難置性胃管在可視喉鏡下經(jīng)食管氣管套管置管1例的護(hù)理

許紅艷，楊旻斐

(1.浙江省紹興市人民醫(yī)院，浙江紹興　312000;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州　310009)

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難置性胃管在可視喉鏡下經(jīng)食管氣管套管置管1例的護(hù)理

許紅艷1，楊旻斐2

(1.浙江省紹興市人民醫(yī)院，浙江紹興312000;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

留置胃管；可視喉鏡；氣管插管doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.028

在急診搶救與治療過程中，留置胃管這項(xiàng)最基礎(chǔ)的護(hù)理操作對(duì)胃腸減壓或胃腸營養(yǎng)治療起著重要的作用。盡管這項(xiàng)操作一直以來被認(rèn)為是常規(guī)安全的操作，但由于操作者在插胃管過程中屬于“盲插”，因此就有一定比例發(fā)生胃管位置錯(cuò)誤的可能，或是在置管期間，由于各種原因引起的位置偏移，可引起誤吸、感染、嗆咳甚至是窒息等嚴(yán)重后果[1]，特別是意識(shí)障礙、藥物鎮(zhèn)靜、吞咽反射缺失患者，或有氣管切開或氣管插管時(shí)，因其不能配合吞咽動(dòng)作或其套管、插管氣管內(nèi)壁的推壓，間接壓迫食管，使胃管更難以插入，以上統(tǒng)稱為難置性胃管[2]。在臨床上,針對(duì)難置性胃管患者多采取輔助工具進(jìn)行協(xié)助置管。文獻(xiàn)報(bào)道的輔助工具法有：口、鼻咽通氣管輔助法，視頻喉鏡引導(dǎo)法，胃鏡標(biāo)本鉗充當(dāng)胃管導(dǎo)絲輔助法，氣管導(dǎo)管引導(dǎo)法，可視喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管引導(dǎo)法，纖維支氣管鏡引導(dǎo)法，吞咽神經(jīng)肌肉電刺激儀輔助法，胃鏡引導(dǎo)法等，以上方法明顯提高了大部分難置性胃管置管的一次成功率，但這些輔助儀器，如纖維支氣管鏡、胃鏡等在急診室很難配備齊全，因此，在急診科借助儀器對(duì)難置性胃管置管存在一定難度。2014年7月，本院急診科收治1例Ⅱ型呼吸衰竭合并胸骨后甲狀腺腫患者，在常規(guī)法及可視喉鏡引導(dǎo)法反復(fù)置管失敗后，采取可視喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)食管氣管套管置管法一次性成功留置胃管，現(xiàn)將置管配合及護(hù)理報(bào)告如下。

1　病例簡介

患者，男，72歲。因胸悶、氣促、呼吸困難1周加重半天于2014年7月24日入院。患者自訴近3個(gè)月有進(jìn)食后吞咽困難，飲水后嗆咳明顯癥狀。入搶救室后查血?dú)夥治觯簆H 7.31，溫度校正氧分壓(PaO2)60 mmHg，溫度校正二氧化碳分壓(PaCO2)89 mmHg、堿剩余(BE)-4 mmol/L，氧飽和度百分比(SaO2)72%;血常規(guī)：WBC 18×109/L，C-反應(yīng)蛋白≥100 mg/L。胸部CT：兩肺廣泛性炎癥，胸腔積液；左側(cè)胸骨后甲狀腺增大，并延伸到胸骨后，邊界清楚?；颊叱醪皆\斷：Ⅱ型呼吸衰竭，肺部感染，疑胸骨后甲狀腺腫。患者在鎮(zhèn)靜劑的使用下呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，予氣管插管、機(jī)械通氣，兩肺呼吸對(duì)稱，無人機(jī)對(duì)抗情況。遵醫(yī)囑留置胃管時(shí)，首先考慮到患者有氣管插管并處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，其次患者患有胸骨后甲狀腺腫，腫塊明顯壓迫在食管中上段，為難置性胃管。在使用常規(guī)法置管、鼻咽管輔助下置管以及可視喉鏡引導(dǎo)下口腔直接置管這些方法置管失敗后，采用了在可視喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)食管氣管套管置管法成功地將胃管從口腔置入胃內(nèi)。患者經(jīng)9 d的呼吸機(jī)輔助通氣以及胃管輔助腸外營養(yǎng)的治療下，肺部感染得以控制，氣管插管拔管后轉(zhuǎn)入心胸外科行胸骨后甲狀腺腫的治療。

2　置管配合

2.1留置胃管前準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：留置胃管用物的常規(guī)準(zhǔn)備，選擇某一品牌的鼻胃管(內(nèi)配引導(dǎo)鋼絲)1根，6.5號(hào)、7號(hào)氣管插管(無引導(dǎo)鋼絲)各1根，氣囊測壓表1只，可視喉鏡(VL 300 M )1套，無菌手套1副。胃管置入深度：測量胃管需插入長度(耳垂到門齒、鼻尖到胸骨最低點(diǎn)這兩段距離之和)，記好鼻胃管插入的刻度，本例患者胃管需插入長度標(biāo)識(shí)為55 cm?；颊唧w位：患者取去枕平臥位，頭稍后仰，另床頭抬高30°[3]。清除口腔分泌物：將患者牙墊連同氣管插管導(dǎo)管輕移至口角左側(cè)并妥善固定導(dǎo)管，檢查并清理口腔內(nèi)分泌物。

2.2置管操作操作者(1名醫(yī)生)站在病床床頭，患者頭側(cè)。戴無菌手套，用無菌石蠟油棉球充分潤滑氣管口插管下1/3段，用等滲鹽水或無菌蒸餾水潤滑鼻胃管下端，同時(shí)檢查鼻胃管內(nèi)引導(dǎo)鋼絲的位置。操作者左手持可視喉鏡從患者右口角輕推舌頭進(jìn)入，充分暴露咽部組織，保證患者氣管插管通暢的同時(shí)輕移可視喉鏡，在其顯示屏上找到食管口，右手將7號(hào)氣管導(dǎo)管輕插入食道，插入距門齒20 cm時(shí)，由助手(1名護(hù)士)將患者機(jī)械通氣的氣管氣囊放氣至氣囊測壓為25 cmH2O，以減小氣管內(nèi)導(dǎo)管的氣囊對(duì)食管的壓迫[4]。操作者將食管內(nèi)插管插入距門齒25 cm,助手將鼻胃管由食道內(nèi)套管插入先前測量位置(55 cm)，插入過程中輕退出喉鏡。取胃管內(nèi)抽出液用pH試紙測定pH值，從而確定胃管位置正確。這時(shí)，操作者左手固定胃管，右手退出插入食管的套管，助手將機(jī)械通氣的氣管插管氣囊內(nèi)注滿氣。再次清除口腔內(nèi)分泌物，胃管用3M膠帶固定在牙墊上，放正氣管插管導(dǎo)管位置，將三者一并妥善固定好。

3　護(hù)　　理

3.1選擇合適的食管氣管套管食管氣管套管的選擇質(zhì)地需軟硬適中，質(zhì)地太硬，在插入食管過程中直接損傷到食管黏膜；質(zhì)地太軟，難以插入食管內(nèi)，并且不能有效地?fù)纹鹗彻芗⌒越M織，形成有效的人工食管通路。另外套管口徑的選擇主要根據(jù)胃管能否順利穿過，其次還要考慮到患者的性別、年齡。故選管也參照了氣管插管的管徑選擇要求，成年男性，管徑7.0～8.0 mm。本例患者選擇7號(hào)氣管導(dǎo)管，其管徑為7.0 mm。

3.2生命體征和SpO2的監(jiān)測插管前抬高患者床頭30°，清除氣道和口腔內(nèi)的分泌物，防止發(fā)生反流和誤吸。在置管過程中，由助手(護(hù)士)將氣囊放氣至氣囊壓力為25 cmH2O，原因?yàn)楦呷莸蛪簹饽覊毫υ?5～30 cmH2O時(shí)，既有效封閉氣道又可以預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷[5]，從而既保證了機(jī)械通氣的安全性，保證患者生命體征和氧飽和度的平穩(wěn)，也適當(dāng)減少了氣囊對(duì)食管的壓迫；置管成功后將氣管氣囊注氣壓力調(diào)整在原先水平(30 cmH2O),操作過程動(dòng)作輕柔，保證氣管插管的通暢和安全，時(shí)刻關(guān)注患者的心率、血壓以及SpO2的數(shù)值。本例患者在清理口鼻腔分泌物后，將氣囊壓力放至25 cmH2O，測血壓134/86 mmHg、心率87次/min，SpO298%；成功置管后患者血壓138/89mmHg、心率90次/min，SpO298%。

3.3確定置管正確位置根據(jù)2013年澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(JBI)制定的證據(jù)有效性分級(jí)系統(tǒng)A推薦：胃管內(nèi)抽出液進(jìn)行pH值測定法確定胃管位置。取50 ml注射器經(jīng)胃管回抽液體，抽出約5 ml黃綠色液體，滴在pH試紙上，pH值<6時(shí)可以證實(shí)胃管在胃內(nèi)[6]。本例患者本次胃管抽出液pH值4.5，故證實(shí)胃管在胃內(nèi)。

3.4胃管的妥善固定置管成功后，注意固定胃管及通氣插管，再把食管套管輕輕地從食管退出后緩慢拉出，避免用力不當(dāng)或過大連帶把胃管拔出。另外，此方法操作過程中無菌技術(shù)要求高于傳統(tǒng)方法。本例患者因?yàn)橛袣夤懿骞?，所以將氣管?nèi)的導(dǎo)管與胃管共同固定在牙墊兩側(cè)，這樣外觀比較整齊并且便于口腔護(hù)理。

4　小　　結(jié)

本例患者因胸骨后甲狀腺腫明顯壓迫食管，在可視喉鏡下找到食管口也不能順利留置胃管。操作中，先建立人工食管通路，將套管先放置食管內(nèi)，使其充當(dāng)食管臨時(shí)擴(kuò)張器，使壓迫的食管管腔重新變大，以便讓胃管順利安全的插入胃內(nèi)。可視喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)食管氣管套管內(nèi)留置胃管術(shù)在臨床上對(duì)于難置性胃管患者來說，是一項(xiàng)安全、有效、迅速的置管法，不僅明顯縮短了插管的時(shí)間和提高了插管的一次性成功率，減少對(duì)患者的不良刺激，還能提高護(hù)理人員的操作技能，減輕工作量。但對(duì)于有食管腫瘤、食管氣管瘺的患者而言，不推薦用上述方法留置胃管，因在置食管氣管套管時(shí)容易戳破腫瘤或插入食管氣管瘺口，對(duì)患者造成更大的傷害。

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[2] 黃秋萍,盧莉紅.難置性胃管置入方法的臨床研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(6):61．

[3] 林麗娟,曾菁, 鄢榕清,等.建立人工氣道的昏迷患者留置胃管方法探討[J]．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇,2010,14(6):495-496.

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[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(2):66.

[6] 孫穎，張玲娟.判斷成人鼻胃管成功留置方法的循證護(hù)理研究[J].護(hù)理研究,2015,29(5A):1582-1585.

許紅艷(1979-)，女，本科，主管護(hù)師.

2016-06-08

R472.9+1

B

1671-9875(2016)10-1004-02