預(yù)防院內(nèi)用藥錯(cuò)誤：美國醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)指南的解讀

吳 婧，許芳秀，王春燕

0 引言

藥物治療的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)明確的治療結(jié)果，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)最小化患者的風(fēng)險(xiǎn)。在藥物的使用過程中存在著許多已知和未知的固有風(fēng)險(xiǎn)。用藥錯(cuò)誤是藥品不良事件的重要組成部分。2011年，我國衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[1]明確定義了用藥錯(cuò)誤：是指合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥不當(dāng)。2014年，合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)中國中心組臨床安全用藥組、中國藥理學(xué)會(huì)藥源性疾病學(xué)專業(yè)委員會(huì)和中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合頒布了《中國用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)》[2]。該共識(shí)從技術(shù)和管理兩方面簡(jiǎn)要介紹了用藥錯(cuò)誤的防范策略。2018年，美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)(American Society of Hospital Pharmacists，ASHP)發(fā)布了《ASHP預(yù)防院內(nèi)用藥錯(cuò)誤指南》[3]，該指南修改了聯(lián)合委員會(huì)藥物使用系統(tǒng)，按照新系統(tǒng)的11個(gè)步驟，詳細(xì)介紹了醫(yī)院用藥錯(cuò)誤的預(yù)防策略。本文對(duì)該指南中每個(gè)步驟藥師的作用和職責(zé)進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀，為藥師提供切實(shí)可行的建議和最佳實(shí)踐。

1 制定安全用藥方案

醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有一個(gè)基于安全用藥的綜合方案[3]。這一方案的支持要素包括一個(gè)建立在公正文化基礎(chǔ)上的安全文化，一個(gè)用藥錯(cuò)誤報(bào)告系統(tǒng)，一個(gè)跨學(xué)科的藥物安全團(tuán)隊(duì)，一個(gè)關(guān)于錯(cuò)誤和傷害評(píng)估的持續(xù)改進(jìn)的理念以及評(píng)估和減少錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)的較強(qiáng)設(shè)計(jì)力。而在安全團(tuán)隊(duì)中，藥師應(yīng)該充當(dāng)負(fù)責(zé)人的角色，領(lǐng)導(dǎo)整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品安全工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該前瞻性地設(shè)計(jì)和實(shí)施策略來降低用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)，以防止患者受到傷害。必須解決的領(lǐng)域是高危人群、高危過程、高警示藥品(High-alert medications)和“形似/音似”(“l(fā)ook-alike/sound-alike”,LASA) 藥品[3]。指南重點(diǎn)討論了高警示藥品和LASA藥品。

解讀：建立在公正文化基礎(chǔ)上的安全文化應(yīng)該是非懲罰性的，評(píng)估過程需要公正而透明，將系統(tǒng)缺陷和人為錯(cuò)誤分開，并保護(hù)當(dāng)事人、報(bào)告人信息，從而鼓勵(lì)醫(yī)療工作者積極監(jiān)測(cè)和報(bào)告用藥錯(cuò)誤。我國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會(huì))于2012年9月成立了合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)(International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD)中國中心組臨床安全用藥組，并建立了全國安全用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(http://inrud.cdidin.com/)，接收各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥錯(cuò)誤報(bào)告。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥過程涉及多個(gè)部門和崗位。近兩年來，一些醫(yī)院以不同模式設(shè)立類似用藥安全主管(Medication safety officer，MSO)的崗位或建立由藥學(xué)、醫(yī)療和護(hù)理等部門共同組成的藥物安全工作小組，在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)(組)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，藥師在用藥安全的管理中起到了重要的作用。

“高警示藥品”這一概念最早由美國安全用藥研究所(Institute for Safe Medication Practices，ISMP)提出，是指在錯(cuò)誤使用時(shí)會(huì)增加導(dǎo)致嚴(yán)重病患傷害的風(fēng)險(xiǎn)的藥物[4]。2015年，我國藥學(xué)專家組采用德爾菲法開展研究，建立并發(fā)布了《中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)高警示藥品推薦目錄》，2019年又對(duì)該目錄進(jìn)行了更新，共遴選了22類13種藥品[5]。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)(特別是?？漆t(yī)院)可以以此為參考，建立本機(jī)構(gòu)的高警示藥品目錄并定期修訂。關(guān)于高警示藥品的管理、使用和不良事件的處理可參考《高警示藥品用藥錯(cuò)誤防范技術(shù)指導(dǎo)原則》[6]?！靶嗡?音似”(LASA)藥品的混淆是用藥錯(cuò)誤的高風(fēng)險(xiǎn)因素。“形似”藥品主要包括藥品名稱相似的藥品和外包裝相似的藥品2類，“音似”藥品主要包括通用名相似的藥品、商品名相似的藥品以及通用名和商品名均相似的藥品3類[7]?！吨袊盟庡e(cuò)誤管理專家共識(shí)》技術(shù)策略中提出，高危藥品和形似音似藥品必須制定標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)識(shí)[2]。有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)對(duì)LASA藥品開展了規(guī)范化管理，主要措施包括及時(shí)更新LASA藥品目錄；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，增強(qiáng)關(guān)注意識(shí)；存放時(shí)盡可能分貨架；采用警示標(biāo)志；引進(jìn)自動(dòng)化設(shè)備，如全自動(dòng)發(fā)藥機(jī)等[8]。另外，使用條形碼技術(shù)也有助于減少LASA藥品用藥錯(cuò)誤。條形碼技術(shù)的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在驗(yàn)收、儲(chǔ)存、制備、調(diào)劑和給藥等多個(gè)環(huán)節(jié)，可有效提高藥品使用的效率和準(zhǔn)確性[9]。

2 藥品的選擇和采購

藥品的選擇和采購包括選擇適當(dāng)?shù)乃幬飪?chǔ)存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方集，然后安全有效地從制藥公司和批發(fā)商獲得藥物。在藥品選擇和采購過程中，降低錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)的最佳做法通常有5個(gè)方面：①處方集評(píng)估和管理；②標(biāo)準(zhǔn)濃度；③安全警告監(jiān)控；④安全采購；⑤藥品短缺管理[3]。

解讀：醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)(組)負(fù)責(zé)制定本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床使用的藥品應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。其他科室或者部門不得從事藥品的采購、調(diào)劑活動(dòng)，不得在臨床使用非藥學(xué)部門采購供應(yīng)的藥品[1]。藥師不僅要參與處方集的選擇和藥品的采購，還應(yīng)積極參與所有藥物治療設(shè)備(如輸液泵)的選擇、購買和更換決策的評(píng)估。處方集的設(shè)計(jì)應(yīng)加強(qiáng)藥物使用安全問題的考量和預(yù)防用藥錯(cuò)誤的策略，尤其是一種新藥加入處方集時(shí)，經(jīng)評(píng)估確定有安全隱患，不得進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方集[10]。當(dāng)處方集發(fā)生變化(添加或者更改)，應(yīng)及時(shí)通知臨床科室，以防止在處方開具環(huán)節(jié)發(fā)生用藥錯(cuò)誤。藥學(xué)部門對(duì)加入處方集中的藥品需要繼續(xù)監(jiān)測(cè)新的藥物安全警告信息，相關(guān)信息可從國家藥品監(jiān)督管理局藥品網(wǎng)站安全警示欄目獲取。關(guān)于用藥錯(cuò)誤以及防止其再次發(fā)生的策略可以從美國安全用藥研究所(ISMP)網(wǎng)站查詢[11]。當(dāng)有藥物短缺時(shí)，藥學(xué)部門應(yīng)向處方醫(yī)師和其他臨床工作人員通報(bào)藥物短缺的情況和替代方案。當(dāng)用其他藥品替換時(shí)，必須考慮是否會(huì)帶來用藥錯(cuò)誤的可能，并做好預(yù)防，一旦短缺藥品恢復(fù)供應(yīng)，要立即恢復(fù)原來的系統(tǒng)并通報(bào)。ASHP的指南《管理醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)的藥品短缺》提供了詳細(xì)的指導(dǎo)[12]。

3 藥品的儲(chǔ)存

在藥房，藥品擺放應(yīng)盡量減少無意中選擇錯(cuò)誤的產(chǎn)品或劑型的可能，應(yīng)對(duì)措施主要有：為每種藥物提供足夠的空間，確保標(biāo)簽面朝前，將每種劑型或不同給藥途徑的藥品單獨(dú)存放，將易混淆的藥品、LASA藥品分開存放，將高警示藥品單獨(dú)存放并使用適當(dāng)?shù)臉?biāo)簽和警示語[3]。應(yīng)對(duì)藥品庫存進(jìn)行管理，以減少與藥品短缺和過期藥物相關(guān)的錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)[3]。

解讀：藥師應(yīng)根據(jù)藥品的藥理分類、劑型和儲(chǔ)存要求等將藥品分類擺放。擺放前要檢查藥品有無污染和破損，然后根據(jù)遠(yuǎn)效期在后，近效期在前的原則擺放，半年內(nèi)過期的藥品要加特別標(biāo)識(shí)。擺放時(shí)要進(jìn)一步確定所放藥品與貨架上原有藥品一致。儲(chǔ)存要嚴(yán)格按照說明書要求的條件存放，避免因儲(chǔ)存條件不適宜導(dǎo)致變質(zhì)、過期，如冷鏈藥品未按規(guī)定溫度儲(chǔ)存導(dǎo)致變質(zhì)[10]。

4 患者入院

獲取患者的用藥史并在入院時(shí)對(duì)患者所用藥物進(jìn)行重整是至關(guān)重要的。因此，建議藥師在患者入院時(shí)參與患者病史的采集，以獲取準(zhǔn)確的用藥史[3]。對(duì)獲取用藥史和完成藥物調(diào)配須有一個(gè)時(shí)間上的要求。許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求24 h之內(nèi)，一些特別的藥物如抗驚厥藥、抗凝藥和抗生素等要盡快完成[3]。

解讀：住院患者一般用藥品種較多，發(fā)生藥物不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較高，其中很可能包括用藥錯(cuò)誤，了解患者的用藥史是十分重要的。國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)給藥物重整(Medication reconciliation，MR)下了定義：獲得每個(gè)患者當(dāng)前完整準(zhǔn)確的院外用藥清單，比較目前正在使用的所有藥物與入院前(或轉(zhuǎn)科前)的用藥醫(yī)囑是否一致或合理的規(guī)范化過程，包括藥品名稱、劑量、頻次及給藥途徑等，涵蓋的藥物不僅包括處方藥，還包括非處方藥、草藥、疫苗、診斷和對(duì)比劑、替代治療藥物、放射藥物、血液制品、保健品等[13]。MR可以實(shí)現(xiàn)藥物治療的準(zhǔn)確性和連續(xù)性，減少用藥錯(cuò)誤和藥品不良反應(yīng)，確保患者的用藥安全。一項(xiàng)對(duì)腫瘤患者M(jìn)R的隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，通過MR，可以減少42%～90%的用藥錯(cuò)誤[14]。MR需要臨床藥師對(duì)住院患者進(jìn)行詳細(xì)的藥學(xué)問診，將獲得的信息歸納整理形成藥物重整記錄單，與住院醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)比，分析患者在入院前后是否存在用藥錯(cuò)誤，及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行修改。我國臨床藥師對(duì)住院患者開展的藥物重整藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐，證實(shí)了MR可以有效降低用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，促進(jìn)患者安全合理用藥[15]。

5 處方開具、傳遞和審核

醫(yī)師開具處方時(shí)必須詳細(xì)了解患者的病史，對(duì)患者做出正確的診斷和評(píng)估，選擇適當(dāng)?shù)乃幬?、劑量和療程，這些步驟中的任何一個(gè)錯(cuò)誤都可能對(duì)患者造成傷害。開具和傳遞處方應(yīng)盡可能使用計(jì)算機(jī)處方錄入系統(tǒng)，可提高處方轉(zhuǎn)錄的速度和準(zhǔn)確性，減少用藥錯(cuò)誤。藥師的一項(xiàng)基本職責(zé)是審核用藥醫(yī)囑，以確保其準(zhǔn)確無誤。除少數(shù)緊急情況外，在配備和分發(fā)藥品前，所有處方必須先經(jīng)藥劑師審查[3]。

解讀：處方開具和傳遞過程中發(fā)生的錯(cuò)誤屬于處方環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤，是最易引起患者傷害的一類用藥錯(cuò)誤。2016年，處方環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤占全國上報(bào)用藥錯(cuò)誤總數(shù)的56.5%[16]?！吨袊盟庡e(cuò)誤管理專家共識(shí)》技術(shù)策略中，實(shí)施電子處方、計(jì)算機(jī)醫(yī)囑系統(tǒng)限定用法用量、給藥途徑，護(hù)士“三查七對(duì)”等方法，能有效防范處方環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤[2]。鑒于這部分用藥錯(cuò)誤主要涉及人員為醫(yī)師、護(hù)士和收費(fèi)處，在此暫不做討論，具體預(yù)防措施可參考《處方環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤防范指導(dǎo)原則》[16]。

在我國，用藥錯(cuò)誤自愿報(bào)告系統(tǒng)的數(shù)據(jù)主要來自藥師的主動(dòng)上報(bào)。處方審核可以在很大程度上規(guī)避處方環(huán)節(jié)發(fā)生的錯(cuò)誤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為處方審核工作提供必備的場(chǎng)所、相應(yīng)的審核條件，并積極推進(jìn)處方審核信息化，配置合理的用藥軟件[17]。有研究分析發(fā)現(xiàn)，處方前置審核系統(tǒng)可以規(guī)范醫(yī)生開方行為，降低不合理處方發(fā)生率，促進(jìn)患者安全用藥[18]。處方審核過程發(fā)生的錯(cuò)誤與審方藥師的職業(yè)技能密不可分，審方藥師要不斷加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，定期參加培訓(xùn)，提升與醫(yī)護(hù)的溝通能力并實(shí)行輪班交接制，避免漏審現(xiàn)象。關(guān)于審方藥師的培訓(xùn)模式，有醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用態(tài)勢(shì)分析法(SWOT)，提出審方藥師培訓(xùn)的策略和措施并建立了以問題為導(dǎo)向的培訓(xùn)模式，獲得了較好的效果，可供參考[19]。

6 藥物制備

在把藥物給予患者之前，從制造商包裝的制劑中以任何方式改變其濃度、劑量、體積等的操作過程都可能發(fā)生藥物制備錯(cuò)誤。應(yīng)盡量減少藥房外無菌制劑的配制。無論是否進(jìn)行無菌配制，配制藥劑的工作人員必須經(jīng)過充分培訓(xùn)，配制過程中須得到有資質(zhì)的藥劑師對(duì)制劑進(jìn)行獨(dú)立的雙重檢查并對(duì)其負(fù)責(zé)的所有過程和程序進(jìn)行維護(hù)和記錄[3]。

解讀：藥物制備錯(cuò)誤屬于給藥環(huán)節(jié)的用藥錯(cuò)誤。給藥環(huán)節(jié)包括復(fù)合醫(yī)囑、領(lǐng)藥、藥物制備及用藥4個(gè)環(huán)節(jié)。我國的很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物制備的場(chǎng)所在病房護(hù)士站的治療室，制備工作主要由護(hù)士和醫(yī)師承擔(dān)，因此，常發(fā)生一些藥物制備環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤。如溶媒選擇不當(dāng)、稀釋比例不當(dāng)、不正確的藥品分裝、將存在配伍禁忌的藥品混合和將緩釋制劑研磨鼻飼等。應(yīng)推薦藥學(xué)部門直接配置供應(yīng)藥品(包括靜脈或非靜脈使用的藥品)，從而避免藥品在稀釋、分裝等制備過程出現(xiàn)錯(cuò)誤[20]。靜脈用藥調(diào)配中心(Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)在我國起步較晚，目前，各省市的大型三甲醫(yī)院相繼建立了PIVAS。2010年原國家衛(wèi)生部頒布了《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》，為PIVAS的建設(shè)和運(yùn)行提供了法規(guī)依據(jù)和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)[21]。PIVAS用藥錯(cuò)誤的防范策略主要包括技術(shù)和管理兩方面。技術(shù)策略：強(qiáng)制和約束策略(如保持PIVAS潔凈級(jí)別)、實(shí)施自動(dòng)化和計(jì)算機(jī)化(如實(shí)行條碼化管理)、制定標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)識(shí)和流程(如規(guī)范標(biāo)簽管理)、建立審核項(xiàng)目清單和復(fù)核系統(tǒng)(如建立多環(huán)節(jié)復(fù)核和簽字制度)。管理策略：建立健全規(guī)章制度，倡導(dǎo)安全用藥文化；合理安排人力資源及加強(qiáng)教育培訓(xùn)[22]。

7 藥品的調(diào)劑

在非緊急情況下，藥物在離開藥房前均應(yīng)由藥師進(jìn)行檢查。藥師在發(fā)放藥品前應(yīng)有自我檢查的過程，包括閱讀處方、標(biāo)簽和計(jì)算劑量，對(duì)于高警示藥品、化療藥品、兒科用藥、全腸外營養(yǎng)藥等應(yīng)經(jīng)2名藥師獨(dú)立進(jìn)行核對(duì)，以確保藥品、標(biāo)簽、包裝、數(shù)量、劑量和說明書等內(nèi)容準(zhǔn)確無誤[3]。

解讀：取藥是門診患者在醫(yī)院就醫(yī)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，藥品調(diào)劑正確與否是影響患者安全的關(guān)鍵因素。藥師在調(diào)劑藥品時(shí)要嚴(yán)格遵守“四查十對(duì)”的管理規(guī)定?！吨袊盟庡e(cuò)誤管理專家共識(shí)》[2]建議可以使用2種不同方法確認(rèn)患者的身份和藥品。藥房自動(dòng)化系統(tǒng)可以幫助藥師擺脫繁重的調(diào)劑工作，使藥師有更多的時(shí)間投入到其他藥學(xué)服務(wù)中。但其優(yōu)勢(shì)遠(yuǎn)不止提高效率和降低藥師工作強(qiáng)度，很重要的一點(diǎn)是可以顯著降低調(diào)劑差錯(cuò)，避免了許多人為因素引起的錯(cuò)誤[23]。但是，自動(dòng)化設(shè)備的引入也帶來了新的安全問題，INRUD中國中心組臨床安全用藥組2017年收到盒裝藥品發(fā)藥設(shè)備相關(guān)用藥錯(cuò)誤報(bào)告595例，占總數(shù)的5.67%[24]。有大型醫(yī)院對(duì)門診藥房自動(dòng)化配藥系統(tǒng)工作模式進(jìn)行了優(yōu)化，可以降低向機(jī)器內(nèi)補(bǔ)藥差錯(cuò)數(shù)和調(diào)配內(nèi)差率[25]。關(guān)于盒裝藥品發(fā)藥設(shè)備用藥錯(cuò)誤的具體防范策略可以參考《盒裝藥品發(fā)藥設(shè)備用藥錯(cuò)誤防范指導(dǎo)原則》[24]。住院藥房實(shí)行單劑量配發(fā)藥品，手工配發(fā)易污染，效率低且易發(fā)生差錯(cuò)。自動(dòng)化擺藥機(jī)系統(tǒng)具有較高的安全性和穩(wěn)定性，可在提高工作效率的同時(shí)保障用藥安全。因此，自動(dòng)化擺藥機(jī)系統(tǒng)在住院藥房的推廣是十分必要的。有研究顯示，大部分的擺藥機(jī)系統(tǒng)較人工擺藥差錯(cuò)率明顯降低，可獲得較大的改善(1.7～3.7倍)[26]。

8 用藥管理

在涉及預(yù)防用藥錯(cuò)誤時(shí)，首先要保證“5R原則”：正確的患者、正確的藥物、正確的劑量、正確的路徑、正確的時(shí)間[3]。所有負(fù)責(zé)給藥的醫(yī)師和護(hù)士都應(yīng)該接受適當(dāng)?shù)慕o藥程序培訓(xùn)；在給藥前應(yīng)對(duì)醫(yī)囑、藥物和劑量進(jìn)行核對(duì)，并檢查患者的過敏情況，高警示藥品應(yīng)由雙人核對(duì)；在向患者施用藥物之前，應(yīng)驗(yàn)證患者的2個(gè)標(biāo)識(shí)符，并告知患者藥物的適應(yīng)證，確?；颊吡私馄渌盟幬锏臅r(shí)間和潛在的不良反應(yīng)，幫助患者預(yù)防用藥錯(cuò)誤[3]。通過條形碼輔助給藥和智能靜脈泵給藥，可有效減少相關(guān)用藥錯(cuò)誤[3]。

解讀：患者用藥是給藥環(huán)節(jié)的最后一個(gè)步驟。常見的用藥錯(cuò)誤包括錯(cuò)誤的患者、錯(cuò)誤的路徑、錯(cuò)誤的劑型、錯(cuò)誤的時(shí)間、錯(cuò)誤的劑量或速率和錯(cuò)誤的藥物。預(yù)防用藥錯(cuò)誤除了嚴(yán)格遵守“5R原則”外，還可參考《醫(yī)療機(jī)構(gòu)給藥環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤防范指導(dǎo)原則》[20]。在用藥環(huán)節(jié)，藥師可以做的是加強(qiáng)臨床藥學(xué)的支持力度。由臨床藥師參與查房，定期進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員的安全用藥教育，包括靜脈用藥配伍禁忌、溶媒選擇、稀釋比例和不可研碎的藥品等。臨床藥師還需詢問和了解患者的治療方案，加強(qiáng)對(duì)患者的教育，提高患者的用藥依從性。教育患者安全有效地使用藥物可以促進(jìn)合理用藥，并有助于預(yù)防用藥錯(cuò)誤。

9 用藥后監(jiān)測(cè)

用藥后應(yīng)對(duì)藥物的療效和毒性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)方法包括監(jiān)測(cè)生命體征、監(jiān)測(cè)血藥濃度、監(jiān)測(cè)血糖、監(jiān)測(cè)心電圖或評(píng)估其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果。當(dāng)觀察到患者對(duì)藥物治療的反應(yīng)不佳或出現(xiàn)不良事件時(shí)，醫(yī)師和藥師應(yīng)分析原因，優(yōu)化或調(diào)整治療方案。監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤包括未監(jiān)測(cè)藥物的療效、錯(cuò)誤解讀實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、檢測(cè)值抄寫錯(cuò)誤、監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)錯(cuò)誤和血藥濃度監(jiān)測(cè)時(shí)間不正確等[3]。

解讀：用藥后監(jiān)測(cè)是發(fā)現(xiàn)和糾正用藥錯(cuò)誤、療效不佳和藥物不良反應(yīng)的重要手段，以便及時(shí)糾正錯(cuò)誤，改善療效和減少藥物不良反應(yīng)對(duì)患者的影響。醫(yī)師、藥師和護(hù)士都應(yīng)該接受充分的培訓(xùn)，能夠正確評(píng)估患者的病情，識(shí)別常見的藥物毒性和不良反應(yīng)，并建立應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)的預(yù)案。在工作流程中要盡可能多地建立用藥時(shí)間和相關(guān)監(jiān)控時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)化，并且所有的數(shù)值都應(yīng)該標(biāo)明日期和時(shí)間，以便正確解讀數(shù)據(jù)?；颊邔?duì)藥物治療的所有反應(yīng)，包括療效、毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)都應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確及時(shí)記錄在病歷中，以便在以后的治療中查詢和參考。藥師是治療藥物監(jiān)測(cè)的主力軍，應(yīng)利用藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)的專業(yè)知識(shí)，正確解釋患者的血藥濃度與藥物藥理作用和毒性之間的關(guān)系，從而幫助醫(yī)師制定個(gè)體化給藥方案，以提高患者的依從性，提高臨床用藥的安全性、有效性和減少用藥錯(cuò)誤和藥物不良反應(yīng)。

10 患者出院的管理

患者出院后發(fā)生的不良事件大多與藥物有關(guān)，藥師應(yīng)參與到患者出院后的藥物治療管理之中。在出院時(shí)，應(yīng)向患者提供出院后治療藥物的準(zhǔn)確清單，以確?；颊咴陔x開醫(yī)院之前掌握藥物治療的注意事項(xiàng)。對(duì)于使用高警示或復(fù)雜藥物治療方案的患者，應(yīng)提供有效的溝通渠道，以便由門診藥劑師進(jìn)行隨訪。出院后不堅(jiān)持服藥也是導(dǎo)致出院后用藥錯(cuò)誤的原因之一。藥師可以通過向患者提供教育(如藥物和食物的相互作用、胰島素給藥、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值監(jiān)測(cè)和抗凝治療的依從性)和咨詢，激勵(lì)患者遵循他們的藥物治療方案和出院后的監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有助于得到積極的治療效果[27]。

解讀：藥師在患者出院前進(jìn)行教育和咨詢，有助于預(yù)防潛在的用藥錯(cuò)誤。除出院患者外，藥師的藥物咨詢實(shí)施范圍還包括藥物咨詢室、門診發(fā)藥窗口、電話或網(wǎng)絡(luò)咨詢、住院患者咨詢等，而藥物咨詢環(huán)節(jié)同樣有可能發(fā)生用藥錯(cuò)誤。為了防止藥物咨詢環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，藥師除了要加強(qiáng)藥物咨詢相關(guān)知識(shí)和溝通技能培訓(xùn)，還要結(jié)合一些技術(shù)策略，如使用用藥標(biāo)簽和用藥指導(dǎo)單；建立患者電子藥歷和咨詢檔案；使用合理的用藥軟件和使用藥物咨詢輔助教具等，具體措施可參考《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物咨詢環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤防范指導(dǎo)原則》[28]。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的教育和心理疏導(dǎo)，增加患者對(duì)自身治療的參與度。若患者在其藥物治療中知情且采取積極的態(tài)度，許多錯(cuò)誤是可以預(yù)防的。

11 評(píng)估

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)用藥安全系統(tǒng)進(jìn)行不斷評(píng)估和改進(jìn)，以防止用藥錯(cuò)誤?！禔SHP指南：醫(yī)院藥房的最低標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定：對(duì)藥房服務(wù)和藥品使用制度的質(zhì)量應(yīng)有不斷評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)的系統(tǒng)規(guī)劃。評(píng)價(jià)的主要方法包括根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)、藥物使用評(píng)估、質(zhì)量改進(jìn)和事件監(jiān)測(cè)[3]。

解讀：RCA是一種系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析工具，著眼于對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的改善，而非對(duì)個(gè)人的追責(zé)，避免了治標(biāo)不治本的弊端?，F(xiàn)如今RCA已廣泛應(yīng)用于用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)防范。眾多實(shí)踐表明，RCA的實(shí)施可以降低用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率，保障患者用藥安全[29]。藥物使用評(píng)估是一種性能改進(jìn)工具，用于評(píng)估和改進(jìn)藥物使用過程，最終目標(biāo)是改善患者的治療結(jié)果，具體過程可參考《ASHP的藥物使用評(píng)估指南》[30]。為了減少可預(yù)防的用藥錯(cuò)誤，臨床醫(yī)生必須了解機(jī)構(gòu)中已經(jīng)存在的風(fēng)險(xiǎn)，以便使用這些信息來預(yù)防未來的錯(cuò)誤，如利用Beers標(biāo)準(zhǔn)或者STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行老年住院患者的用藥評(píng)價(jià)，可以發(fā)現(xiàn)并預(yù)防不合理用藥的發(fā)生[31]。藥師應(yīng)通過自愿報(bào)告、直接觀察、信息技術(shù)等方式，監(jiān)測(cè)本機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)事件，合理進(jìn)行治療干預(yù)，幫助醫(yī)師規(guī)避用藥錯(cuò)誤。另外，藥師還應(yīng)該與外部報(bào)告系統(tǒng)共享事件，以便進(jìn)行大規(guī)模跟蹤和趨勢(shì)分析，以提高整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的質(zhì)量和安全。

12 結(jié)語

用藥錯(cuò)誤可能發(fā)生在用藥系統(tǒng)的任何環(huán)節(jié)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過設(shè)計(jì)安全有效的用藥系統(tǒng)以防止錯(cuò)誤的發(fā)生，或者在錯(cuò)誤發(fā)生時(shí)減輕傷害。在用藥系統(tǒng)的每個(gè)環(huán)節(jié)，都需要藥師，特別是臨床藥師的參與及指導(dǎo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)藥學(xué)人員的技術(shù)和專業(yè)培訓(xùn)，大力開展臨床藥學(xué)建設(shè)，讓藥學(xué)人員真正深入臨床藥物治療中，監(jiān)測(cè)患者用藥全過程，參與長(zhǎng)期用藥管理，將藥學(xué)工作由“以藥品為中心”轉(zhuǎn)換為“以患者為中心”，形成完整統(tǒng)一的臨床藥學(xué)工作模式。另外，藥師也有責(zé)任運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)來領(lǐng)導(dǎo)和參與多學(xué)科委員會(huì)，以審查和改進(jìn)現(xiàn)有的用藥系統(tǒng)，最大限度地減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，維護(hù)患者用藥安全，提高醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。