白塞病20例臨床分析

李國銓，劉楠，鄭顏萍

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，海南?？?70102)

白塞病20例臨床分析

李國銓，劉楠，鄭顏萍

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，海南?？?70102)

目的了解海南省白塞病的臨床特征，提高對白塞病的認(rèn)識。方法回顧性分析海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2000-2015年住院確診的20例白塞病患者的臨床資料。結(jié)果20例患者中男性12例，女性8例，男女比例為1.5:1；發(fā)病年齡25～45歲，平均(33.5±13.8)歲；病程1個(gè)月～10年，平均(2.9±1.9)年；從出現(xiàn)癥狀到診斷的平均時(shí)間為(1.8±1.2)年；口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚病變、眼部損害是常見的臨床表現(xiàn)，所占比例分別為100%、80%、70%、25%；針刺反應(yīng)陽性率為40%；神經(jīng)系統(tǒng)損害3例、心臟瓣膜病變1例，消化道損害1例；實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性。結(jié)論白塞病臨床表現(xiàn)多變，可累及多系統(tǒng)，治療前均應(yīng)常規(guī)篩查結(jié)核，多種藥物對本病有一定的療效，但停藥后容易復(fù)發(fā)，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑聯(lián)合治療可改善患者重要臟器病變。

白塞??；臨床特征；海南

白塞病(Behcet's disease，BD)又稱貝赫切特病，是一種以血管炎為病理基礎(chǔ)的自身免疫性疾病，以反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍、外陰潰瘍、眼葡萄膜炎、皮膚病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，可累及關(guān)節(jié)、神經(jīng)、心血管、消化道、肺等多個(gè)器官系統(tǒng)，病情多變，癥狀可先后出現(xiàn)且缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床容易造成漏診誤診。本文回顧性分析我院近15年來住院確診的20例白塞病患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2000年1月1日至2015年12月31日在我院住院確診的20例BD患者，所有患者均符合1990年國際白塞病研究組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。20例患者分別來自風(fēng)濕科、眼科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、心外科、兒科，皮膚、眼、關(guān)節(jié)、神經(jīng)病變分別由皮膚科、眼科、風(fēng)濕科、神經(jīng)科醫(yī)師確定，心血管病變通過多普勒超聲診斷，消化道病變主要通過胃腸鏡確定。

1.2 針刺試驗(yàn)采用20#無菌針頭在前臂屈面中部斜行刺入約0.5 cm沿縱行稍作捻轉(zhuǎn)后退出，24～48 h后局部出現(xiàn)直徑＞2 mm的毛囊炎樣小紅點(diǎn)或膿皰疹樣改變?yōu)殛栃浴?/p>

1.3 研究方法回顧性收集所有患者的一般資料、起病時(shí)間、初次確診時(shí)間、病程、臨床表現(xiàn)、針刺試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本組20例白塞病患者中男性12例，女性8例，男女比例為1.5:1。最初開始發(fā)病的年齡為6～60歲，平均(33.5±13.8)歲，25歲以下發(fā)病者5例，25～45歲發(fā)病者13例，45歲以上發(fā)病者2例。病程1個(gè)月～10年，平均(2.9±1.9)年。從出現(xiàn)癥狀到診斷的平均時(shí)間為(1.8±1.2)年。20例患者均為海南籍，長期在海南居住工作，均為漢族，均否認(rèn)白塞病家族史。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 皮膚黏膜病變口腔潰瘍20例(100%)，均為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，每年≥3次，均有不同程度的疼痛感。皮膚病變14例(70%)，其中結(jié)節(jié)性紅斑7例，痤瘡樣皮損4例，斑丘疹3例，多位于下肢，有不同程度的疼痛。外陰潰瘍16例(80%)，發(fā)生于男性的陰囊、陰莖、龜頭和女性的大小陰唇，肛周潰瘍1例。

2.2.2 眼部受累共5例(25%)，其中前葡萄膜炎1例，全葡萄膜炎3例，角膜炎、結(jié)膜炎各1例。

2.2.3 針刺試驗(yàn)陽性8例，占病例總數(shù)的40%。

2.2.4 關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎9例(45%)，其中寡關(guān)節(jié)6例，多關(guān)節(jié)3例。關(guān)節(jié)腫脹5例，主要累及膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)亦有受累，無關(guān)節(jié)畸形。

2.2.5 發(fā)熱發(fā)熱8例(40%)，其中高熱2例，低中熱6例。

2.2.6 其他內(nèi)臟受累雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死合并二尖瓣增粗增厚、重度狹窄行二尖瓣置換術(shù)1例，雙側(cè)視神經(jīng)炎1例，癥狀性癲癇1例，全大腸、回腸末端多發(fā)性潰瘍1例。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性指標(biāo)，C反應(yīng)蛋白升高10例(50%)，血沉增快6例(30%)，血球蛋白增高3例(15%)，血白細(xì)胞增高2例(10%)，血白細(xì)胞減少1例(5%)，抗鏈球菌溶血素O升高2例(10%)，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性1例(5%)，類風(fēng)濕因子IgM陽性1例，抗核抗體(ANA)和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)均陰性。1例二尖瓣病理示膠原纖維玻璃樣變性。1例腸黏膜病理示黏膜下炎性肉芽腫組織形成，較多中性粒細(xì)胞浸潤。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸17例患者使用激素治療，14例患者使用潑尼松30～60 mg/d，2例患者使用地塞米松15 mg/d×3 d后減量，1例患者使用甲潑尼龍80 mg/d× 5 d后減量，其中聯(lián)合沙利度胺治療5例，聯(lián)合免疫抑制劑治療3例(環(huán)磷酰胺1例，硫唑嘌呤1例，甲氨蝶呤1例)，2例患者單用沙利度胺100～150 mg/d治療，1例患者僅僅抗結(jié)核治療。20例患者均好轉(zhuǎn)出院(潰瘍數(shù)目減少，系統(tǒng)受累癥狀減輕，血沉、CRP下降)，無死亡病例，2例患者遺留視力嚴(yán)重下降。

3 討論

白塞病在全球均有分布，東亞、中東、地中海地區(qū)發(fā)病率相對較高，故又稱“絲綢之路病”。病因目前尚不明確，微生物感染可能參與白塞病的發(fā)病，單純皰疹病毒、鏈球菌、抗酸桿菌等微生物感染可能與白塞病發(fā)病有關(guān)，可能為微生物感染引起機(jī)體異常免疫應(yīng)答而導(dǎo)致發(fā)病。白塞病發(fā)病還具有遺傳易感性，部分學(xué)者認(rèn)為HLA-B51可能為本病的易感基因[2]。

本組病例以青中年患者為主，25～45歲發(fā)病居多，平均發(fā)病年齡(33.5±13.8)歲，男性居多，男女比例為1.5：1，從出現(xiàn)癥狀到診斷的平均時(shí)間為(1.8±1.2)年，與國內(nèi)部分報(bào)道相一致[3]。診斷延誤原因有：(1)部分患者僅有皮膚黏膜損害，臨床癥狀較輕未能引起患者足夠重視而及時(shí)就醫(yī)；(2)部分患者臨床癥狀相繼出現(xiàn)，故而給臨床醫(yī)師診斷帶來困難；(3)外陰潰瘍涉及患者隱私，部分患者隱瞞病史，臨床醫(yī)師又未給患者檢查生殖器；(4)缺乏風(fēng)濕科?？漆t(yī)師，對本病認(rèn)識不足。

復(fù)發(fā)性疼痛性口腔潰瘍是本病常見的臨床表現(xiàn)，本組病例發(fā)生率為100%，國內(nèi)報(bào)道多在96.88%～100%[3]，大部分國內(nèi)研究采用的是1990年國際白塞病研究組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，近年來部分研究采用了2005年國際白塞病研究組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，后者提高了一部分缺乏口腔潰瘍的不典型白塞病患者診斷敏感性[4]。本病常見癥狀還有外陰潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑、痤瘡樣皮損、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱，癥狀可同時(shí)出現(xiàn)或相繼出現(xiàn)，后者應(yīng)詳細(xì)詢問患者病程中是否有相關(guān)表現(xiàn)以幫助診斷，深大外陰潰瘍常遺留瘢痕，故該類患者應(yīng)常規(guī)行肛門外生殖器檢查。本組病例眼部受累5例，2例患者遺留嚴(yán)重視力下降，眼部受累是白塞病致殘的主要原因之一。

白塞病還可累及神經(jīng)、心血管、腸道、血液、腎臟、肺、附睪等器官系統(tǒng)。神經(jīng)系統(tǒng)受累分為腦實(shí)質(zhì)型和腦血管型，前者以腦干受累最為常見，基底節(jié)、丘腦、脊髓、大腦半球及視神經(jīng)等均可受累[5]，心臟瓣膜受累相對少見，以主動(dòng)脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全為主[6]，本組病例1患者先后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、心臟瓣膜受累，檢查提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死，二尖瓣增粗增厚、重度狹窄，該患者既往無反復(fù)扁桃體炎、風(fēng)濕熱病史，多次查抗鏈球菌溶血素O均正常，血培養(yǎng)陰性，故考慮該患者神經(jīng)、心臟瓣膜損害可能與白塞病有關(guān)。白塞病腸道受累可包括全消化道，好發(fā)于回盲部，需與克羅恩病、腸結(jié)核相鑒別，特別是與腸結(jié)核鑒別尤為重要，因?yàn)橹委煱兹∷玫奶瞧べ|(zhì)激素、免疫抑制劑會(huì)加重結(jié)核病情。有時(shí)與克羅恩病難以鑒別，因其兩者可以有相似的腸外表現(xiàn)，早期內(nèi)鏡下表現(xiàn)亦相似，有時(shí)單靠腸黏膜組織病理也難以鑒別，最有效的鑒別是臨床表現(xiàn)上有無外陰潰瘍及針刺反應(yīng)結(jié)果。本組病例未見血管、肺、腎臟受累，可能與本組病例數(shù)較少有關(guān)。

白塞病針刺試驗(yàn)陽性率具有很強(qiáng)的地區(qū)差異性，1990年董怡等報(bào)道的針刺反應(yīng)陽性率為62.2%，而Mok等報(bào)道香港地區(qū)的陽性率只有2%，本組病例針刺試驗(yàn)陽性率為40%[7]。針刺試驗(yàn)對白塞病診斷有重要價(jià)值，對于不典型病例、高度懷疑白塞病的患者應(yīng)及時(shí)行針刺試驗(yàn)，密切隨訪，及早診斷，避免誤診、漏診。靜脈穿刺后出現(xiàn)的類似皮損具有同等價(jià)值，因此臨床醫(yī)生應(yīng)注意觀察患者抽血或靜脈輸液處的皮膚情況。

治療前均應(yīng)常規(guī)篩查結(jié)核，有明確的結(jié)核活動(dòng)病變或PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性患者應(yīng)抗結(jié)核治療。治療上多種藥物對本病有一定的療效，但停藥后容易復(fù)發(fā)，因而治療目的是有效控制臨床癥狀，防治重要臟器病變，延緩疾病進(jìn)展。目前主要治療藥物是糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。對于系統(tǒng)受累患者常需大劑量糖皮質(zhì)激素[相當(dāng)于潑尼松1 mg/(kg·d)]治療，有嚴(yán)重眼炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、血管炎等重癥患者需要激素沖擊治療，常需與免疫抑制劑聯(lián)合治療，環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、沙利度胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素A視病情選用，沙利度胺、環(huán)孢素A因有神經(jīng)毒性一般不用于神經(jīng)白塞病患者。對于危重、常規(guī)藥物治療不佳的患者還可使用生物制劑，目前已發(fā)現(xiàn)英夫利昔單抗對神經(jīng)、血管系統(tǒng)受累有明顯療效，阿達(dá)木單抗能明顯緩解胃腸道癥狀[5]。對于皮膚黏膜關(guān)節(jié)病變患者可選用非甾體類藥物、秋水仙堿、沙利度胺等治療。對于合并血栓性疾病一般經(jīng)驗(yàn)性給予抗凝、抗血小板聚集治療，但在合并動(dòng)脈瘤患者應(yīng)慎用，避免動(dòng)脈瘤破裂出血。白塞病一般不主張手術(shù)治療，對于需手術(shù)治療患者，如嚴(yán)重的心臟瓣膜病變、血管瘤、胃腸道病變等，如無緊急手術(shù)指征，應(yīng)先給予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療穩(wěn)定后再考慮手術(shù)，緊急手術(shù)后亦應(yīng)給予免疫抑制劑治療，減少術(shù)后并發(fā)癥。白塞病一般死亡率較低，但病情遷延，常緩解與復(fù)發(fā)交替，死亡一般與嚴(yán)重內(nèi)臟病變相關(guān)，故應(yīng)密切隨訪患者，定期監(jiān)測血沉、C反應(yīng)蛋白，隨訪眼底、神經(jīng)、心血管、腸道等重要臟器指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)病變，早期治療，改善患者預(yù)后

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1003—6350（2016）21—3552—02

2016-06-17)

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10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.037