心肌梗死后非靜脈曲張性上消化道出血輸血策略比較分析

柳 娟，杜 凌，陳 剛

(柳州市工人醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 柳州 545005)

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心肌梗死后非靜脈曲張性上消化道出血輸血策略比較分析

柳 娟，杜 凌，陳 剛

(柳州市工人醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 柳州 545005)

目的 探討心肌梗死(MI)后非靜脈曲張性上消化道出血(NVUGIB)輸血策略與死亡率的關(guān)系。方法 將192例患者分為NVUGIB輸血對(duì)照組(151例，HB<70g/L)，MI后NVUGIB輸血組(22例，HB<70g/L)，擴(kuò)大的MI后NVUGIB輸血組(12例，80g/L>HB≥70g/L)，擴(kuò)大MI后NVUGIB未輸血組(7例，80g/L>HB≥70g/L)。結(jié)果 HB<70g/L消化道出血經(jīng)輸血治療，心肌梗死后患者較無心血管疾病患者的死亡率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MI后NVUGIB輸血組、擴(kuò)大的MI后NVUGIB輸血組、擴(kuò)大的MI后NVUGIB未輸血組死亡率兩兩比較差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 MI后NVUGIB患者死亡率高，其輸血指征放寬至HB<80g/L患者無明顯受益。

消化道出血；心肌梗塞；輸血；死亡率

消化道出血是臨床常見的急危重癥，是危害人民健康的嚴(yán)重疾病。近年來心血管疾病發(fā)病率逐漸升高，隨著冠脈介入技術(shù)的廣泛應(yīng)用及一些抗凝藥物的使用，心肌梗死(MI)后消化道出血的發(fā)病率逐年增加，臨床上對(duì)其輸血治療指征的把握存在一定分歧。為探討心肌梗死(MI)后非靜脈曲張性上消化道出血(NVUGIB)輸血策略與死亡率的關(guān)系，本研究對(duì)我院收治的41例MI后NVUGIB患者作了治療比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選病例為2010年7月至2015年1月在我院住院治療的NVUGIB患者192例，男女比例為(131∶61)，診斷具備以下前3點(diǎn)中1點(diǎn)及第4點(diǎn)：①新出現(xiàn)的大便潛血強(qiáng)陽性，血紅蛋白下降10g/L以上；②出現(xiàn)黑便、柏油樣便或血樣便；③出現(xiàn)胃液潛血強(qiáng)陽性或有嘔血；④胃鏡排除靜脈曲張性出血或CT未見食管胃底靜脈曲張及肝硬化征象。其中MI患者41例，有MI病史2月以上并新出現(xiàn)消化道出血，既往病例具備：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖的動(dòng)態(tài)演變；③心肌壞死的血清學(xué)標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。所有患者入院均予禁食、PPI抑酸、止血等常規(guī)治療，部分予輸注濃縮紅細(xì)胞。

1.2 方法和分組 記錄患者年齡、性別，查閱既往病歷，入院監(jiān)測(cè)患者生命體征、血紅蛋白、心肌酶、心電圖變化。分組：①NVUGIB輸血對(duì)照組：151例HB<70g/患者，發(fā)病前及發(fā)病時(shí)未發(fā)現(xiàn)心血管疾病，發(fā)病后接受輸血治療；②MI后MI-NVUGIB輸血組：22例HB<70g/L患者，發(fā)病前有MI病史，發(fā)病后接受輸血治療；③擴(kuò)大的MI-NVUGIB輸血組：12例80g/L>HB≥70g/L患者，有MI病史，發(fā)病后接受輸血治療；④擴(kuò)大的MI-NVUGIB未輸血組：7例80g/L>HB≥70g/L患者，有MI病史，發(fā)病后未接受輸血治療。

1.3 隨訪 平均隨訪17(0.5～32)d，觀察終點(diǎn)為患者消化道出血治愈、本次住院期間因消化道出血或繼發(fā)心血管事件死亡(由于其他病因或原因不明的死亡均排除)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 192例患者平均年齡(43±21)歲，其中男131名(占68.2%)，女61名(占31.8%)。其中有心肌梗死病史患者41例，平均年齡(56±14)歲。

2.2 治療后死亡率比較 ①NVUGIB輸血對(duì)照組、MI-NVUGIB輸血組、擴(kuò)大的MI-NVUGIB輸血組、擴(kuò)大的MI-NVUGIB未輸血組觀察終點(diǎn)死亡率分別為1.3%(2/151)、13.6%(3/22)、8.3%(1/12)、28.6%(2/7)。②NVUGIB輸血對(duì)照組與MI-NVUGIB輸血組比較：HB<70g/L時(shí)，MI后患者較無MI的死亡率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。③MI-NVUGIB輸血組與擴(kuò)大的MI-NVUGIB輸血組比較：MI后消化道出血，擴(kuò)大輸血組患者死亡率較低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。④擴(kuò)大的MI-NVUGIB輸血組與擴(kuò)大的MI-NVUGIB未輸血組比較：未輸血組較輸血組死亡率升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

急性NVUGIB多為上消化道疾病所致，以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見，少數(shù)為膽胰疾患引起，服用非甾體消炎藥或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因[1]。近年來伴心血管疾病的上消化道出血患者越來越常見，一些研究數(shù)據(jù)[2-4]顯示急性冠脈綜合征(ACS)患者合并上消化道出血發(fā)生率為0.7%～2.7%。MI后合并消化道出血更是危急重癥。Abbas AE等[5]研究得出接受PCI治療的MI患者并發(fā)消化道出血發(fā)生率為2.3%。MI后的抗血小板聚集、抗凝等治療以及心功能下降、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定造成消化道黏膜應(yīng)激及血液灌注減少，是導(dǎo)致MI后易出現(xiàn)消化道出血的原因，而急性失血使心臟負(fù)荷加重，心肌灌注和供氧減少，導(dǎo)致心肌再次損傷。輸注紅細(xì)胞能擴(kuò)張血容量、提高血液的攜氧能力。因而，MI后消化道出血的輸血治療至關(guān)重要，輸血策略把握尚存在爭(zhēng)議。

關(guān)于輸血指征各地不同，2006年美國(guó)麻醉醫(yī)師聯(lián)合會(huì)(ASA)輸血指南[6]提示大量失血或出現(xiàn)器官缺血征象時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白或紅細(xì)胞壓積，血紅蛋白<60g/L，特別是急性貧血須輸入紅細(xì)胞。英國(guó)紅細(xì)胞臨床應(yīng)用指南[7]提示當(dāng)血紅蛋白小于70g/L時(shí)，提示需要輸注紅細(xì)胞。我國(guó)臨床輸血技術(shù)規(guī)范認(rèn)為對(duì)于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀，血紅蛋白<70g/L或紅細(xì)胞壓積<0.22，或出現(xiàn)失血性休克時(shí)考慮輸血。對(duì)于血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝率增高及年齡等因素決定是否輸血[8]。近年來也出現(xiàn)了新的觀點(diǎn)，Villanueva C等[9]的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果表明，與自由輸血組(HB目標(biāo)9～11 g/dl)相比，限制性輸血組(HB目標(biāo)為7～9g/dl)的遠(yuǎn)期出血事件、輸血反應(yīng)、心血管事件以及住院期長(zhǎng)度均有明顯下降。該研究推測(cè)這可能是由于額外輸血有可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)臟血流和血壓增加，進(jìn)而有可能破壞血凝塊形成，還可能導(dǎo)致凝血功能異常。2013年美國(guó)DDW最新進(jìn)展將上消化道出血輸血目標(biāo)定為血紅蛋白>7g/dl，如果血容量不足或是冠心病患者需>10g/dl。

由于具體患者的病情不同，制定一個(gè)統(tǒng)一的輸血指征用于所有患者并不合理。對(duì)于有心血管疾病患者輸血閾值是否應(yīng)提高尚無確切結(jié)論，現(xiàn)行指南推薦對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)特征穩(wěn)定的心血管疾病患者，若血紅蛋白水平低至80g/L或心血管疾病癥狀形成時(shí)，應(yīng)考慮給予輸血。本研究顯示血紅蛋白低于70g/L的消化道出血患者經(jīng)輸血治療，MI后死亡率高于無心血管疾病患者。MI后消化道出血患者平均年齡較大，急性失血后代償能力欠佳，即使經(jīng)輸血治療并不能明顯降低該類患者死亡率，對(duì)于經(jīng)藥物治療止血效果欠佳的這類患者，雖然內(nèi)鏡操作風(fēng)險(xiǎn)高，但積極的內(nèi)鏡下止血治療是有必要的。MI后出血患者，我們將輸注紅細(xì)胞指征擴(kuò)大至70g/L≤HB<80g/L后，與HB<70g/L組對(duì)比，擴(kuò)大組死亡率更高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示即使均接受輸血治療，兩組患者死亡風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。Rao等[10]分析發(fā)現(xiàn)在需要接受輸血治療的ACS患者中，輸血患者較未輸血的30d死亡率顯著增加，30d心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)也增加，認(rèn)為輸血作為貧血與出血的治療手段并不能顯著改善ACS合并消化道出血治療的預(yù)后。本研究中70g/L≤HB<80g/L的MI后出血患者，輸血與否對(duì)其死亡率影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，顯示MI后NVUGIB輸血指征擴(kuò)大后，患者無明顯受益。

合并心血管疾病的消化道出血，其輸血治療策略仍存在分歧，自由輸血策略是否能使心血管疾病復(fù)發(fā)率及患者死亡率降低還有待進(jìn)一步討論，需要更大樣本的研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但這一類患者病情兇險(xiǎn)毋庸置疑，其治療策略應(yīng)該更積極。

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Comparative Analysis of Transfusion Strategies for Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding after Myocardial Infarction

LIU Juan，DU Ling，CHEN Gang

(DepartmentofGastroenterology，LiuzhouWorker'sHospital，LiuzhouGuangxi545005,China)

Objective To investigate the relationship between transfusion strategies and mortality rate for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding(NVUGIB) after myocardial infarction(MI).Methods All 192 patients with NVUGIB were divided into NVUGIB transfusion group(n=151,HB<70g/L),MI-NVUGIB transfusion group(n=22,HB<70g/L),MI-NVUGIB liberal transfusion group(n=12,80g/L>HB≥70g/L) and MI-NVUGIB liberal not-transfusion group(n=7,80g/L>HB≥70g/L).Results The mortality rate in MI-NVUGIB transfusion group was significantly higher than that in NVUGIB transfusion group(P<0.05).Comparison of the mortality rate in NVUGIB transfusion group，MI-NVUGIB liberal transfusion group and MI-NVUGIB liberal not-transfusion group were no statistical differeces.Conclusion MI patients have a high mortality after NVUGIB and they have no obvious benefit even the transfusion strategy is relaxed to HB<80g/L.

Gastrointestinal bleeding；Myocardial infarction；Transfusion；Mortality rate

R571.3.4

A

2095-4646(2016)05-0387-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.05.0387

2016-02-16)