威馬遜臺風經(jīng)過地區(qū)集中出現(xiàn)的五例類鼻疽流行病學分析

麥文慧，陳海，朱雄，吳清艷，王日，陳柳紅，陳學，鄭霄，李偉

(1.海口市第三人民醫(yī)院檢驗科，海南 海口 571100；2.三亞市人民醫(yī)院，海南 三亞 572000；3.傳染病預防控制國家重點實驗室 中國疾病預防控制中心傳染病預防控制所，北京 102206)

·調(diào)查研究·

威馬遜臺風經(jīng)過地區(qū)集中出現(xiàn)的五例類鼻疽流行病學分析

麥文慧1，陳海2，朱雄2，吳清艷1，王日1，陳柳紅1，陳學1，鄭霄3，李偉3

(1.?？谑械谌嗣襻t(yī)院檢驗科，海南 ?？?571100；2.三亞市人民醫(yī)院，海南 三亞 572000；3.傳染病預防控制國家重點實驗室 中國疾病預防控制中心傳染病預防控制所，北京 102206)

目的 分析威馬遜臺風過后集中發(fā)生的5例類鼻疽，探討臺風對類鼻疽發(fā)病的影響。方法2014年8月海南省遭遇18級超強臺風“威馬遜”，臺風過后發(fā)病來?？谑械谌嗣襻t(yī)院就診并確診的類鼻疽5例，對患者的基本情況、臨床特點、流行病學進行分析。對培養(yǎng)分離的菌株進行16SrDNA同源性測序比對、MLST多位點序列分型、TTSS1與BLF1毒力因子檢測等分子生物學分析。4個月后家訪了解患者預后情況，并采集患者居住地泥土和水培養(yǎng)做環(huán)境調(diào)查。結(jié)果威馬遜臺風是導致本次5例類鼻疽發(fā)病的重要因素。5例患者均來自臺風中心經(jīng)過海南東北部沿海一帶，均在臺風過后一個月內(nèi)發(fā)病。5例均以肺部感染、膿毒血癥為主要表現(xiàn)，死亡3例。5株分離菌株16SrDNA同源性比對均為類鼻疽伯克霍爾德菌，MLST分型分別為不同的ST型，毒力因子檢測均為陽性。環(huán)境樣本培養(yǎng)沒有檢出類鼻疽伯克霍爾德菌。結(jié)論威馬遜臺風是導致本次5例類鼻疽發(fā)病的重要因素，臺風會加大類鼻疽水源性或吸入性感染的概率，導致散發(fā)、甚至爆發(fā)流行。

類鼻疽；類鼻疽伯克霍爾德菌；臺風；威馬遜

類鼻疽伯克霍爾德菌(Burkholderia pseudomallei，BP)是熱帶亞熱帶地區(qū)的水和土壤中的腐生菌，由其引起的類鼻疽病是一種流行于熱帶亞熱帶地區(qū)的環(huán)境性人畜共患傳染病[1]。人們常常因為破損的皮膚黏膜接觸到含有BP的水和泥土或吸入含有BP的塵土或氣溶膠而感染。經(jīng)常與土地和水打交道的農(nóng)民、海上作業(yè)者成了BP感染的主要對象，另外年老體弱者、有糖尿病等免疫功能低下者也容易被BP感染上。類鼻疽病一般散發(fā)，可一旦感染，死亡率很高。臺風和水患易導致該菌流行[2]。臺風卷起的塵埃及由其帶來的洪澇，加劇了水源污染和氣溶膠形成，這可能是導致本次突然增加的5例患者感染的重要原因?，F(xiàn)就其流行病學特征和臨床特點分析如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料 查閱2014年18級特大臺風“威馬遜”過后一個月內(nèi)，從臺風經(jīng)過地區(qū)發(fā)病來我院住院的5例類鼻疽患者，對患者的基本情況、臨床特點、流行病學特征等進行描述和分析。

1.2 病原學檢測

1.2.1 試劑與儀器 美華全自動血培養(yǎng)儀；美華微生物鑒定藥敏分析儀；迪景血/中國藍分隔平板、巧克力平板；德國Qiagen公司生產(chǎn)的DNA提取試劑盒；寶生物工程大連有限公司生產(chǎn)的Tap酶；美國BAKER牌Ⅱ級生物安全柜；北京擎科新業(yè)生物技術(shù)有限公司進行DNA測序；用DNASTAR6.0及Oligo6.0軟件進行序列分析及引物設(shè)計。

1.2.2 細菌培養(yǎng) 抽取患者全血打入血培養(yǎng)瓶中置于全自動血培養(yǎng)儀中增菌培養(yǎng)。取陽性培養(yǎng)液接種血/中國藍分隔平板、巧克力平板，置37℃溫箱培養(yǎng)24 h，挑取可疑菌落接種于美華非發(fā)酵菌鑒定藥敏試劑板，37℃溫箱培養(yǎng)24 h用美華全自動鑒定藥敏分析儀讀取藥敏結(jié)果，繼續(xù)培養(yǎng)48 h讀取鑒定結(jié)果。

1.2.3 16SrDNA序列分析 提取菌株DNA，進行PCR擴增及測序。測序結(jié)果由NCBI網(wǎng)站(http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/)的BLAST功能進行序列比對及同源搜索。

1.2.4 MLST多位點序列分型 提取菌株DNA，PCR擴增等位基因ace、gltB、gmhD、lepA、lipA、narK、ndh并測序，把測序結(jié)果輸入類鼻疽伯克霍爾德菌MLST數(shù)據(jù)庫(http://bpseudomallei.mlst.net)中，即可查獲各等位基因序列號和菌株序列型(Seqrence Type，ST)[3]。

1.2.5 毒力因子檢測 PCR檢測分離菌株中5株分離菌的三型分泌系統(tǒng)(typeⅢ secretion system，TTSS1)和類鼻疽伯克霍爾德菌致死因子(Burkholderia Lethal Factor 1，BLF1)兩種毒力因子的攜帶情況，以類鼻疽伯克霍爾德菌BP003為陽性對照[4-5]。

1.2.6 環(huán)境樣品采集與分離培養(yǎng) 按照環(huán)境類鼻疽伯克霍爾德菌采樣原則及分離方法[6]，于2015年 2月到5例患者家附近采集泥土、污水、水井水等樣品60份，送實驗室進行菌株分離培養(yǎng)，每天觀察生長情況，挑取濕潤、淡粉色有金屬光澤、邊緣皺褶的疑似菌落做進一步鑒定。

2 結(jié)果

2.1 病例查閱結(jié)果 5例患者均為當?shù)鼐用瘢幼〉鼐谕R遜臺風登陸途經(jīng)的文昌、?？谝粠?。平時生活較規(guī)律，近期無出游史。威馬遜臺風經(jīng)過時有正面吹風、淋雨、受涼、淹溺、喝臟水等受災(zāi)史。5例患者均為男性，年齡47～81歲，平均63.6歲，農(nóng)民3例，司機1例，職員1例?；A(chǔ)病方面2例有糖尿病，另外3例為低蛋白血癥和淋巴細胞低下的免疫功能受損者。發(fā)病時間最快者為臺風過后2 d，最慢者為臺風后18 d，潛伏期平均為8 d。5例患者均以發(fā)熱、畏寒，咳嗽、咳少許白黏痰為首發(fā)癥狀，有2例還伴有頭痛和腹痛。臨床表現(xiàn)沒有特異性，首診均誤診。病情進展急進，短期內(nèi)即發(fā)展為肺部感染和膿毒血癥，還有1例并發(fā)肝膿腫，1例并發(fā)腮腺膿腫。5例均以血培養(yǎng)出類鼻疽伯克霍爾德菌得以確診，應(yīng)用美羅培南、多西環(huán)素、哌拉西林/他唑巴坦等敏感藥物治療病情均有好轉(zhuǎn)，然而患者稍有好轉(zhuǎn)即因個人原因要求出院，住院時間3～10 d。家訪得知出院后3例死亡，1例復發(fā)，只有1例治愈。

2.2 病原學檢測結(jié)果

2.2.1 菌株培養(yǎng) 5株細菌培養(yǎng)24 h可見銀白色濕潤菌落，72 h后菌落變干呈車輪狀，有濃烈的泥土氣味，涂片為革蘭氏陰性中間淡染短桿菌(菌落及細菌形態(tài)見圖1～圖3)。氧化酶陽性。經(jīng)美華鑒定藥敏分析系統(tǒng)鑒定結(jié)果均為類鼻疽伯克霍爾德菌(99%)。環(huán)境樣品采樣未培養(yǎng)出類鼻疽伯克霍爾德菌。

2.2.2 序列測序 測序結(jié)果經(jīng)BLAST搜索比對，5株分離菌株的16SrDNA序列與類鼻疽伯克霍爾德菌(k96243)具有高度同源性。5株類鼻疽伯克霍爾德菌經(jīng)MLST測序分型結(jié)果分別為不同的ST型，毒力因子檢測均為陽性，見表1。

圖1 類鼻疽伯克霍爾德菌在血/中國藍平板上24 h菌落

圖2 類鼻疽伯克霍爾德菌在血/中國藍平板上4 d菌落

圖3 類鼻疽伯克霍爾德菌革蘭氏染色(100×10)

表1 5株類鼻疽伯克霍爾德菌的MLST型別、相關(guān)毒力因子攜帶情況

3 討 論

類鼻疽病一般散發(fā)，全年均可發(fā)生。其流行受氣候影響，多發(fā)于雨季，國內(nèi)外已有多篇文獻報道類鼻疽的流行與臺風和雨水有密切關(guān)系。例如符惠群等[7]調(diào)查海南省1997-2007年的類鼻疽病例發(fā)現(xiàn)降雨豐富的年份患病率會比其他年份多且發(fā)病時間90.9%在多雨秋季，而這恰是該地區(qū)臺風盛行的季節(jié)；吳華等[8]最新報道海南有42%的類鼻疽患者是在臺風和降雨較集中的8～10月發(fā)??；印度學者也報道印度68%的類鼻疽是在降雨量較多的季風季節(jié)(6～9月)發(fā)病，且感染人數(shù)與降雨量呈正比[9]。另外惡劣氣候如暴雨、臺風、海嘯也常導致類鼻疽爆發(fā)流行，例如臺灣二仁河流域在2005年經(jīng)歷一場臺風及由臺風帶來的洪水后類鼻疽爆發(fā)流行[10]；2007年7～8月，湛江地區(qū)因臺風及雨水超歷史記錄，類鼻疽呈爆發(fā)式感染[2]。筆者所在醫(yī)院往年一年最多收治1～2例類鼻疽，為散發(fā)，本次“威馬遜”臺風過后一個月內(nèi)突然增加5例，且地點都集中在臺風登陸途經(jīng)的文昌?？谝粠?，病例的時空聚集性明顯，筆者認為臺風是導致本次突然增加的5例患者感染的重要原因。

海南地處西太平洋，每年都會有臺風災(zāi)害發(fā)生，臺風常常會帶來大量降雨造成洪災(zāi)，還可能會引起類鼻疽爆發(fā)流行。雖然BP是熱帶地區(qū)水和土壤里的腐生菌，但它的地理分布是不均勻的，因此有學者就提出了BP的傳播需要通過載體如洪水或風的發(fā)生[10]。臺灣學者Chen等[11]研究證實臺風過后空氣中BP陽性率高達80%～100%，臺風經(jīng)過時卷起的塵土加劇了感染性氣溶膠的形成，可能是爆發(fā)流行的重要原因。本次5例患者居住地環(huán)境樣品采樣均未檢出BP，加上臨床分離菌株呈現(xiàn)不同的ST型，推測BP感染性生物體可能是隨臺風和洪水從別處播散而來。具體的感染機制，有待進一步探討。

總之，臺風會增加類鼻疽水源性或吸入性感染的概率，導致散發(fā)、甚至爆發(fā)流行。疫區(qū)相關(guān)部門在做好防風工作的同時，還應(yīng)警覺這個不可預料的急性熱帶傳染病，加大力度宣傳類鼻疽知識，定期開展醫(yī)護人員培訓，使人們深入了解類鼻疽，做好診療和預防。

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Epidemiological analysis of 5 cases of malleoidosis in affected areas of typhoon Rammasun.

MAI Wen-hui1,CHEN Hai2,ZHU Xiong2,WU Qing-yan1,WANG Ri1,CHEN Liu-hong1,CHEN Xue1,ZHENG Xiao3,Li Wei3.1.Department of Clinical Laboratory,the Third People's Hospital of Haikou,Haikou 571100,Hainan,CHINA;2.People's Hospital of Sanya, Sanya 572000,Hainan,CHINA;3.State Key Laboratory for Infectious Disease Prevention and Control,National Institute for Communicable Disease Control and Prevention,Chinese Center for Disease Control and Prevention,Beijing 102206,CHINA

Objective To analyze 5 cases of malleoidosis in affected areas of typhoon Rammasun,and to investigate the effects of typhoon on the incidence of malleoidosis.MethodsFive patients with malleoidosis were diagnosed in the Third People's Hospital of Haikou after super typhoon Rammasun in August 2014.The basic situation,clinical characteristics and epidemiology of the patients were analyzed.The isolated strains were analyzed by 16SrDNA homology comparison,multilocus sequence typing(MLST),TTSS1 and BLF1 virulence factor detection.After 4 months, the patients were visited for prognosis,and soil and water samples in their residence were collected for environmental investigation.ResultsTyphoon Rammasun was an important factor in the pathogenesis of 5 cases of malleoidosis.Five patients were from northeastern coast areas of Hainan which were slammed by typhoon center,and the disease in all the patients occurred within one month after the typhoon.The main manifestations of the five patients were pulmonary infection and pyemia(3 cases of death).16SrDNA homology comparison showed the five strains and Burkholderia pseudomallei were highly homologous,of which the MLST types were different ST types and virulence factor test was positive. Burkholderia pseudomallei were not detected in the collected soil and water samples.ConclusionTyphoon Rammasun is an important factor in the pathogenesis of the 5 cases of malleoidosis.The typhoon will increase the chance of malleoidosis infection through water or inhalation,resulting in sporadic and even large-scale outbreak of the disease.

Malleoidosis;Burkholderia pseudomallei;Typhoon;Rammasun

R517.2

D

1003—6350（2016）10—1695—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.052

2016-02-18)

海南省自然科學基金(編號：814389)；海南省重點科技計劃項目(編號：ZDXM2014143)

麥文慧。E-mail：mai_wenhui@126.com