血液透析患者生存質(zhì)量的研究進展

許　敏　顧俊秀　崔東來

血液透析患者生存質(zhì)量的研究進展

許敏顧俊秀崔東來

226001南通市南通大學附屬醫(yī)院血液透析中心

終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)是指腎臟不可逆地完全喪失過濾人體代謝廢物、鹽和水的功能，是一切進展性腎臟疾患的最終結局[1]。血液透析(HD)是終末期腎臟病腎臟替代治療的重要方式。由于腎臟功能喪失，毒素在體內(nèi)蓄積，終末期腎臟病患者如不進行透析治療，將在數(shù)日內(nèi)死亡。按照患病率除以年新發(fā)病率計算，我國終末期腎臟病患者的平均生存期只有2.5年，如進行規(guī)范透析治療，平均生存期可達到7年[1]。國內(nèi)外已有很多研究者關注于終末期腎臟病血液透析患者的生存現(xiàn)狀，現(xiàn)綜述如下。

1終末期腎臟病患者的生存現(xiàn)狀

目前終末期腎臟病全球患病率正快速增長，已成為一個日益嚴重的公共衛(wèi)生問題[2]，包括中國在內(nèi)的多個國家已呈現(xiàn)終末期腎臟病高發(fā)趨勢。全國終末期腎臟病患者約70萬，預計到2020年患病人數(shù)將達到200萬。患者常出現(xiàn)認知功能障礙、抑郁、睡眠障礙等[3]，這些障礙會引發(fā)死亡風險增加[4]，還易并發(fā)多種慢性疾病，尤其多并發(fā)心血管病和腦血管病，更增加了死亡的概率。正因為終末期腎臟病患病率及發(fā)病率不斷攀升，嚴重危害人類身心健康，2012年中國政府全面推行八類重大疾病醫(yī)療保障時，將其作為首個重大疾病實行大病醫(yī)保。2013年，中國保監(jiān)會公布了中國人參保的重大疾病發(fā)生率表，終末期腎臟病正是六大重大疾病之一。

2終末期腎臟病行血液透析患者的生存現(xiàn)狀

據(jù)中國疾病預防控制中心公布的數(shù)據(jù)，2011年全球約有215.8萬終末期腎臟病患者進行血液透析治療。目前全世界約有80%以上的終末期腎臟病患者依靠血液透析來維持生命[5]。來自全國血液透析病例信息登記顯示，我國約23萬人在接受血液透析治療，并以每年11%的速度增長[5]。血液透析患者不僅忍受著終末期腎臟病引起的痛苦，還承受著血液透析本身帶來的痛苦過程。例如，每周必須去醫(yī)院1～3次，正常生活秩序被打亂，不能正常工作；每次動靜脈穿刺引起的疼痛；動靜脈瘺這條生命線會因各種原因閉塞而要再次手術；用導管的患者要面臨感染、堵管及局部出血的風險等。血液透析還會造成患者抑郁、自殺意念產(chǎn)生、睡眠障礙、疲勞、瘙癢、口渴、骨關節(jié)疼痛、認知障礙等[6]，嚴重影響了患者的日常生活。而血液透析患者死亡原因近10年來也發(fā)生變化，心腦血管事件導致死亡的構成比明顯上升[7]。

3終末期腎臟病行血液透析患者生存質(zhì)量的研究現(xiàn)狀

現(xiàn)階段常用的患病率、有效率、治愈率等傳統(tǒng)醫(yī)學評價指標已不能全面反映疾病對人類的多重危害，為全面評價疾病和治療給患者造成的生理、心理及社會適應等各方面的影響，醫(yī)學領域提出了生存質(zhì)量的概念[8]。生存質(zhì)量(QOL)，又稱生命質(zhì)量，是指不同文化和價值體系中的個體對他們的生活目標、期望、標準以及所關心的事情相關的生存狀況及體驗,已被廣泛應用于臨床和衛(wèi)生服務管理中。血液透析的目的不僅僅只是提高終末期腎臟病患者的生存壽命，還要最大限度地改善這部分患者的生存質(zhì)量，因此生存質(zhì)量已成為評價血液透析患者健康狀況的重要指標。怎樣系統(tǒng)地評價終末期腎臟病患者的生存質(zhì)量將是今后研究的重點[9]。為評價終末期腎臟病行血液透析患者的生存質(zhì)量，國內(nèi)外學者采用了多種量表并試圖尋找生存質(zhì)量的影響因素。

3.1腎臟病生存質(zhì)量主要測評工具

3.1.1腎臟病生存質(zhì)量簡表(KDQOL-SFTM)KDQOL-SFTM1.3于1997年編制，是國際上專門用于評估腎臟病與透析人群的健康相關生活質(zhì)量量表，具有較高的信度和效度[10]，Cronbachα系數(shù)為0.8，是衡量血液透析患者生命質(zhì)量的一個可靠工具[11]。它包括腎病相關生活質(zhì)量(KDTA)、一般健康相關生活質(zhì)量(SF-36)兩部分。其中SF-36包括36個問題、8個維度。二者結合起來能合理和全面地反映出終末期腎臟病患者的生存質(zhì)量[12]。

3.1.2Beck抑郁量表第2版(BDI-Ⅱ)BDI-Ⅱ由Beck AT等[13]于1996年經(jīng)BDI-Ⅰ改良而來，用于評估抑郁癥的癥狀。包括21個條目，每條有0～3四個選項，0表示沒有問題，3代表了極端嚴重的問題。BDI-Ⅱ中文版的Cronbachα系數(shù)為0.94，各條目間的相關系數(shù)在0.18～0.71之間，各條目與BDI-Ⅱ總分的相關系數(shù)在0.56～0.82之間，重測相關系數(shù)為0.55[13]。此量表國外研究者應用較多。

3.1.3Beck焦慮量表(BAI)BAI由Beck AT等[13]于1985年編制，是用作測評焦慮癥狀的工具。包括21個不同的焦慮癥狀，程度可由0分(絕無影響)至3分(嚴重影響)。此量表在國外是評估心理治療進度常用的工具[14-15]。中文版BAI的內(nèi)部一致性良好，全量表Cronbachα系數(shù)為0.95，折半相關為0.92及0.89，而它與BDI的相關系數(shù)為0.67。此量表國外研究者應用較多。

3.1.4匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)由Buysse等[16]于1989年編制的PSQI量表共有7個睡眠組件，即主觀睡眠評價、睡眠潛伏期、睡眠時間、習慣性睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥的使用、日間功能障礙。7個組分分數(shù)，相加得出總體睡眠質(zhì)量得分，范圍從0～21分。分數(shù)越高，表明睡眠質(zhì)量越差。中文版PSQI內(nèi)部一致性Cronbachα系數(shù)為0.8420，分半信度系數(shù)為0.8661，再測驗相關系數(shù)高達0.8092[17]。

3.1.5簡版McGill疼痛問卷2(SF-MPQ-2)Dworkin等[18]在簡版McGill疼痛問卷(SF-MPQ)基礎上制定了SF-MPQ-2，共包括22個條目，每個條目由0(無)到10(最劇烈)組成。中文版SF-MPQ-2的內(nèi)部一致性Cronbachα系數(shù)為0.844，分半系數(shù)為0.791，均大于0.7[19]。此量表國內(nèi)未見應用于終末期腎臟病行血液透析患者疼痛的評估。

3.2國內(nèi)外研究及影響因素分析終末期腎臟病患者經(jīng)血液透析治療，生存壽命得以延長。但其生存質(zhì)量究竟怎樣，到底哪些因素會影響其生存質(zhì)量，又會造成怎樣的影響，國內(nèi)外學者對此進行了多項研究。目前研究都認為血液透析患者生存質(zhì)量比一般人群有所降低，但對于生存質(zhì)量的影響因子，國內(nèi)外研究在一些方面存在差異。(1)年齡。Laudanski等[20]認為老年血液透析患者因為對社會有較好的適應性和較低的期望值，其生存質(zhì)量總體較年輕患者高，Magda Bayoumi[21]研究顯示年輕血液透析患者在社會功能和軀體職能方面優(yōu)于老年患者，其余方面差異無統(tǒng)計學意義。而劉文軍等[8]認為60歲以上的老年組血液透析患者在工作狀況、性功能和患者滿意度方面得分較其他年齡組高，軀體功能得分較其他年齡組低，其余方面差異無統(tǒng)計意義。(2)性別。目前大多研究認為男性生存質(zhì)量高，而Magda Bayoumi[21]研究顯示女性生存質(zhì)量高，分析原因是男性角色加重慢性疾病和負面情緒的影響。(3)血紅蛋白。Chan等[22]認為血紅蛋白低導致貧血會嚴重影響血液透析患者的生存質(zhì)量，劉文軍等[8]則認為血紅蛋白指標與血液透析患者的生存質(zhì)量不相關。(4)睡眠。睡眠質(zhì)量是透析患者生存質(zhì)量及死亡的一個獨立預測因素。對于睡眠質(zhì)量的相關因素目前有爭議。賈猛等[23]隨訪發(fā)現(xiàn)血液透析患者的睡眠質(zhì)量在15個月時間內(nèi)有所提高，但透析有效率kt/v指數(shù)變化并無統(tǒng)計學意義。這與其他研究存在差異。(5)疲乏。疲乏是影響血液透析患者預后的重要因素。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)有74.2%的血液透析患者存在疲乏[24]，但對于血液透析患者疲乏的影響因素國內(nèi)此項研究尚不多見。(6)血壓。血壓變化是血液透析患者常見現(xiàn)象，會直接影響血液透析患者生存質(zhì)量。低血壓造成患者組織血液灌注不足、瘺閉甚至休克，高血壓容易并發(fā)心腦血管疾病。低血壓與透析模式、透析液鈉濃度有關[25-26]，高血壓與水鈉潴留、甲狀旁腺功能亢進、透析液成分、透析頻率與時間等有關[27]。(7)肝炎病毒。Rostami等[28]報道病毒性肝炎感染的血液透析患者生存質(zhì)量與無病毒性肝炎的血液透析患者相同甚至更好，可能與病毒性肝炎患者更重視生存質(zhì)量有關。國內(nèi)此項研究尚不多見。

4國內(nèi)研究存在的不足

4.1研究工具國外應用簡版McGill疼痛問卷調(diào)查報道50%的血液透析患者存在中度及重度疼痛，并與血液透析患者的生存質(zhì)量、發(fā)病率和死亡率密切相關[29]，國內(nèi)此項研究尚不多見。對于血液透析患者抑郁與焦慮的評估國內(nèi)多采用SAS，SDS評估，國際上認為BDI，BAI信效度更高。

4.2研究內(nèi)容生活方式對于人類疾病的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸起著舉足輕重的作用，如何提倡一種健康的生活方式，對不健康生活方式及時敲響警鐘，這就需要找出生活方式與疾病之間的相關性。國內(nèi)在評估終末期腎臟病進行血液透析患者生存質(zhì)量時，對于患者的生活狀況缺乏系統(tǒng)的評估，例如吸煙史對患者生存質(zhì)量的影響及具體吸煙量的評估都很少涉及，運動對疲乏的影響及肝炎病毒對生存質(zhì)量的影響都不多見。

4.3研究時間人不僅僅以個體存在，是生活在自然之中的，自然對其影響不可忽視。國外有研究顯示季節(jié)變化對血液透析患者生存質(zhì)量有影響，尤其冬季患者抑郁與生存質(zhì)量下降顯著[30]，國內(nèi)對此研究甚少。

4.4研究對象國內(nèi)終末期腎臟病行血液透析患者仍然重視透析效能及生存時間，對于生存質(zhì)量相對忽略甚至知之甚少，沒有發(fā)揮其主觀能動性，生存質(zhì)量未得到實質(zhì)性改善。

5展望

今后不僅要對血液透析患者生存質(zhì)量進行橫斷面研究，縱向研究也必不可少，可探尋患者生存質(zhì)量的時間變化規(guī)律。建立系統(tǒng)的評價血液透析患者生存質(zhì)量指標體系，及時發(fā)現(xiàn)患者身心問題，提高醫(yī)護人員對患者生存質(zhì)量的關注度，對影響因素及早干預。更要讓血液透析患者了解生存質(zhì)量的含義及影響因素，從自身出發(fā)，改變不良生活習慣，從而提高生存質(zhì)量，力求回歸社會。

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(本文編輯崔蘭英)

通信作者：顧俊秀

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.010

(收稿日期：2014-11-05)

許敏：女，本科，副主任護師