“三定式”案例教學(xué)法在水電解質(zhì)平衡教學(xué)中的應(yīng)用

徐 丹 羅成群 賀全勇 黃蜜蜜

（1.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院燒傷整形科，湖南長沙410013；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院外科教研室，湖南長沙 410013）

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“三定式”案例教學(xué)法在水電解質(zhì)平衡教學(xué)中的應(yīng)用

徐 丹1羅成群1賀全勇1黃蜜蜜2

（1.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院燒傷整形科，湖南長沙410013；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院外科教研室，湖南長沙 410013）

目的 探討“三定式”案例教學(xué)法在水電解質(zhì)平衡教學(xué)中的應(yīng)用方法，總結(jié)“三定式”教學(xué)方案的經(jīng)驗(yàn)。方法 老師針對水電解質(zhì)失衡中的常見病例，設(shè)計(jì)低滲性缺水合并低鉀血癥進(jìn)行“三定式”案例教學(xué)，詳細(xì)說明患者的臨床癥狀、?？茩z查、血常規(guī)、電解質(zhì)檢查結(jié)果及治療方法，引導(dǎo)學(xué)生由易到難進(jìn)行思考，并根據(jù)“三定式”步驟指導(dǎo)學(xué)生設(shè)計(jì)補(bǔ)液方案。結(jié)果經(jīng)“三定式”教學(xué)方案指導(dǎo)后，學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情獲得了提升，綜合能力獲得了增強(qiáng)，理論聯(lián)系實(shí)踐不足問題獲得了解決。結(jié)論“三定式”案例教學(xué)法在水電解質(zhì)平衡教學(xué)中應(yīng)用效果理想，可提升教學(xué)水平，且可將“三定式”案例教學(xué)的核心思路延伸到臨床各個(gè)疑難點(diǎn)的教學(xué)。

三定式；教學(xué)；水電解質(zhì)平衡；應(yīng)用

在《外科學(xué)》總論的教學(xué)中，水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)是公認(rèn)的教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)，老師在講解時(shí)覺得以需要記憶的理論知識為主，學(xué)生在學(xué)習(xí)理論時(shí)也似懂非懂，更不用說面對病人時(shí)，如何判斷體液失衡的類型、制定補(bǔ)液計(jì)劃及開出醫(yī)囑。如何找到新的教學(xué)方法及教學(xué)模式，加深學(xué)生的記憶，培養(yǎng)良好的臨床思維模式，成了我們將要解決的一大難題。

臨床醫(yī)學(xué)教育提倡素質(zhì)教育，注重臨床思維方式的培養(yǎng)及訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)理性及規(guī)范的教學(xué)[1-2]。病例教學(xué)法（CBL）的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法《病例教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合在水、電解質(zhì)和酸堿平衡教學(xué)中的應(yīng)用》，病案討論在教學(xué)中發(fā)揮著不可替代的作用，它可將臨床醫(yī)學(xué)教育的概念和教學(xué)內(nèi)容形象化、具體化，使醫(yī)學(xué)生盡早體驗(yàn)醫(yī)師角色，將基礎(chǔ)所學(xué)與臨床結(jié)合。為了通過教學(xué)，學(xué)生能判別患者體液平衡紊亂的類型，制定補(bǔ)液計(jì)劃及開出適合的醫(yī)囑，我們總結(jié)出了“三定式”的案例教學(xué)法。

1 課前準(zhǔn)備

1.1 設(shè)計(jì)合適的教學(xué)案例：水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂包括體液代謝的失調(diào)與酸堿平衡的失調(diào)，體液代謝失調(diào)又以水和鈉的代謝紊亂，它包括等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水和水中毒[3-5]，前三種的本質(zhì)均為水和鈉的丟失，但由于水鈉丟失程度的不一而導(dǎo)致的滲透壓的改變。臨床上較常見的是等滲性缺水及低滲性缺水，在教學(xué)過程中需要盡可能全面地將常見問題設(shè)計(jì)入教學(xué)案例內(nèi)，好的教學(xué)案例既能體現(xiàn)教學(xué)的重點(diǎn)又能體現(xiàn)教學(xué)的難點(diǎn)，并且要相對典型，甚至可以利用臨床中的一些小的失誤進(jìn)行反例教學(xué)，加深學(xué)生的印象及記憶，明白合理恰當(dāng)?shù)闹委熓桥R床醫(yī)生必需掌握的技能。在此次教學(xué)過程中總共設(shè)計(jì)了等滲性缺水合并酸中毒，低滲性缺水合并低鉀血癥以及水中毒腎功能不全三個(gè)病例。

案例1：凌某，女，62歲，因反復(fù)嘔血黑便4年再發(fā)黑便2天于2015年3月14日入院。

患者于3月12日8時(shí)突然解暗紅色血樣大便3次，量約600 mL，無嘔血?；颊呱裰厩宄?，精神差，乏力，上腹飽脹，無腹痛、畏寒發(fā)熱等不適。今晨解小便，此次起病以來精神差，清晨進(jìn)食少量稀飯，體重?zé)o明顯變化。

患者既往因門脈高壓癥、肝硬化食道靜脈曲張上消化道出血行食管曲張靜脈套扎術(shù)。

專科檢查：T 36.9℃，P 89次/min，R 16次/min，Bp 95/55mmHg，腹部稍膨隆，腹式呼吸存在，可見腹壁曲張靜脈，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，腹部無包塊，墨菲征陰性，肝肋下未捫及，脾臟肋下4指可捫及。

入院診斷：上消化道出血：食管靜脈破裂出血；門脈高壓癥：肝硬化、脾亢、食管曲張靜脈套扎術(shù)后。

檢查結(jié)果：①血常規(guī)（3月14日）：WBC 4.21× 109/L，RBC 2.07×1012/L，Hb 57 g/L。②電解質(zhì)（3月14日）：K+3.7 mmol/L，Na+134 mmol/L，Cl-110 mmol/L，Ca2+1.68 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力18.4 mmol/L，陰離子間隙9.3 mmol/L。入院后予以抗炎、止血、護(hù)胃、糾正貧血、補(bǔ)液、完善相關(guān)檢查等對癥支持治療。于3月17日加用利尿藥物呋塞米片及螺內(nèi)酯，補(bǔ)液中未補(bǔ)充含鉀藥物，患者禁食。③電解質(zhì)（3月19日）：K+2.9 mmol/L，Na+137 mmol/L，Cl-106mmol/ L，Ca2+1.85 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力23.4 mmol/L，陰離子間隙10.5 mmol/L。

1.2 設(shè)計(jì)討論題:①從病史中能發(fā)現(xiàn)什么問題，存在哪些異常；②患者檢查結(jié)果中血常規(guī)、電解質(zhì)存在哪些異常；③判斷水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的類型；④入院后的治療過程中存在哪些問題；⑤治療原則；⑥制定補(bǔ)液計(jì)劃。討論問題的設(shè)計(jì)應(yīng)由簡入繁，由易入難，并且能指導(dǎo)學(xué)生的臨床思路，讓他們懂得在臨床碰到病患時(shí)就能夠按照以上問題對病情進(jìn)行分析，達(dá)到將理論與實(shí)際相結(jié)合，逐步地給出合理、恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。在討論過程中根據(jù)小組成員的實(shí)際情況對問題進(jìn)行調(diào)整或提示。

2 課堂設(shè)計(jì)

2.1 討論形式：此教學(xué)內(nèi)容為小組教學(xué)，每組12～ 13人。課堂上每4～5位同學(xué)為一小組，給予小組8～ 10 min時(shí)間進(jìn)行自由討論，在討論過程中，教師巡視每小組的進(jìn)度，了解他們的解題思路，對于嚴(yán)重跑題的適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行點(diǎn)撥。討論結(jié)束后，每小組派代表進(jìn)行案例分析及問題解答，其余組員進(jìn)行補(bǔ)充，以達(dá)到充分調(diào)動(dòng)每一位同學(xué)參與的積極性。

2.2 討論過程：①先指定小組中一員介紹案例，引導(dǎo)同學(xué)邊讀案例，邊指出病史、體格檢查及檢查結(jié)果中的異常，學(xué)生在指出異常時(shí)就必須掌握生命體征、檢查結(jié)果的正常值才能對結(jié)果做出正確的判斷。②根據(jù)前面的分析判斷患者的水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的類型，此時(shí)需分析患者剛?cè)朐簳r(shí)存在等滲性缺水，經(jīng)過一段時(shí)間治療后，患者又出現(xiàn)了低鉀血癥，但并不能確定患者是否仍存在缺水。③指出該患者在治療過程中，電解質(zhì)在復(fù)查后出現(xiàn)異常改變的原因，讓同學(xué)們意識到禁食、利尿及補(bǔ)液中不含鉀鹽的液體是導(dǎo)致患者低鉀的常見原因。④先引導(dǎo)學(xué)生熟悉水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的臨床處理基本原則，即積極治療原發(fā)病的同時(shí)，制定糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的治療方案。如果是存在多種失調(diào)，應(yīng)分輕重緩急，對于血容量不足、循環(huán)差、缺氧、嚴(yán)重酸中毒或堿中毒、重度高鉀血癥需緊急處理。⑤所有前期的處理都是為我們的補(bǔ)液治療奠定基礎(chǔ)的，而如何制定補(bǔ)液計(jì)劃正是學(xué)生們茫然的地方。

2.3 “三定式”補(bǔ)液計(jì)劃在補(bǔ)液計(jì)劃制定過程中，通過“三定式”步驟進(jìn)行指導(dǎo)，即“定量、定性、定速”。在定量時(shí)包括三個(gè)部分，即既往丟失量、繼續(xù)丟失量及生理需要量。①既往丟失量包括患者入院前可能丟失水的累積量，這些主要根據(jù)入院時(shí)患者的病史、體征、即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析得出。但我們在第一個(gè)24 h一般只補(bǔ)充既往丟失量的一半；②繼續(xù)丟失量為估計(jì)患者昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；燒、創(chuàng)傷創(chuàng)面液體滲出的丟失量；高熱散失的液體量（體溫每升高1度，每千克體重應(yīng)補(bǔ)3～5 mL液體）；大汗丟失的液體量；氣管切開呼吸散失的液體量等；③每日生理需要液體量2000 mL，其中包括氯化鈉4.5 g，氯化鉀3～6 g。定性包括：①補(bǔ)充鈉鹽常用：復(fù)方氯化鈉溶液、生理鹽水、10%氯化鈉、乳酸鈉林格氏液、葡萄糖氯化鈉、碳酸氫鈉；②補(bǔ)充鉀鹽常用：10%氯化鉀；③每日生理需要量可用：5%葡萄糖、10%葡萄糖、葡萄糖氯化鈉；④膠體液常用：血、血漿、人血白蛋白、右旋糖酐等；⑤堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。定速包括：①補(bǔ)液順序：先晶體后膠體，先鹽水后糖水。補(bǔ)液時(shí)先擴(kuò)容后糾正電解質(zhì)和酸堿平衡；②補(bǔ)液速度：先快后慢；③補(bǔ)鉀：見尿補(bǔ)鉀（尿量超過40 mL/h再靜脈補(bǔ)鉀）；補(bǔ)鉀的濃度不超過3 g/L（即每500 mg液體最多加入10%氯化鉀15 mL）；補(bǔ)鉀的速度：每1.5 g鉀輸注時(shí)間不小于1 h（即1.5 g/500 mL液體輸注時(shí)間大于1 h）。

2.4 補(bǔ)液的監(jiān)測指標(biāo)：①脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常，表示補(bǔ)液適當(dāng)；若變快變?nèi)?，提示病情加重或發(fā)生心功能不全；②血壓與中心靜脈壓（CVP）：正常中心靜脈壓為5～10 cmH2O。當(dāng)血壓降低時(shí)，CVP也降低表示血容量不足；CVP正常表示血容量不足或心功能不全，應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn)（在10 min之內(nèi)靜脈注射生理鹽水250 mL，若血壓升高，CVP不變?yōu)檠萘坎蛔?；若血壓不變，CVP升高為心功能不全）；CVP增高表示心功能不全，應(yīng)減慢補(bǔ)液并給強(qiáng)心藥；③頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)頸靜脈充盈不明顯表示血容量不足；若充盈明顯甚至怒張表示心功能不全或補(bǔ)液過量；④尿量：尿量達(dá)到每小時(shí)50 mL以上表示補(bǔ)液適當(dāng)；⑤實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)如紅細(xì)胞壓積、尿比重等；⑥觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫及心功能不全的表現(xiàn)等。

3 補(bǔ)液方案的制定及點(diǎn)評

3.1 制定“三定式”補(bǔ)液方案：學(xué)生以小組為單位，依據(jù)學(xué)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)、補(bǔ)液的原則，廣泛討論后制定每個(gè)小組的補(bǔ)液方案，補(bǔ)液方案的制定依據(jù)“三定式”補(bǔ)液方案執(zhí)行，詳細(xì)說明補(bǔ)液種類、補(bǔ)液液體量、補(bǔ)液方法、補(bǔ)液順序、補(bǔ)液速度及“三定式”補(bǔ)液方案的相關(guān)依據(jù)，同時(shí)說明補(bǔ)液期間的監(jiān)測指標(biāo)、正常范圍及異常指標(biāo)與病情的關(guān)聯(lián)，異常指標(biāo)與補(bǔ)液的關(guān)聯(lián)。

3.2 點(diǎn)評：老師與其他組成員一起聽取每個(gè)小組的補(bǔ)液方案，將該小組補(bǔ)液方案存在的不足、錯(cuò)誤或缺陷進(jìn)行記錄，待所有小組發(fā)言完畢后，由老師進(jìn)行統(tǒng)一點(diǎn)評，點(diǎn)評時(shí)根據(jù)每個(gè)小組的“三定式”補(bǔ)液方案設(shè)計(jì)情況，對某個(gè)小組補(bǔ)液方案中的某點(diǎn)出現(xiàn)不足、錯(cuò)誤或缺陷，首先由老師針對其他小組針對該點(diǎn)設(shè)計(jì)良好的組員點(diǎn)出其中的不足之處，說明原因，老師進(jìn)行補(bǔ)充說明，若所有小組對某點(diǎn)均存在缺陷，則給予一定提示后，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)真思考后再次回答，或針對不足之處給予提示后，由學(xué)生課堂后廣泛查閱資料后重新設(shè)計(jì)，下堂課給出最佳的解決方案。

4 小結(jié)

教學(xué)方法的設(shè)計(jì)是為了更好的實(shí)現(xiàn)預(yù)定的教學(xué)目標(biāo)。水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)是目前教學(xué)上公認(rèn)的教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)，學(xué)生在學(xué)習(xí)該部分內(nèi)容中普遍感覺需要掌握的臨床知識較多，且自認(rèn)完全掌握后，臨床經(jīng)驗(yàn)不足在遇到實(shí)際案例時(shí)，往往感覺無從下手。水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)亦是臨床上最為常見癥狀之一，該部分內(nèi)容教學(xué)目的是讓學(xué)生更全面、深入的掌握針對患者病史及臨床癥狀、相關(guān)檢查結(jié)果制定的定量、定性、定速的補(bǔ)液方案?！叭ㄊ健苯虒W(xué)方案的設(shè)計(jì)思路是由教師依據(jù)典型病例提出問題由學(xué)生課堂上查閱資料或依據(jù)已經(jīng)掌握的相關(guān)補(bǔ)液知識制定補(bǔ)液方案，方案的制定過程中，老師通過多種方式引導(dǎo)學(xué)生廣泛、深入的探討、思考病史問題、血常規(guī)、電解質(zhì)異常項(xiàng)目、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂類型、入院后治療的不足之處、治療原則，并依據(jù)上述思考的結(jié)果，根據(jù)補(bǔ)液原則制定好適合患者的補(bǔ)液方案，方案設(shè)計(jì)完畢后，經(jīng)老師及其它小組成員聽取暫不做點(diǎn)評，待所有小組成員均講解各自的補(bǔ)液方案后，首先由其他小組對某個(gè)小組的方案不足進(jìn)行點(diǎn)評，再由老師進(jìn)行總結(jié)，針對所有小組均出現(xiàn)的問題，老師給予一定指導(dǎo)后，引導(dǎo)學(xué)生再次深入思考，尋找原因，由學(xué)生解決?！叭ㄊ健狈桨附虒W(xué)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下方面：①提升學(xué)生的興趣“三定式”教學(xué)方案是由老師提出問題，舉出臨床上典型病例的病史、檢查、治療后，由學(xué)生發(fā)散思維進(jìn)行思考，充分的調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性[6]，使學(xué)生積極主動(dòng)的參與到討論中；②理論聯(lián)系實(shí)踐，醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)理論基礎(chǔ)時(shí)，往往依賴于死記硬背，而通過“三定式”方案的學(xué)習(xí)，學(xué)生可將理論與實(shí)踐進(jìn)行結(jié)合，對以往學(xué)習(xí)的臨床知識進(jìn)行考察，并綜合應(yīng)用，可讓學(xué)生檢驗(yàn)基礎(chǔ)知識掌握情況、靈活應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)臨床應(yīng)用中的不足之處，使其快的適應(yīng)臨床；③醫(yī)學(xué)職業(yè)精神。劉明[7]認(rèn)為醫(yī)學(xué)職業(yè)精神是經(jīng)醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)不斷培養(yǎng)起來，其是一種實(shí)踐之知，但對于臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)校過程中，實(shí)踐環(huán)節(jié)較少，即使進(jìn)入實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)，帶教老師側(cè)重點(diǎn)亦往往是專業(yè)技術(shù)方面的監(jiān)督及示范，學(xué)生僅依靠所接觸到的理論知識難以用來指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，而先采用“三定式”教學(xué)方案可使學(xué)生更深入了解臨床復(fù)雜情況，對于其培養(yǎng)良好的職業(yè)醫(yī)學(xué)精神有重要幫助；④指導(dǎo)后期的學(xué)習(xí)“三定式”教學(xué)方法是一種引導(dǎo)教學(xué)方案，學(xué)生在一堂“三定式”教學(xué)課中可深入了解“三定式”教學(xué)的方法、應(yīng)用過程及核心思想，這些方法有助于指導(dǎo)學(xué)生后期應(yīng)對各種臨床問題，可培養(yǎng)學(xué)生處理臨床問題的能力，對于后期學(xué)習(xí)有較大的幫助作用。

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Application of‘SanDingShi’Case Method in Water and Electrolyte Balance Teaching

Xu Dan1Luo Chengqun1He Quanyong1Huang Mimi2
（1.The Third Xiangya Hospital Affiliated the Central South University，Department of Burns andPlastic Surgery，Changsha 410013，China；2.The Third Xiangya Hospital Affiliated the Central South University，Department of Surgical teaching and research，Changsha 410013，China）

Objectiveto explore the application of"SanDingShi"case method in Water and electrolyte balance teaching，Sum up the experience of"SanDingShi"teaching programs.MethodsThe teachers find out the common case of water and electrolyte imbalance.Design hypotonic water Hypokalemia be"three-style"Case Teaching.A detailed description of clinical symptoms，specialist examination，blood，electrolytes test results and treatment.Guided students from easy to difficult to think，And guide students to design programs according"SanDingShi"step.Results After""SanDingShi"teaching program guidance，the enthusiasm of students learning was improved，the comprehensive ability was to obtain enhanced，the insufficient linking theory with practical issues was resolved.ConclusionThe application of"SanDingShi"Case method in water and electrolyte balance was ideal.it is worth application effect，can improve teaching level.and"SanDingShi"case method core ideas could extends to various clinical teaching difficult points.

SanDingShi；Education；Water and electrolyte balance；Applications

R31

A 學(xué)科分類代碼： 32027

1001-8131（2016）05-0562-03

2016-05-04