經(jīng)心包心外膜射頻消融治療器質(zhì)性室速并發(fā)癥觀察與護(hù)理

任長(zhǎng)明 郭 莉 郝靜榮 莊海峰 李世杰 韓 冰

經(jīng)心包心外膜射頻消融治療器質(zhì)性室速并發(fā)癥觀察與護(hù)理

任長(zhǎng)明 郭 莉 郝靜榮 莊海峰 李世杰 韓 冰

目的：探討觀察經(jīng)心包心外膜射頻消融器質(zhì)性室速術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與防治護(hù)理方法。方法：選取我院2011年10月～2015年7月，經(jīng)皮穿刺心包行心外膜標(biāo)測(cè)及消融手術(shù)患者23例，經(jīng)劍突下心包穿刺后行心外膜或心內(nèi)膜與心外膜聯(lián)合行射頻消融，術(shù)后記錄心包穿刺并發(fā)癥。結(jié)果：23例患者心包穿刺均成功，并發(fā)癥觀察結(jié)果為2例在穿刺中針尖刺破右心室壁，術(shù)后穿刺局部感染1例，心包積液引流不暢6例，心包填塞2例，胸腔積液2例，術(shù)后迷走反應(yīng)3例，術(shù)后室速?gòu)?fù)發(fā)4例，同步電復(fù)律4例。結(jié)論：經(jīng)劍突下心包穿刺行心外膜射頻消融器質(zhì)性室速是安全有效的。

心包穿刺；心外膜；射頻消融；并發(fā)癥；護(hù)理

器質(zhì)性室性心動(dòng)過(guò)速是器質(zhì)性心臟病合并嚴(yán)重快速室性心律失常，通?？剐穆墒СＫ幬镏委熗ǔＰЧ患眩茨苊黠@改善預(yù)后、降低病死率。目前經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療是治療室速有效治療手段之一。但研究發(fā)現(xiàn)[1-3]，有5%～30%的室速患者病灶可能起源于心外膜，通過(guò)傳統(tǒng)心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)與射頻消融治療無(wú)法成功，常需要經(jīng)皮心包穿刺行心外膜途徑消融才能成功。國(guó)內(nèi)目前能開展的中心不多，文獻(xiàn)關(guān)于其術(shù)后的并發(fā)癥防治報(bào)道甚少，我院采用經(jīng)皮穿刺心包行心外膜標(biāo)測(cè)及消融手術(shù)治療室性心動(dòng)過(guò)速取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月～2015年7月我院對(duì)經(jīng)心包穿刺心外膜消融標(biāo)測(cè)與消融治療治療的心動(dòng)過(guò)速患者23例，男13例，女10例。平均年齡(44.70±16.90)歲。擴(kuò)張型心肌病11例，致心律失常型右室心肌病3例，缺血性心肌病7例，未定型心肌病2例。左室舒張末期容積(LVEDd)(56±14)ml，左室射血分?jǐn)?shù)(EF)為(49±9)%，24 h室速發(fā)作次數(shù)(7.1±3.8)陣次，3例植入了植入式心臟除顫器(ICD)。19例服用β-受體阻滯劑 ，部分患者服用其他抗心律失常藥物。

1.2 方法 改良心包穿刺術(shù)與射頻消融術(shù)

1.2.1 術(shù)前所有患者簽署知情同意書。穿刺選取經(jīng)劍突下入路，局部5%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，穿刺時(shí)可以分層推注造影劑，在穿刺過(guò)程中會(huì)有2～3次突破感，每次突破感后予以推注造影劑，可以顯示膈肌及其附近組織，避免誤入血管或損傷肝臟。待迅速?gòu)浬⒑筮M(jìn)入導(dǎo)絲，且不同體位投照，導(dǎo)絲在心包內(nèi)無(wú)阻力形成大圈，表明進(jìn)入心包腔。

1.2.2 射頻消融術(shù) 在Carto 3標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行三維標(biāo)測(cè)，射頻消融前不停用正在應(yīng)用的抗心律失常藥物，術(shù)中持續(xù)無(wú)創(chuàng)性血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。穿刺左側(cè)股靜脈于右心室心尖部放置4極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管，必要時(shí)穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈，置人10極標(biāo)測(cè)電極于冠狀靜脈竇。采用鹽水灌注導(dǎo)管進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融。對(duì)單形性、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速患者，采用激動(dòng)及拖帶標(biāo)測(cè)以確定消融靶點(diǎn)。若存在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速時(shí)，則采用基質(zhì)及起搏標(biāo)測(cè)策略，在區(qū)域內(nèi)尋找興趣電位(晚電位、碎裂電位、雙電位、舒張期電位等)并做標(biāo)記。消融室速出口、興趣電位，并橫斷致密疤痕之間的峽部，或消融連接最低電壓區(qū)至健康心室肌組織區(qū)或附近的解剖屏障，或在疤痕區(qū)邊緣作包圍式消融[4-6]。消融溫度<45 ℃，每個(gè)消融點(diǎn)能量設(shè)定為30～40 W，流量設(shè)定17～30 ml/min。心外膜消融前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，確認(rèn)消融靶點(diǎn)距離冠狀動(dòng)脈>5 mm。同時(shí)，高能量起搏以確定不能奪獲膈神經(jīng)。消融后，再次程序刺激(用或不用異丙腎上腺素)以驗(yàn)證消融效果。退出電極，拔出導(dǎo)管及鞘管，保留心包引流管。治療過(guò)程順利。平均治療時(shí)長(zhǎng)4.5～5 h。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 治療后返監(jiān)護(hù)病房，予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓，關(guān)注ST段變化及頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況；保持心包引流管通暢，注意心包引流量及顏色等。術(shù)后繼續(xù)服用原抗心律失常藥物，并根據(jù)隨訪情況調(diào)整藥物劑量。對(duì)病程中未服用抗栓藥物且術(shù)中進(jìn)行心內(nèi)膜消融的患者，術(shù)后常規(guī)服用阿司匹林至少1個(gè)月。

2 結(jié) 果

23例患者手術(shù)最終均獲成功。其中2例在穿刺中針尖刺破右心室壁，術(shù)后穿刺局部感染1例，穿刺局部瘙癢8例，心包積液引流不暢2例，心包填塞2例，胸腔積液2例，術(shù)后迷走反應(yīng)3例，術(shù)后室速?gòu)?fù)發(fā)4例，同步電復(fù)律4例。經(jīng)密切觀察處理，患者病情穩(wěn)定。

3 討 論

3.1 改良心包穿刺時(shí)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 采用穿刺時(shí)分層推注造影劑，更清楚顯示解剖層次，減少誤入血管，腹腔等并發(fā)癥，但也造成造影劑局部殘留，刺激皮膚，造成局部皮膚瘙癢，特別是肥胖，組織松弛患者。在本組中有1例局部皮膚破潰，患者為高齡，肥胖合并糖尿病，術(shù)后局部瘙癢，患者搔抓造成。對(duì)于未感染患者，局部熱敷，硫酸鎂濕敷，局部涂以爐甘石洗劑等措施以促進(jìn)吸收，緩解瘙癢。對(duì)已感染病例除積極控制血糖等原發(fā)病措施外，加強(qiáng)局部換藥，保持局部傷口干燥，感染控制后，給予丁格爾貼促進(jìn)局部皮膚愈合。

3.2 術(shù)后患者放置引流管的觀察護(hù)理 術(shù)后患者均常規(guī)放置Pigtail引流管，持續(xù)負(fù)壓引流，記錄引流量和顏色，觀察生命體征變化。一般引流液為淡紅色水樣物，小于80 ml多無(wú)活動(dòng)出血；如果為暗紅色粘稠，大于80 ml考慮為有活動(dòng)出血[7-9]，定期復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)生命體征。本組2例患者出現(xiàn)引流不暢，多發(fā)生在術(shù)后12 h之內(nèi)，患者出現(xiàn)胸悶，憋喘癥狀，床邊超聲提示心包積液，原因主要[10-11]：(1)Pigtail引流管移位。(2)因負(fù)壓引流出現(xiàn)引流管貼壁。(3)堵塞。采取超聲下重新定位將引流管置于右室心尖或后壁低垂位置，患者采取半臥位，改用閉式引流，對(duì)于引流管堵塞我們?cè)趪?yán)格無(wú)菌操作下，用肝素生理鹽水反復(fù)抽吸等措施，保證引流管通暢。在查無(wú)持續(xù)血性液體流出或24 h出血量<50 ml，經(jīng)心臟超聲排除心包積液后拔除心包引流管。

3.3 心包出血及心包填塞的觀察護(hù)理 文獻(xiàn)報(bào)道大約10%～20%患者可出現(xiàn)延遲性心包出血，穿刺針誤人血管或者心腔是常見的原因，多數(shù)為誤穿右心室[7]。本組有2例出現(xiàn)心包填塞，均發(fā)生在術(shù)后4 h之內(nèi)，主要考慮原因有：(1)與術(shù)中肝素化相關(guān)。(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管操作損傷，在用力回撤發(fā)生粘連的消融電極誤傷血管等情況。(3)因術(shù)中2例均行冠脈造影術(shù)可排除冠脈損傷所致，患者術(shù)后出現(xiàn)急性心包壓塞，表現(xiàn)為煩躁、面色蒼白、胸悶、皮膚濕冷，大汗，立即予以吸氧，急診床旁B超監(jiān)測(cè)下抽取心包積液后，上述癥狀緩解，當(dāng)日和次日3次共抽取血性心包積液360 ml。

3.4 血胸的觀察與護(hù)理 在本組中有1例患者術(shù)后8 h出現(xiàn)呼吸困難，心慌、氣緊、胸悶、胸痛、血壓先升高，繼而下降，呼吸急促等臨床表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)患者心包引流無(wú)異常，無(wú)心包引流液，床邊超聲提示無(wú)心包積液，但左側(cè)胸腔大量積液，超聲定位引流提示為血胸。主要原因?yàn)樽箧i骨下靜脈穿刺并發(fā)癥；術(shù)后給予低分子肝素抗凝血液不凝。針對(duì)此現(xiàn)象采取(1)檢測(cè)ACT、血型、血常規(guī)、凝血功能，交叉配血等。監(jiān)測(cè)生命體征。觀察出血引流量，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，輸血，多巴胺等藥物應(yīng)用。(2)密切觀察患者呼吸、血氧飽和度、血壓等變化，經(jīng)常與患者交談，鼓勵(lì)和緩解其緊張情緒。(3)因手術(shù)采用局部麻醉，患者在清醒狀態(tài)下可感受到放電時(shí)的疼痛，疼痛明顯時(shí)可誘發(fā)心血管迷走神經(jīng)反射，本組中有3例患者術(shù)中出現(xiàn)患者臉色蒼白，冷汗，心率41次/min，血壓86/59 mmHg，多導(dǎo)生理儀提示II，III，AVF導(dǎo)聯(lián)ST壓低，予以阿托品、多巴胺藥物并補(bǔ)充液體等治療后很快好轉(zhuǎn)。總之，需要護(hù)理人員在觀察病情交接時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者變化，及時(shí)處理以免患者病情惡化。

[1] Kuhne M，Abrams G，Sarrazin JF，et al.Isolated potentials and pace-mapping as guides for ablation of ventricular tachycardia in various types of nonischemic cardiomyopathy[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2010，21(9)：1017-1023.

[2] Vergara P，Trevisi N，Ricco A，et al.Late potentials abolition as an additional technique for reduction of arrhythmia recurrence in scar related ventficular tachycardia ablation[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23(6)：621-627.

[3] Di Blase L，Santangeli P，Burkhardt DJ，et al.Endo-epieardial homogenization of the scar versus limited substrate ablation for the treatment of electrical storms in patients with ischemic eardiomyopathy.J Am Coll Cardiol，2012，60(2)：132-141.

[4] Frankel DS， Mountantonakis SE， Robinson MR，et al.Ventricular tachycardia ablation remains treatment of last resort in structural heaa disease：argument for earlier intervention[J].J Cardiovase Eleetrophysiol，201l，22(10)：1123-1128.

[5] 居維竹，陳明龍，楊 兵，等.經(jīng)心外膜消融治療非缺血性擴(kuò)張性心肌病心臟再同步治療后室性心動(dòng)過(guò)速“風(fēng)暴”一例[J].中華心律失常學(xué)雜志，2010，14(6)：462-463.

[6] Bogun F，Good E，Reich S，et al.Isolated potentials during sinus rhythm and pace-mapping within SCarS as guides for ablation of post.infarction ventricular tachycardia[J].J Am Coil Cardi01，2006，47(10)：2013-2019.

[7] Sehweikert RA，saliba WI，Tomasgoni G,et al.Percuaneous pericardial instrumentation for endoepicmrdial mapping of previollsly failed ablatiom[J].Circulation，2003，108(11)：1329-1335.

[8] 倪 杰，楊 兵，居維竹，等.三維電解剖標(biāo)測(cè)指導(dǎo)缺血性心肌病室性心動(dòng)過(guò)速的射頻消融[J].中華心律失常學(xué)雜志，2013，17(1)：14-17.

[9] Kuhne M，Abrams G，Sarrazin JF，et al.Isolated potentials and pace-mapping as guides for ablation of ventricular tachycardia in various types of nonischemic cardiomyopathy[J].J CardiovascElectrophysiol，2010，21(9)：1017-1023.

[10]Vergara P，Trevisi N，Ricco A，et a1.Late potentials abolition as an additional technique for reduction of arrhythmia recurrence in scar related ventficular tachycardia ablation[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23(6)：621-627.

[11]Di Blase L，Santangeli P，Burkhardt DJ，et al.Endo-epieardial homogenization of the scar versus limited substrate ablation for the treatment of electrical storms in patients with ischemic eardiomyopathy[J].J Am Coll Cardiol，2012，60(2)：132-141.

(本文編輯 劉學(xué)英)

Complication observation and nursing of organic ventricular tachycardia treatment with epicardial radiofrequency ablation via pericardium

REN Chang-ming，GUO Li ，HAO Jing-Rong，et al

(Xuzhou Central Hospital Affiliated to Southeast University,Xuzhou 221009)

Objective: To discuss and observe the occurrence of postoperative complications and prevention and curing methods of organic ventricular tachycardia treatment with epicardial radiofrequency ablation via pericardium. Methods:Selected 23 cases receiving epicardial mapping and ablation operation via percutaneous puncture of percutaneous puncture in the period from October 2011 to July 2015 in our hospital were selected, to receive epicardium or endocardium and epicardium combined radiofrequency ablation after pericardiopuncture below the xiphoid, and then the complications of pericardiopuncture were recorded. Results:Total 23 cases were succeeded in pericardiopuncture, and the observation results of complications were: 2 ones suffered right ventricular wall punctured in the puncture, 1 one suffered postoperative local infection of puncture, 6 ones had inadequate drainage of pericardial effusion, 2 ones had cardiac tamponade, 2 ones had pleural effusion, 3 ones had postoperative vasovagal reaction, 4 ones suffered palindromia of ventricular tachycardia, and 4 ones had synchronized electric cardioversion. Conclusion:Organic ventricular tachycardia treatment with epicardial radiofrequency ablation via pericardiopuncture below the xiphoid was safe and effective.

Paracentesis pericardii;Epicardial;Radiofrequency ablation;Complication;Nursing

221009 徐州市 東南大學(xué)附屬徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科

任長(zhǎng)明:女，本科，主管護(hù)師

李世杰，博士，副主任醫(yī)師

江蘇省社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目(KC15SH030)

2016-09-11)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.012