血管內(nèi)栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床研究進(jìn)展

張國(guó)哲

?

血管內(nèi)栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床研究進(jìn)展

張國(guó)哲

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤； 血管內(nèi)栓塞術(shù)； 臨床療效

對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，目前臨床最為常見(jiàn)的治療方法為外科開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)以及血管內(nèi)栓塞術(shù)[1]。與外科夾閉術(shù)相比，顱腦動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療起步較晚，在上世紀(jì)六十年代[2]，有法國(guó)學(xué)者率先開(kāi)創(chuàng)了頸外動(dòng)脈造影以及選擇性脊髓血管造影，隨后在1973年[3]，前蘇聯(lián)的醫(yī)學(xué)家則首次成功應(yīng)用可脫性乳膠球進(jìn)行了載瘤動(dòng)脈的血管閉塞術(shù)，但這種嘗試僅僅只是在部分病例中進(jìn)行的，適應(yīng)范圍并不廣。隨著時(shí)代的進(jìn)步，美國(guó)、日本對(duì)于可脫性球囊進(jìn)行了進(jìn)一步的改良，但由于改良后的治療方法存在球囊的泄露以及手術(shù)過(guò)程中動(dòng)脈瘤破裂的幾率較大，使得他們改良的方法并未在之后的臨床中廣泛應(yīng)用[4]。但醫(yī)學(xué)家對(duì)于血管內(nèi)栓塞治療的研究從未止步，并在1990年取得了里程碑性的跨越，電解脫鉑金彈簧圈首次問(wèn)世，其又被稱為GDC，GDC的問(wèn)世可以說(shuō)是一項(xiàng)偉大的創(chuàng)舉，其為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療帶來(lái)了質(zhì)的飛躍[5]?，F(xiàn)就血管內(nèi)栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1　AN的相關(guān)信息

1.1AN的本質(zhì)動(dòng)脈瘤的本質(zhì)是血管壁局部病理性擴(kuò)張，而這種擴(kuò)張形成的原因一般是因?yàn)榛颊哐鼙诖嬖诮Y(jié)構(gòu)上的缺損，部分患者是因?yàn)楹筇烊缤獠縿?chuàng)傷以及相關(guān)疾病而引起的結(jié)構(gòu)缺損，且這種缺損多發(fā)生在動(dòng)脈管壁[6]。此外，動(dòng)脈瘤存在真假之分，一般由于患者體內(nèi)血腫在機(jī)化之后而形成了纖維囊穴的為假性動(dòng)脈瘤，真性動(dòng)脈瘤主要分為梭型、囊性以及夾層動(dòng)脈瘤三種。在過(guò)去，大部分學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形成一般是先天因素造成的，其主要原因是患者動(dòng)脈管壁中層中存在先天性的缺陷，但近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明，單純強(qiáng)調(diào)先天因素是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因并不全面，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤發(fā)生的最為主要的原因可能是慢性血液流變學(xué)應(yīng)力而導(dǎo)致患者血管退行性的損傷。此外，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生以及發(fā)展均可以用異常的血液流變學(xué)進(jìn)行解釋[7]。

1.2動(dòng)脈瘤的發(fā)生條件目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于動(dòng)脈瘤的成因尚無(wú)統(tǒng)一的定論，但可以肯定的是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生與其他多種疾病有關(guān)。高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化以及先天性顱內(nèi)血管發(fā)育異常均可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的發(fā)生[8]。然而，近年來(lái)有報(bào)道表明顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生可能與患者的常染色體顯性遺傳性疾病有關(guān)。

1.3動(dòng)脈瘤的自然轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)動(dòng)脈血管瘤破裂是非常困難的，其預(yù)測(cè)成功率大約為每年2%左右[9]，雖然患者體內(nèi)的動(dòng)脈瘤尚未出現(xiàn)破裂的現(xiàn)象，但其仍然對(duì)患者構(gòu)成一種潛在的威脅。

一些選擇接受保守治療的動(dòng)脈瘤破裂患者，其發(fā)生再出血的幾率較高，兩周內(nèi)約為20%～50%，且死亡率高達(dá)85%[10]。一項(xiàng)長(zhǎng)期研究表明，直徑大于10 mm的動(dòng)脈瘤在之后的隨訪中出現(xiàn)破裂的癥狀[11]。有部分學(xué)者認(rèn)為[12]，4.7 mm應(yīng)該是動(dòng)脈瘤破裂橫徑的臨界值,但這并不意味著橫徑較小的動(dòng)脈瘤不會(huì)發(fā)生出血的癥狀。正是因?yàn)樾〉臒o(wú)癥狀動(dòng)脈瘤并不安全,所以一旦發(fā)現(xiàn)患者存在未破裂的動(dòng)脈瘤，應(yīng)該給予應(yīng)有的關(guān)注。

2　AN血管內(nèi)栓塞癥治療的適應(yīng)證

隨著GDC的問(wèn)世，醫(yī)學(xué)界對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療得到了很大的突破。醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，血管內(nèi)栓塞技術(shù)的適應(yīng)證癥主要有[13-14]：(1)梭形、寬頸或無(wú)瘤頸動(dòng)脈瘤。(2)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、巖段、基底動(dòng)脈或椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤；(3)進(jìn)行手術(shù)夾閉后療效不明顯甚至復(fù)發(fā)的患者。(4)由于患者自身身體情況無(wú)法接受手術(shù)治療。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的幾率較小，可是一旦破裂在短期內(nèi)再次破裂的幾率較大，可能會(huì)導(dǎo)致大出血甚至死亡，對(duì)于破裂的動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療，目前普遍建議在早期以及超早期(出現(xiàn)SAH后的24 h內(nèi))進(jìn)行。在患者發(fā)生首次出血的48 h內(nèi)，發(fā)生再次出血的幾率為10%(另一方面由于前一次出血的紅細(xì)胞尚未完全溶解，未造成氧合血紅蛋白的大量釋放，尚未導(dǎo)致血管痙攣的發(fā)生)。如果將治療的時(shí)機(jī)拖延至3 d后，患者出血血管血凝塊溶解，使得血管發(fā)生痙攣，導(dǎo)致微導(dǎo)管在血管內(nèi)推進(jìn)的難度顯著增加，加大手術(shù)難度，使得進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞的危險(xiǎn)性明顯加大。有研究表明，對(duì)24 h內(nèi)SAH患者實(shí)施早期的栓塞術(shù)，并不會(huì)導(dǎo)致患者并發(fā)癥的增加，且術(shù)中再破裂的幾率也比較低，術(shù)中動(dòng)脈瘤穿孔率也顯著低于3 d后治療[15]。因此較早地對(duì)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行栓塞治療，雖然不能達(dá)到完全治愈的目的，但能有效減少再出血的發(fā)生率，為再栓塞或者手術(shù)夾閉爭(zhēng)取時(shí)間。

隨著栓塞技術(shù)和栓塞材料的發(fā)展，使得過(guò)去難以栓塞的動(dòng)脈瘤得以血管內(nèi)治療，避免了開(kāi)顱的風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷。微導(dǎo)管塑形技術(shù)能夠到達(dá)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，雙微導(dǎo)管技術(shù)、支架輔助栓塞技術(shù)、球囊輔助栓塞技術(shù)可以栓塞過(guò)去難治的寬頸動(dòng)脈瘤，密網(wǎng)支架、覆膜支架可以重建梭形動(dòng)脈瘤的血流。

3　隨訪

由于患者缺乏對(duì)疾病的認(rèn)知，使得許多患者認(rèn)為治療結(jié)束等同于治愈，不主動(dòng)去醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，使得許多患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，因此術(shù)后復(fù)查有著明顯的必要性。雖然血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有較好的療效，但其畢竟起步較晚，發(fā)展時(shí)間短，其遠(yuǎn)期的療效以及復(fù)發(fā)性仍然需要臨床上進(jìn)一步的檢測(cè)，因此對(duì)于此類患者進(jìn)行術(shù)后隨訪有著十分重要的意義。

綜上所述，血管內(nèi)栓塞法治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤依然是最為有效的治療方法，其適應(yīng)證廣，根據(jù)患者不同的血管走行，個(gè)性化地選擇合適的導(dǎo)管置入角度以及栓塞材料，均能顯著提高治療效果，對(duì)患者的預(yù)后有著積極的影響。

[1]楊俊英.人性化護(hù)理在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療圍手術(shù)期的護(hù)理效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2015，17(1)：99-100.

[2]宋偉?。殴舱裱艹上裨陲B內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后隨訪中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)腦血管病雜志，2015，12(4)：210-214.

[3]萬(wàn)從香，封曉燕．預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，28(9)：162.

[4]王華偉，孫正輝，武琛，等．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的手術(shù)治療[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2015,15(3)：219-223.

[5]饒克成，吳藝，高飛，等．顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療效果分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(3)：92-93.

[6]劉東，呂明，李佑祥，等．急性出血期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)中局部肝素化的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014,30(11):1081-1084.

[7]姜睿璇，張娟，邊立衡，等．2013年歐洲卒中組織關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及蛛網(wǎng)膜下腔出血的管理指南(第一部分)[J].中國(guó)卒中雜志，2014，9(6)：508-515.

[8]黃淮，吳寶水，肖麗萍，等．血管內(nèi)栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的近遠(yuǎn)期療效及術(shù)后復(fù)發(fā)因素研究[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2014,21(2)：285-286.

[9]賈喆，紀(jì)文軍，田波，等．3D-CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷與治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2014，12(3)：29-31.

[10]范士春，王勇，遲硯軍，等．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的臨床分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014,14(8)：1497-1498.

[11]曾軍梅．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后并發(fā)癥分析及護(hù)理措施[J].嶺南心血管病雜志，2014,20(2)：244-245.

[12]吳京，吳中學(xué)，劉愛(ài)華，等．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療后復(fù)發(fā)的影響因素分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2014，11(5)：391-393.

[13]徐高峰，王成虎，吉洪海，等．血管內(nèi)栓塞治療大腦前動(dòng)脈A1段近端動(dòng)脈瘤破裂十例[J].介入放射學(xué)雜志，2014,23(11)：989-992.

[14]張祥海，陳金華，王曉峰，等．雙容積重建技術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中的應(yīng)用研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2014，39(2)：144-148.

[15]高振麗，朱萍萍．介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(19)：140-141.

單位] 天津市泰達(dá)醫(yī)院 神經(jīng)外科，300457

[作者簡(jiǎn)介] 張國(guó)哲(1970-)，男，副主任醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.05.059

R 739.41

A

1008-7044(2016)05-0628-03

2015-12-22)