guān)于圍手術(shù)期護理干預(yù)在預(yù)防DVT發(fā)生，目前尚無定論[6]。

早期DVT一般無明顯癥狀，隱匿性強，臨床上早期合理判斷、干預(yù)極為重要[7]。目前臨床嘗試在圍手術(shù)期應(yīng)用抗凝藥物，但有出血風險，有學(xué)者提出術(shù)后早期運用物理措施，待出血風險降低后聯(lián)合運用藥物抗凝的預(yù)防模式，以降低過早運用抗凝藥物的出血風險[8]。另有研究發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)置換術(shù)后聯(lián)合運用機械物理治療可明顯降低DVT發(fā)生[9]。連續(xù)動態(tài)評估通過綜合評估圍手術(shù)期患者各項指標（年齡、體質(zhì)指數(shù)、創(chuàng)生風險、特殊風險等），對患者進行連續(xù)評估，針對圍手術(shù)期不同發(fā)病風險患者制定相應(yīng)干預(yù)措施。

下肢靜脈血栓的主要成因包括[10]：（1）靜脈回流速度減慢；（2）血管內(nèi)皮細胞受損；（3）術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)下血液高凝狀態(tài)。臨床上多以彩色多普勒超聲進行診斷。本次研究中，連續(xù)動態(tài)評估干預(yù)組患者術(shù)后第4、7天股靜脈平均速度均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明連續(xù)動態(tài)評估觀察組出現(xiàn)DVT概率相對低于對照組；D-二聚體是膠原纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物，能反映體內(nèi)凝血和纖溶變化，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的標志物之一，同期的研究還發(fā)現(xiàn)[11]，連續(xù)動態(tài)評估觀察組術(shù)后5～7天血漿平均D-二聚體含量亦低于對照組，表明觀察組高凝狀態(tài)相對好于對照組；另外，觀察組總體疼痛評分分布、護理滿意度等相關(guān)指標亦優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，對膝關(guān)節(jié)術(shù)后圍手術(shù)期進行連續(xù)性動態(tài)評估干預(yù)護理可有效改善下肢靜脈血液循環(huán)，預(yù)防人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT形成，利于臨床護理優(yōu)化分配，提高護理滿意度。

[1]霍興華，閆長虹，吳琪. 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究現(xiàn)狀[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實踐，2011，24（6）：639-640.

[2]裴征，關(guān)振鵬，郭衛(wèi)，等. 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前預(yù)測深靜脈血栓形成的多因素分析[J]. 中國矯形外科雜志，2012，20（11）：1001-1005.

[3]王浩汀，周一新. 髕旁內(nèi)外側(cè)入路在外翻膝人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用研究[J]. 中國醫(yī)師雜志，2015，17（2）：298-300.

[4]徐立光，高艾玲，張穎新. 針刺配合雷火灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎60例[J]. 長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，29（3）：484.

[5]李付元，馮世慶，周恒星，等. 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J]. 山東醫(yī)藥，2014，54（5）：71-73.

[6]尹知訓(xùn). 骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的進展[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志電子版，2012，6（6）：971-975.

[7]李春會，李惠玲，鄒葉芳，等. 中老年髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓的綜合干預(yù)策略研究[J]. 中華護理雜志，2015，50 （5）：532-536.

[8]蔡俊，顧曉民. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同時機抗凝藥物使用療效和安全性的評價[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（6）：433-434.

[9]張競，張金慶，郭盛杰，等. 不同頻次使用間歇式充氣加壓裝置對預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果研究[J]. 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2016，9（4）：335-338.

[10]陳惠花，李春萍，黎泰菊. 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防及護理[J]. 中國實用護理雜志，2010，26（15）：33-34.

[11] 李丹. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護理體會[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（1）：118.

如何編寫參考文獻

列出參考文獻的目的，在于引證資料（包括觀點、方法等）的來源，不可從別人的論文中轉(zhuǎn)抄過來。內(nèi)部資料，非經(jīng)正式發(fā)表者，一般不作文獻引用，要求引用文獻者必須用閱讀過的、重要的、近5年文獻為準。論著10條左右，綜述20條左右。

Continuous Dynamic Evaluation in the Prevention of Deep Vein Thrombosis After Knee Arthroplasty

WU Yuling Orthopedics Department, The First People's Hospital of Lianyungang, Lianyungang Jiangsu 222002, China

ObjectiveTo explore the effect of continuous dynamic assessment on the prevention of lower extremity venous thrombosis (DVT) after knee arthroplasty.Methods61 patients with knee replacement were randomly divided into control group (n=28) and observation group (n=33). The control group received routine nursing prevention. The observation group was treated by continuous dynamic evaluation. The hemodynamic parameters, D-dimer level, DVT incidence, pain index and nursing satisfaction were compared between the two groups.ResultsOn the 4th and 7th day after operation, the mean blood fow velocity of the femoral vein was (26.91±5.42) cm/s and (35.25 ± 4.79) cm/s, respectively, which was better than that of the control group (24.05±4.51) cm/s, (27.89 ± 5.03) cm/s, the diference was statistically signifcant (P ＜ 0.05). The levels of plasma D-dimer in the observation group were lower than those in the control group (P＜0.05). The incidence of DVT in the observation group (6/33) was lower than that in the control group (13/28), the diference was statistically signifcant (P＜0.05). The scores of nursing care and pain in the observation group were better than those in the control group (P＜0.05).ConclusionContinuous dynamic assessment of intervention strategies can efectively improve posterior knee venous circulation after knee replacement, reduce the incidence of DVT, improve nursing satisfaction.

Continuous dynamic assessment, Knee arthroplasty, Lower extremity venous thrombosis

R473.6

A

1674-9308（2016）36-0156-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.36.088

江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 連云港 222002