并發(fā)D-二聚體增高的妊娠合并急性重癥胰腺炎一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

萬(wàn)紅芳，周庭慶，秦峰

（綿陽(yáng)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科1、病理科2，四川 綿陽(yáng) 621000）

·短篇報(bào)道·

并發(fā)D-二聚體增高的妊娠合并急性重癥胰腺炎一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

萬(wàn)紅芳1，周庭慶2，秦峰1

（綿陽(yáng)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科1、病理科2，四川 綿陽(yáng) 621000）

急性重癥胰腺炎；高脂血癥；D-二聚體增高；妊娠

妊娠合并急性胰腺炎是妊娠合并外科急腹癥孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因，病死率為12.2%，重癥急性胰腺炎患者病死率高達(dá)41.7%[1]。目前，已有較多對(duì)膽源性急性胰腺炎的文獻(xiàn)報(bào)道，但少有文獻(xiàn)對(duì)高脂血癥性急性重癥胰腺炎特點(diǎn)的報(bào)道。妊娠合并高脂血癥性胰腺炎發(fā)生率低于膽源性胰腺炎，一般病情較重，其母兒死亡率高。本文報(bào)道1例并發(fā)D-二聚體明顯增高的妊娠合并高脂血癥性急性重癥胰腺炎。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，楊林，女，31歲，因“停經(jīng)37+5周，中上腹疼痛9 h，胎動(dòng)減少3+h”于2016年1月3日入院。入院前9 h無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹疼痛不適，初為隱痛，無(wú)放射痛，可耐受，后疼痛逐步加重，有惡心，嘔吐胃內(nèi)容物一次，嘔吐后腹痛無(wú)緩解，無(wú)畏寒、發(fā)熱。無(wú)返酸、噯氣，無(wú)腹瀉等。3+h前感胎動(dòng)減少，未計(jì)數(shù)具體次數(shù)。既往史、家族史無(wú)特殊。G3P1，平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2015年4月12日。入院查體：體溫37.6℃，脈搏118次/min，呼吸20次/min，血壓109/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。皮膚、鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。球結(jié)膜無(wú)水腫，頸軟對(duì)稱，頸靜脈可見充盈，無(wú)異常搏動(dòng)。氣管居中，兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等，無(wú)胸膜摩擦感，雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音低。心前區(qū)無(wú)隆起，觸診無(wú)震顫，心率118次/min，律齊，心臟各瓣膜區(qū)無(wú)病理性雜音。腹部膨隆，全腹軟，中上腹壓痛明顯，伴輕度肌緊張，莫非氏征陰性。肝脾肋緣下未捫及，肝、腎區(qū)無(wú)叩痛，左側(cè)腰背區(qū)輕度叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，聽診腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。產(chǎn)科檢查：呈縱產(chǎn)式腹型，宮高34 cm，腹圍106 cm，胎心率140次/min，頭位，骨盆外測(cè)量：25 cm-28 cm-21 cm-8.5 cm，捫及宮縮，不規(guī)律。肛查：宮口未開，宮頸管未展平，質(zhì)中，先露部：S-2。宮頸Bishop評(píng)分：3分。輔助檢查：腹部CT提示：急性重癥胰腺炎。產(chǎn)科床旁超聲：胎兒頭位，雙頂徑9.3 cm，股骨長(zhǎng)7.1 cm，羊水最深5.5 cm，胎盤位于子宮前壁Ⅱ-級(jí)，有臍帶繞頸。肝膽超聲：未見異常。血脂：甘油三脂17.86 mmol/L，高密度脂蛋白6.84 mmol/L，低密度脂蛋白7.13 mmol/L；C反應(yīng)蛋白14.8 mg/dL；血淀粉酶566 U/L；血常規(guī)：白細(xì)胞24.53× 109/L，中性粒細(xì)胞百分比89.6%，紅細(xì)胞3.43×1012/L，血紅蛋白119 g/L，紅細(xì)胞壓積33.3%，血小板229×109/L；凝血分析：重度脂血，未能查出凝血結(jié)果；肝功、腎功、電解質(zhì)：正常。入院診斷：(1)G3P137+5周宮內(nèi)孕單活胎先兆臨產(chǎn)；(2)高脂血癥性急性重癥胰腺炎。因“急性重癥胰腺炎，37+5周孕”于2016年1月4日在全麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)畢患者送往重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)、治療。術(shù)后1 d的凝血分析：活化部分凝血酶原時(shí)間27.6 s，凝血酶原時(shí)間10.8 s，纖維蛋白原4.53 g/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物16.6 μg/mL，D-二聚體3.71 mg/L。術(shù)后第2天轉(zhuǎn)至肝膽科治療，術(shù)后2 d的凝血分析：D-二聚體11.58 mg/L，給予低分子肝素鈣抗凝。術(shù)后7 d凝血分析：D-二聚體18.61 mg/L，術(shù)后10 d凝血分析：D-二聚體9.64 mg/L，術(shù)后13 d凝血分析：D-二聚體2.62 mg/L，術(shù)后20 d凝血分析正常，術(shù)后21 d病情治愈出院。

2 討 論

2.1 妊娠合并高脂血癥性胰腺炎的機(jī)理 妊娠合并急性胰腺炎臨床較少見，多數(shù)報(bào)道妊娠合并急性胰腺炎的發(fā)病率為1/1 000～12 000。主要原因?yàn)槟懙兰膊?，高脂血癥引發(fā)的胰腺炎發(fā)生率更低，僅占妊娠期胰腺炎的4%～6%[2]。當(dāng)孕婦甘油三酯水平＞11.3 mmol/L時(shí)，則可能誘發(fā)急性胰腺炎[3]。高脂血癥引起急性胰腺炎的機(jī)理包括：(1)血脂在胰腺微血管中被酶水解，釋放游離脂肪酸，與鈣結(jié)合，損傷胰腺微血管或造成微小栓塞；(2)引起胰腺缺血；(3)游離脂肪酸直接對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞產(chǎn)生毒性[4]。本例患者入院時(shí)血甘油三酯17.86 mmol/L，無(wú)膽囊結(jié)石病史，符合高脂血癥性胰腺炎的診斷。

2.2 妊娠合并高脂血癥性急性胰腺炎的特點(diǎn) 妊娠合并高脂血癥性急性胰腺炎除一般急性胰腺炎的特點(diǎn)外，由于高脂血癥及妊娠的影響，其D-二聚體明顯升高。分析其原因如下：(1)急性胰腺炎時(shí)，由于胰腺組織受損使胰酶的異常釋放和激活，消化并破壞胰腺及其周圍組織，激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，合成并釋放多種炎性介質(zhì)，使內(nèi)外源性凝血途徑激活，產(chǎn)生大量的凝血酶，激活凝血系統(tǒng)，抑制纖溶，使血液呈高凝狀態(tài)，微血管內(nèi)血栓形成[5]。(2)甘油三酯是長(zhǎng)鏈脂肪酸和甘油形成的脂肪分子，可導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙。國(guó)內(nèi)及國(guó)外文獻(xiàn)均有報(bào)道，對(duì)于急性胰腺炎患者，血漿甘油三酯與D-二聚體呈明顯正相關(guān)[6-7]。Izar等[8]報(bào)道，早期高甘油三酯冠心病患者(非胰腺炎患者)存在較高的D-二聚體。此均提示高甘油三酯血癥可致胰腺微循環(huán)障礙，高脂血癥可誘發(fā)急性胰腺炎或促發(fā)胰腺炎病情惡化[9]。(3)妊娠期及產(chǎn)后，由于凝血因子含量及活性增加、胎盤和羊水中的促凝物質(zhì)的釋放，使妊娠及產(chǎn)后胰腺炎患者血液呈高凝狀態(tài)，有血栓形成傾向，使血漿D-二聚體進(jìn)一步升高[10]。因此，可以推測(cè)D-二聚體明顯升高是妊娠合并高脂血癥性急性胰腺炎的重要特點(diǎn)。但由于本例為個(gè)案報(bào)道，上述推論尚需更多資料證實(shí)。

2.3 妊娠合并高脂血癥性急性急性胰腺炎的治療

2.3.1 一般處理 妊娠合并高脂血癥性急性胰腺炎與非妊娠期急性胰腺炎治療原則基本相，內(nèi)科綜合性治療，必要時(shí)外科治療。值得注意的是，對(duì)高脂血癥引起的急性胰腺炎禁止用脂肪乳劑[11]。由于妊娠合并高脂血癥性急性胰腺炎，D-二聚體明顯升高，除胰腺炎一般病情監(jiān)測(cè)的同時(shí)，更應(yīng)注意D-二聚體的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給予低分子肝素鈣抗凝，注意預(yù)防下肢深靜脈血栓、急性肺血栓栓塞等栓塞性疾病的發(fā)生，必要時(shí)給予低分子肝素鈣抗凝。這與黃志輝等[5]提出的動(dòng)態(tài)檢測(cè)D-二聚體對(duì)評(píng)估急性胰腺炎患者的病情與預(yù)后，早期干預(yù)多器官功能衰竭，降低死亡率具有指導(dǎo)意義的觀點(diǎn)具有一致性。

2.3.2 產(chǎn)科處理 妊娠與胰腺炎相互影響，有文獻(xiàn)報(bào)道孕早期和孕晚期急性胰腺炎患者的胎兒及新生兒丟失率約為25%[12]；孕期增大的子宮增加腹腔壓力，可加重胰腺缺血壞死，擠壓胃腸使急性胰腺炎引起的麻痹性腸梗阻難以恢復(fù)。妊娠合并高脂血癥性急性胰腺炎處理取決于病情輕重、是否有產(chǎn)科并發(fā)癥以及胎兒成熟度。早、中孕者，在保守治療胰腺炎的同時(shí)保胎治療，預(yù)防早產(chǎn)；對(duì)于28周以上者在應(yīng)用抗生素前提下應(yīng)用地塞米松，促胎肺成熟，降低早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸迫綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)注意重癥胰腺炎患者使用地塞米松后有加重病情的可能[13]。對(duì)于重癥胰腺炎，無(wú)論孕周早晚，當(dāng)病情兇險(xiǎn)，出現(xiàn)腹腔、腹膜后大量積液和腸腔大量積氣致腹內(nèi)高壓時(shí)，及時(shí)剖宮取胎，可改善部分癥狀[12]。發(fā)生于妊娠晚期的急性胰腺炎，預(yù)計(jì)胎兒出生后可以存活，應(yīng)及時(shí)終止妊娠[13-14]。終止妊娠可減輕機(jī)體負(fù)擔(dān)、降低腹腔壓力，減輕增大子宮對(duì)胰腺的壓迫；妊娠終止后用藥、檢查方面無(wú)胎兒顧慮；對(duì)于高脂血癥胰腺炎患者終止妊娠利于降低血脂水平。妊娠合并胰腺炎終止妊娠一般選擇剖宮產(chǎn)，因剖宮產(chǎn)可快速娩出胎兒，并可同時(shí)剖腹探查、盆腹腔引流；剖宮產(chǎn)可避免因產(chǎn)婦順產(chǎn)時(shí)的體力消耗。因此，對(duì)妊娠晚期的急性重癥胰腺炎患者，及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠有助于改善母兒預(yù)后。

本例患者入院后及時(shí)腹部CT檢查診斷急性重癥胰腺炎，積極術(shù)前準(zhǔn)備后剖宮產(chǎn)終止妊娠，產(chǎn)后除一般處理外，通過監(jiān)測(cè)凝血全套、降脂治療、防治并發(fā)癥等處理，術(shù)后病情預(yù)后良好，母兒平安出院。因此，早期診斷是降低妊娠合并急性胰腺炎孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率的基礎(chǔ)；針對(duì)不同原因所致胰腺炎的特點(diǎn)，采取相應(yīng)的措施，利于進(jìn)一步提高該病的治愈率、降低該病的病死率。

[1] 張榮,陳燕,龍寧.妊娠期合并急性胰腺炎41例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2009,18(3):216-218.

[2]晉云,陳訓(xùn)如.妊娠合并急性胰腺炎的病因和診治[J].中華肝膽外科雜志,2004,8(10):568-570.

[3]Crisan LS,Steidl ET,Rivera-Alsina ME.Acute hyperlipidemic pancreatitis in pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol,2008,198(5):e57. e5.

[4]胡冬梅,潘石蕾,王曉陽(yáng).妊娠期糖尿病合并高脂蛋白血癥、復(fù)發(fā)性急性胰腺炎一例[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,10(6):438-439.

[5]黃志輝,劉序友,王捷鵬.急性胰腺炎患者D-二聚體和C反應(yīng)蛋白水平變化及其與M ODS相關(guān)性研究[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(25): 5614-5615.

[6]盧麗寧,王健,呂孝珍.急性胰腺炎患者血漿D-二聚體與甘油三酯相關(guān)性研究[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,24(9):786-788.

[7]Kong H,Ding Z,Zhu XC,et a1.d-Dimer change in human acute pancreatitis as determined by serumal triglyceride[J].Pancreas,2012,41 (2):338.

[8] Izar MC,Fonseca FA,Ihara SS,et a1.Risk factors,biochemical markers,and genetic polymorpisms in early coronary artery disease [J].Arq Bras Cardiol,2003,80(4):379-395.

[9]盧晨霞,施正君,王東興.D-二聚體聯(lián)合C反應(yīng)蛋白監(jiān)測(cè)在急性胰腺炎臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)估中的意義[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013,17(5):118-121.

[10]劉興會(huì),漆洪波.難產(chǎn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:328.

[11]蔣曉忠,嚴(yán)律南,龔光,等.妊娠合并急性胰腺炎的臨床診治分析[J].中華肝膽外科雜志,2008,14(1l):759-762.

[12]熊炬,張彥,周容.62例妊娠合并急性胰腺炎不同時(shí)期的臨床特征及結(jié)局分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(6):352-354.

[13]熊薇,周容.妊娠合并重癥胰腺炎治療的循證評(píng)價(jià)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(6):333-335.

[14]彭敏,徐道妙,艾宇航,等.妊娠合并急性胰腺炎30例診治分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2012,21(5):413-416.

[15]Amano H,Takada T,Isaji S,et a1.Therapeutic intervention and surgery of acute pancreatitis[J].Hepatobiliary Pancreat Sci,2010,17 (1):53-59.

R714.255

D

1003—6350（2016）14—2396—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.14.058

2016-02-06)

萬(wàn)紅芳。E-mail：whf-ztq@163.com